胸部穿通伤的急救护理体会
作者：苏 汝
单位：广西区第二人民医院心胸外科 广西桂林市 541002
关键词：胸部穿通伤；急救；护理
华夏医学990556
食道、胸导管、心脏、膈肌、纵隔及脊柱等损伤,起因急，常伴有大出血,严重者可引起呼吸系统及循环系统的功能障碍,如果抢救不及时,可危及生命。因此,做好这类患者的急救护理,对挽救患者生命十分重要。我科自1995年1月至1996年5月共收治此类患者45例,通过对患者的急救护理,结合文献,现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组男39例,女6例,最小年龄6岁,最大年龄67岁,单纯气胸7例,血气胸38例,其中心脏贯通伤2例,合并肾、脾、胃、膈肌等腹腔脏器伤3例,伤后休克者5例,心包填塞1例,发生ARDS 2例。
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2 结果
经手术抢救及术后精心护理,本组45例中术后2周内痊愈出院35例,3周内痊愈出院10例,其中1例合并脑损伤家属要求自动出院,无死亡病例。
3 伤情观察与急救护理
3.1 初步观察伤情,估计危险程度 通过观察呼吸状态、面色苍白程度及是否出汗、口唇发绀抑或苍白、颈静脉是否充盈、脉搏的强弱、心音听诊是否遥远及心跳的频率和节律如何变化、测血压时间音质的强弱程度、脉压差是否缩小,以此来判断受伤器官是否有活动性出血及出血的程度,有否休克;通过对四肢温度及末梢的颜色观察可反映外周循环的好坏程度;检查气管位置及伤口情况,听诊双肺呼吸音对称否,及时摄胸片，可估计胸腔内积气或积血程度,判明有否纵隔摆动、皮下气肿等。
3.2 生命体征的观察 患者伤后周围循环尚不稳定,尚有出血和内脏再破裂的可能,需每小时监测血压及脉搏、呼吸1次,严重者1次/0.5h并准确记录。注意神志、体温和呼吸的变化,并在多功能心电监护下观察心率及心律的情况,发现异常及时报告医生处理,避免延误病情,造成病情恶化。
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3.3 对呼吸困难的观察及护理 查体时注意呼吸道是否通畅,对阻塞者应立即行电动吸引,将呼吸道内的陈旧血瘀块、分泌物清除,保证气道通畅,必要时行气管内插管(带气囊,保持密闭,可直接接呼吸机使用),防止误吸而发生窒息,并给较高流量吸氧(4～6L/min),本组1例肺裂伤患者,观察其吸气时有明显三凹征,听诊双肺布满哮鸣音,立即给电动吸引,血瘀块被吸出后症状即缓解。当患者呼吸浅快,但血压及脉搏无明显变化,可考虑为疼痛所致,应用止痛剂后改善明显,而对进行性呼吸困难,呼吸深快(35次/min以上)予鼻导管吸氧无效者,观察其伴有口唇发绀、烦躁应考虑为ARDS(成人呼吸窘迫综合征)[1],应抽血进行血气分析，它是判断肺功能状态的最基本指标[1]。当PaO28.0kPa,顽固低血氧难以纠正时,ARDS诊断成立,应予呼吸机持续正压(简称CPAP)或呼气末正压(简称PEEP)给氧治疗,有助于恢复肺泡容积[2]。使肺挫伤或误吸引起的气体交换恢复正常。本组2例发生ARDS患者经PEEP分别治疗36h和42h后痊愈。
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3.4 休克的鉴别及护理教训 本组发生休克5例,占11.11%(5/45),抢救时利用三折床让患者取仰卧中凹位,即头胸和下肢均抬高20度,以增加回心血量,减轻呼吸负担;迅速建立2条静脉通路。其中一条应行锁骨下静脉插管,有条件者连接三通管,便于抢救时药物的应用,确保快速输液及中心静脉压监测,同时需特别注意鉴别休克是由大失血抑或心包填塞所致。由于临床上心包填塞者常伴有大量失血,故很少有典型症状,不易鉴别。针对此类患者,笔者认为,应及早行中心静脉压测定,并给留置尿管以观察每小时尿量,当多功能心电监护所显示血压基本正常,与患者临床症状不符时,应采用袖带监测外周血压,根据其音质极弱、脉压差缩小可帮助鉴别休克原因。因为心包填塞时心脏舒张受限,静脉回流障碍,最先表现为中心静脉压高(一般>1.18kPa),而失血性休克则常低于0.49kPa,抢救时输液要先快后慢,对失血性休克者在短时间内输入液体1 000～2 000ml,其血压大都能回升,且尿量不少于5ml.kg-1.h-1,反之,则考虑心包填塞的可能,尤其创口位于心前区范围,对疑有心包填塞者应做好紧急开胸准备,严格控制输液量,以防心脏负荷加重致心衰,本组1例左胸心前区枪伤患者,入院时即休克，查体无颈静脉怒张,当时按失血性休克处理,补液达1 100ml,血压不但无回升反而低落到袖带测不到,呈无尿状态,测中心静脉压高达2.84kPa,颈静脉怒张,这才考虑到心包填塞,虽经手术抢救成功,但休克长达12h,在护理上提示有4点教训:①对快速补液的效果未作认真观察和分析;②早期未作中心静脉压测定;③早期未留置尿管观察每小时量;④过分依赖多功能心电监护仪测血压，而忽视了袖带测血压对其音质了解的重要性。
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3.5 合并腹部损伤的观察及护理 本组此类患者3例,提示在严密观察胸部症状的同时不可忽视腹部症状的观察,应持续观察有无腹部不适、呕吐、便血及腹膜刺激征等,通过阅胸片估计胸腔内积血积气量,对失血性休克难以用胸腔积血量解释,或患者突然出现呼吸困难不能用血气胸解释,或反复短阵地引出大量血性胸液(即每小时胸引量)等异常情况时应考虑有隔疝的可能,要及时报告医生,作好剖腹探查准备。本组3例中只1例有这种情况,经行膈疝修补,胰腺部分切除,脾破裂修补术抢救成功,术后26d痊愈出院,由于此类患者损伤脏器多,加上失血、缺氧、手术刺激性等。致机体抵抗力下降,其感染发病率高,而本组3例无1例发生感染,笔者的体会是:①严密观察及早发现腹部损伤征象，及早实施手术,术前应用抗生素;②术后血压平稳改半卧位,以利呼吸及腹腔渗液的引流,防止膈下感染的发生;③严格执行无菌操作,保持胸、腹腔引流、静脉输液、胃肠减压、留置导尿等管道的通畅,并准确记录引流液的量、色、质,发现问题及时处理;④及时更换敷料;⑤注意体温变化,加强饮食营养及基础护理,避免口腔感染及褥疮发生;⑥做好心理护理,向其解释各项治疗措施的重要性和必要性,以取得患者的主动配合,有利于术后早日康复。
通过对45例胸部穿通伤患者的急救及护理,笔者认为初诊时严密监测生命体征,积极处理和纠正呼吸困难,找出休克的原因,严格无菌操作,精心护理,是抢救成功的基本要求。
参考文献
1 王丽华,崔素雯.危重病护理学.第1版.人民军医出版社,1990.159
2 蔡汝宾,魏学良,聂星，等编译.休克创伤急救手册.第1版,贵阳:贵州人民出版社,1989.16
(收稿 1998-11-13), 百拇医药
单位：广西区第二人民医院心胸外科 广西桂林市 541002
关键词：胸部穿通伤；急救；护理
华夏医学990556
食道、胸导管、心脏、膈肌、纵隔及脊柱等损伤,起因急，常伴有大出血,严重者可引起呼吸系统及循环系统的功能障碍,如果抢救不及时,可危及生命。因此,做好这类患者的急救护理,对挽救患者生命十分重要。我科自1995年1月至1996年5月共收治此类患者45例,通过对患者的急救护理,结合文献,现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组男39例,女6例,最小年龄6岁,最大年龄67岁,单纯气胸7例,血气胸38例,其中心脏贯通伤2例,合并肾、脾、胃、膈肌等腹腔脏器伤3例,伤后休克者5例,心包填塞1例,发生ARDS 2例。
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2 结果
经手术抢救及术后精心护理,本组45例中术后2周内痊愈出院35例,3周内痊愈出院10例,其中1例合并脑损伤家属要求自动出院,无死亡病例。
3 伤情观察与急救护理
3.1 初步观察伤情,估计危险程度 通过观察呼吸状态、面色苍白程度及是否出汗、口唇发绀抑或苍白、颈静脉是否充盈、脉搏的强弱、心音听诊是否遥远及心跳的频率和节律如何变化、测血压时间音质的强弱程度、脉压差是否缩小,以此来判断受伤器官是否有活动性出血及出血的程度,有否休克;通过对四肢温度及末梢的颜色观察可反映外周循环的好坏程度;检查气管位置及伤口情况,听诊双肺呼吸音对称否,及时摄胸片，可估计胸腔内积气或积血程度,判明有否纵隔摆动、皮下气肿等。
3.2 生命体征的观察 患者伤后周围循环尚不稳定,尚有出血和内脏再破裂的可能,需每小时监测血压及脉搏、呼吸1次,严重者1次/0.5h并准确记录。注意神志、体温和呼吸的变化,并在多功能心电监护下观察心率及心律的情况,发现异常及时报告医生处理,避免延误病情,造成病情恶化。
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3.3 对呼吸困难的观察及护理 查体时注意呼吸道是否通畅,对阻塞者应立即行电动吸引,将呼吸道内的陈旧血瘀块、分泌物清除,保证气道通畅,必要时行气管内插管(带气囊,保持密闭,可直接接呼吸机使用),防止误吸而发生窒息,并给较高流量吸氧(4～6L/min),本组1例肺裂伤患者,观察其吸气时有明显三凹征,听诊双肺布满哮鸣音,立即给电动吸引,血瘀块被吸出后症状即缓解。当患者呼吸浅快,但血压及脉搏无明显变化,可考虑为疼痛所致,应用止痛剂后改善明显,而对进行性呼吸困难,呼吸深快(35次/min以上)予鼻导管吸氧无效者,观察其伴有口唇发绀、烦躁应考虑为ARDS(成人呼吸窘迫综合征)[1],应抽血进行血气分析，它是判断肺功能状态的最基本指标[1]。当PaO28.0kPa,顽固低血氧难以纠正时,ARDS诊断成立,应予呼吸机持续正压(简称CPAP)或呼气末正压(简称PEEP)给氧治疗,有助于恢复肺泡容积[2]。使肺挫伤或误吸引起的气体交换恢复正常。本组2例发生ARDS患者经PEEP分别治疗36h和42h后痊愈。
, http://www.100md.com
3.4 休克的鉴别及护理教训 本组发生休克5例,占11.11%(5/45),抢救时利用三折床让患者取仰卧中凹位,即头胸和下肢均抬高20度,以增加回心血量,减轻呼吸负担;迅速建立2条静脉通路。其中一条应行锁骨下静脉插管,有条件者连接三通管,便于抢救时药物的应用,确保快速输液及中心静脉压监测,同时需特别注意鉴别休克是由大失血抑或心包填塞所致。由于临床上心包填塞者常伴有大量失血,故很少有典型症状,不易鉴别。针对此类患者,笔者认为,应及早行中心静脉压测定,并给留置尿管以观察每小时尿量,当多功能心电监护所显示血压基本正常,与患者临床症状不符时,应采用袖带监测外周血压,根据其音质极弱、脉压差缩小可帮助鉴别休克原因。因为心包填塞时心脏舒张受限,静脉回流障碍,最先表现为中心静脉压高(一般>1.18kPa),而失血性休克则常低于0.49kPa,抢救时输液要先快后慢,对失血性休克者在短时间内输入液体1 000～2 000ml,其血压大都能回升,且尿量不少于5ml.kg-1.h-1,反之,则考虑心包填塞的可能,尤其创口位于心前区范围,对疑有心包填塞者应做好紧急开胸准备,严格控制输液量,以防心脏负荷加重致心衰,本组1例左胸心前区枪伤患者,入院时即休克，查体无颈静脉怒张,当时按失血性休克处理,补液达1 100ml,血压不但无回升反而低落到袖带测不到,呈无尿状态,测中心静脉压高达2.84kPa,颈静脉怒张,这才考虑到心包填塞,虽经手术抢救成功,但休克长达12h,在护理上提示有4点教训:①对快速补液的效果未作认真观察和分析;②早期未作中心静脉压测定;③早期未留置尿管观察每小时量;④过分依赖多功能心电监护仪测血压，而忽视了袖带测血压对其音质了解的重要性。
, 百拇医药
3.5 合并腹部损伤的观察及护理 本组此类患者3例,提示在严密观察胸部症状的同时不可忽视腹部症状的观察,应持续观察有无腹部不适、呕吐、便血及腹膜刺激征等,通过阅胸片估计胸腔内积血积气量,对失血性休克难以用胸腔积血量解释,或患者突然出现呼吸困难不能用血气胸解释,或反复短阵地引出大量血性胸液(即每小时胸引量)等异常情况时应考虑有隔疝的可能,要及时报告医生,作好剖腹探查准备。本组3例中只1例有这种情况,经行膈疝修补,胰腺部分切除,脾破裂修补术抢救成功,术后26d痊愈出院,由于此类患者损伤脏器多,加上失血、缺氧、手术刺激性等。致机体抵抗力下降,其感染发病率高,而本组3例无1例发生感染,笔者的体会是:①严密观察及早发现腹部损伤征象，及早实施手术,术前应用抗生素;②术后血压平稳改半卧位,以利呼吸及腹腔渗液的引流,防止膈下感染的发生;③严格执行无菌操作,保持胸、腹腔引流、静脉输液、胃肠减压、留置导尿等管道的通畅,并准确记录引流液的量、色、质,发现问题及时处理;④及时更换敷料;⑤注意体温变化,加强饮食营养及基础护理,避免口腔感染及褥疮发生;⑥做好心理护理,向其解释各项治疗措施的重要性和必要性,以取得患者的主动配合,有利于术后早日康复。
通过对45例胸部穿通伤患者的急救及护理,笔者认为初诊时严密监测生命体征,积极处理和纠正呼吸困难,找出休克的原因,严格无菌操作,精心护理,是抢救成功的基本要求。
参考文献
1 王丽华,崔素雯.危重病护理学.第1版.人民军医出版社,1990.159
2 蔡汝宾,魏学良,聂星，等编译.休克创伤急救手册.第1版,贵阳:贵州人民出版社,1989.16
(收稿 1998-11-13), 百拇医药