老年重型颅脑损伤的临床观察与护理
作者：廖继先
单位：广西区第二人民医院 广西桂林市 541002
关键词：重型颅脑损伤；老年患者；观察护理
华夏医学990543 老年人重型颅脑损伤伤情危重、复杂多变、并发症多，病死率高，因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到而全面。现将我院1988年10月至1997年10月收治45例重型颅脑损伤老年患者的临床观察及采取相应的护理措施总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性29例，女性16例，年龄60～83岁，平均年龄66.3岁，其中60～69岁30例，占66.67%，70岁以上15例占33.33%。
1.2 致伤原因 车祸37例，占82.2%，摔(跌)伤8例，占17.8%。
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1.3 损伤类型 本组45例均经CT扫描证实，开放性颅脑损伤5例，闭合性颅脑损伤40例；脑干损伤2例，硬膜下血肿4例，硬膜外血肿7例，脑内血肿17例；合并2类血肿13例，3类血肿2例。45例中合并腰椎骨折1例，锁骨骨折2例，合并肋骨骨折4例，全身软组织挫伤5例，合并弥漫性轴索损伤3例，脑疝形成者8例。
1.4 损伤分型 根据格拉斯哥(GCS)评分标准，3～5分为特重型，6～8分为重型。本组特重型17例，占37.78%，重型28例，占66.22%。
2 结果
2.1 按GCS评定良好17例，轻中残7例，重残、植物状态4例，死亡17例；其中特重型死亡11例，重型死亡6例。60～69岁30例中死亡8例，70岁以上15例死亡9例，70岁以上的老年患者病死率明显高于60～69岁这一年龄组(χ2=12.08,P<0.01)。
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2.2 本组有9例伴有并发症，其中肺部感染5例，上消化道出血1例，肺部感染合并上消化道出血3例；70岁以上发生并发症6例，占40%，60～69岁30例中有3例，占10%。在并发症中70岁以上的老年人发生较多(χ2=5.07,P<0.05)，且又以肺部感染为多见。在9例并发症中死亡6例。
2.3 心电图及血气分析的改变，45例中35例有心电图改变，其中窦性心动过速12例，ST-T段改变9例，频发室早3例，窦性心律不齐2例，Ⅱ度房室传导阻滞2例，窦性心动过速并ST-T段改变7例。17例特重型颅脑损伤患者均有心电图改变。低氧血症8例，代谢性酸中毒4例，呼吸性酸中毒2例，呼吸性碱中毒2例。
3 讨论
随着人口老年化，相应老年性颅脑损伤的发生率有增高趋势[1]。掌握老年颅脑损伤的特点，及时采取有效治疗护理措施，对降低其病死率和致残率有重要意义。
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3.1 老年人活动不便，应变能力差，因而在发生车祸时易致伤且伤情重。再者老人平素多有高血压及动脉硬化，尤其久蹲后站立时，脑血管舒缩调节功能障碍，加重脑缺血，出现头晕眼蒙而跌倒损伤。
3.2 另外，由于老年人具有生理性脑萎缩，60岁以上脑重减轻10%～17%[2]。头部轻微损伤可致脑的严重对冲性挫裂伤及静脉出血，加之老人蛛网膜下腔较宽大和血管硬化的原因，出血后难以自止，所以血肿发生率高且血肿容易增大。其次，老年人脑萎缩后颅内代偿容积增大，血肿体积增加到14%～21%时出现颅内压增高症状[3]。同时，老年人脑代偿能力低下，一旦出现脑受压，常使病情急转直下，因此要严密动态监测病情。
4 观察与护理
严密观察病情，及时发现病情变化，在脑受压未发生之前即发现颅内血肿的发生或血肿增大而采取有效治疗护理措施是减少伤残和病死率的关键。
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4.1 通过与清醒患者对话,了解患者的辩识力、记忆力、计算力及抽象思维能力，以便对病情作出正确估计。如躁动患者突然安静、昏睡，应怀疑病情恶化即报告医师作相应的检查和处理。深昏迷患者在做口腔护理时出现吞咽动作、躲避动作，提示病情有所好转。在观察意识过程中，采用GCS评分方法详细记录并进行动态观察、分析了解病情的变化。
4.2 瞳孔的观察：瞳孔的改变是病情变化的窗口，是诊断脑疝的重要依据。根据病情采取每15～30min观察瞳孔的大小、形态及双侧对比来监测。伤后一段时间出现瞳孔一过性缩小，很快进入一侧或双侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或消失，提示有脑疝可能，如伴有对侧肢体偏瘫、意识障碍加重，则进一步提示脑疝，原发性脑干损伤后双侧瞳孔不等大、忽大忽小、忽右、忽下、不圆，光反射迟钝或消失、昏迷及中枢性高热、去大脑强直，伴生命体征紊乱。
4.3 严密监测生命体征：以进院时生命体征为基线，监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，1次/15～30min，特别是老年人，由于其生理特点，脑受压症状出现晚，及时发现病情对及时抢救及提高老年人生活质量尤为重要。
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4.4 连续动态心电监护：由于重型颅脑损伤后交感神经系统活性增高，血管收缩，心肌灌注发生变化；儿茶酚胺还可使血小板聚集；持续增高的交感活性又通过心肌内钙的聚集增加心肌缺血，以及由于低氧血症，老年人的心功能减退，从而导致心肌的直接损害。因此应动态观察了解分析心电图(ECG)变化，及时发现问题及时处理，因为短时内心电图的恢复提示随着伤情的控制和恢复，心血管状态逐步稳定，心脏电生理状态出现逆转。此外，输液不宜过快，以免短时间内的血容量增高而增加心脏负荷，同时给予心肌营养药物，保护心脏功能。
4.5 呼吸功能不全是重型颅脑损伤的最常见并发症，低氧血症在重型颅脑损伤中的发生率达48%～72.3%[4]，还常伴有肺泡动脉氧分压差(A-ao2)异常增加，以及各种类型的酸碱平衡紊乱[5]，尤其在老年患者，这种状态更加常见。对昏迷患者应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧流量6～8L/min。当使用呼吸机辅助呼吸时，可采用降低潮气量，增加呼吸频率，配合适当的呼气末正压通气和正压反比通气，提高呼吸治疗的效果，减轻脑组织缺氧。连续监测血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。
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4.6 肾功能监测及护理：老年患者大多都有动脉硬化，肾动脉硬化使肾单位数减少，肾小球滤过率及肾小管重吸收功能均下降。甘露醇大剂量快速静脉滴注可在肾小管沉淀形成高渗性肾，肾小管上皮细胞肿胀、坏死，而导致急性肾功能衰竭[4]。而甘露醇又是重度颅脑损伤患者降低颅内压(ICP)首选药，因此，在护理上应严密观察尿量、颜色以了解肾功能。详细记录24h尿量，定时复查肾功能。笔者的体会是甘露醇尽量少用，以短时、间歇、小剂量用药的原则，本组未发生急性肾功能衰竭。
4.7 老年患者各器官功能减退以及长期卧床，侵袭性治疗和护理可导致各种并发症的发生。除采取全身支持治疗加强营养外，尽可能减少侵袭性治疗及护理，加强基础护理，给患者翻身及拍背，1次/2h，对受压部位定时按摩。注意对患者进行保暖措施，保持室内空气清新，定期消毒室内等防止呼吸道感染。对留置尿管的老年患者每天定期冲洗膀胱，保持床单位平整干燥，认真做好口腔护理，严密观察大便的颜色。严格无菌操作，减少并发症的发生。
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总之，老年人重型颅脑损伤要求护士要根据老年人的生理特点，严密观察病情，制订相应的护理措施，对降低并发症、致残率及病死率有着极其重要的意义。
参考文献
1 王西成，张凤仙.老年颅内血肿的特征和处理(附18例报告).中华创伤杂志，1991，7(3)：174
2 中国人民解放军总医院.实用神经外科学.北京：人民解放军战士出版社，1978.445～446
3 谢培增.老年性重型颅脑损伤的特点.中华神经外科杂志，1990，6(2)：124
4 张赛，杨树源，王明路.重型脑外伤急性低氧血症及其相关因素探讨.中华神经外科杂志，1997，13(1)：53
5 陈锡群.重型颅脑损伤监护现状.中华护理杂志，1998，33(1)：48～49
6 崔建红，李素芳，陈美玲，等.甘露醇致急性肾功能衰竭32例临床分析.中国急救医学，1997，17(1)：46
(收稿 1998-07-15), 百拇医药
单位：广西区第二人民医院 广西桂林市 541002
关键词：重型颅脑损伤；老年患者；观察护理
华夏医学990543 老年人重型颅脑损伤伤情危重、复杂多变、并发症多，病死率高，因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到而全面。现将我院1988年10月至1997年10月收治45例重型颅脑损伤老年患者的临床观察及采取相应的护理措施总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性29例，女性16例，年龄60～83岁，平均年龄66.3岁，其中60～69岁30例，占66.67%，70岁以上15例占33.33%。
1.2 致伤原因 车祸37例，占82.2%，摔(跌)伤8例，占17.8%。
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1.3 损伤类型 本组45例均经CT扫描证实，开放性颅脑损伤5例，闭合性颅脑损伤40例；脑干损伤2例，硬膜下血肿4例，硬膜外血肿7例，脑内血肿17例；合并2类血肿13例，3类血肿2例。45例中合并腰椎骨折1例，锁骨骨折2例，合并肋骨骨折4例，全身软组织挫伤5例，合并弥漫性轴索损伤3例，脑疝形成者8例。
1.4 损伤分型 根据格拉斯哥(GCS)评分标准，3～5分为特重型，6～8分为重型。本组特重型17例，占37.78%，重型28例，占66.22%。
2 结果
2.1 按GCS评定良好17例，轻中残7例，重残、植物状态4例，死亡17例；其中特重型死亡11例，重型死亡6例。60～69岁30例中死亡8例，70岁以上15例死亡9例，70岁以上的老年患者病死率明显高于60～69岁这一年龄组(χ2=12.08,P<0.01)。
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2.2 本组有9例伴有并发症，其中肺部感染5例，上消化道出血1例，肺部感染合并上消化道出血3例；70岁以上发生并发症6例，占40%，60～69岁30例中有3例，占10%。在并发症中70岁以上的老年人发生较多(χ2=5.07,P<0.05)，且又以肺部感染为多见。在9例并发症中死亡6例。
2.3 心电图及血气分析的改变，45例中35例有心电图改变，其中窦性心动过速12例，ST-T段改变9例，频发室早3例，窦性心律不齐2例，Ⅱ度房室传导阻滞2例，窦性心动过速并ST-T段改变7例。17例特重型颅脑损伤患者均有心电图改变。低氧血症8例，代谢性酸中毒4例，呼吸性酸中毒2例，呼吸性碱中毒2例。
3 讨论
随着人口老年化，相应老年性颅脑损伤的发生率有增高趋势[1]。掌握老年颅脑损伤的特点，及时采取有效治疗护理措施，对降低其病死率和致残率有重要意义。
, 百拇医药
3.1 老年人活动不便，应变能力差，因而在发生车祸时易致伤且伤情重。再者老人平素多有高血压及动脉硬化，尤其久蹲后站立时，脑血管舒缩调节功能障碍，加重脑缺血，出现头晕眼蒙而跌倒损伤。
3.2 另外，由于老年人具有生理性脑萎缩，60岁以上脑重减轻10%～17%[2]。头部轻微损伤可致脑的严重对冲性挫裂伤及静脉出血，加之老人蛛网膜下腔较宽大和血管硬化的原因，出血后难以自止，所以血肿发生率高且血肿容易增大。其次，老年人脑萎缩后颅内代偿容积增大，血肿体积增加到14%～21%时出现颅内压增高症状[3]。同时，老年人脑代偿能力低下，一旦出现脑受压，常使病情急转直下，因此要严密动态监测病情。
4 观察与护理
严密观察病情，及时发现病情变化，在脑受压未发生之前即发现颅内血肿的发生或血肿增大而采取有效治疗护理措施是减少伤残和病死率的关键。
, 百拇医药
4.1 通过与清醒患者对话,了解患者的辩识力、记忆力、计算力及抽象思维能力，以便对病情作出正确估计。如躁动患者突然安静、昏睡，应怀疑病情恶化即报告医师作相应的检查和处理。深昏迷患者在做口腔护理时出现吞咽动作、躲避动作，提示病情有所好转。在观察意识过程中，采用GCS评分方法详细记录并进行动态观察、分析了解病情的变化。
4.2 瞳孔的观察：瞳孔的改变是病情变化的窗口，是诊断脑疝的重要依据。根据病情采取每15～30min观察瞳孔的大小、形态及双侧对比来监测。伤后一段时间出现瞳孔一过性缩小，很快进入一侧或双侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或消失，提示有脑疝可能，如伴有对侧肢体偏瘫、意识障碍加重，则进一步提示脑疝，原发性脑干损伤后双侧瞳孔不等大、忽大忽小、忽右、忽下、不圆，光反射迟钝或消失、昏迷及中枢性高热、去大脑强直，伴生命体征紊乱。
4.3 严密监测生命体征：以进院时生命体征为基线，监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，1次/15～30min，特别是老年人，由于其生理特点，脑受压症状出现晚，及时发现病情对及时抢救及提高老年人生活质量尤为重要。
, 百拇医药
4.4 连续动态心电监护：由于重型颅脑损伤后交感神经系统活性增高，血管收缩，心肌灌注发生变化；儿茶酚胺还可使血小板聚集；持续增高的交感活性又通过心肌内钙的聚集增加心肌缺血，以及由于低氧血症，老年人的心功能减退，从而导致心肌的直接损害。因此应动态观察了解分析心电图(ECG)变化，及时发现问题及时处理，因为短时内心电图的恢复提示随着伤情的控制和恢复，心血管状态逐步稳定，心脏电生理状态出现逆转。此外，输液不宜过快，以免短时间内的血容量增高而增加心脏负荷，同时给予心肌营养药物，保护心脏功能。
4.5 呼吸功能不全是重型颅脑损伤的最常见并发症，低氧血症在重型颅脑损伤中的发生率达48%～72.3%[4]，还常伴有肺泡动脉氧分压差(A-ao2)异常增加，以及各种类型的酸碱平衡紊乱[5]，尤其在老年患者，这种状态更加常见。对昏迷患者应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧流量6～8L/min。当使用呼吸机辅助呼吸时，可采用降低潮气量，增加呼吸频率，配合适当的呼气末正压通气和正压反比通气，提高呼吸治疗的效果，减轻脑组织缺氧。连续监测血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。
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4.6 肾功能监测及护理：老年患者大多都有动脉硬化，肾动脉硬化使肾单位数减少，肾小球滤过率及肾小管重吸收功能均下降。甘露醇大剂量快速静脉滴注可在肾小管沉淀形成高渗性肾，肾小管上皮细胞肿胀、坏死，而导致急性肾功能衰竭[4]。而甘露醇又是重度颅脑损伤患者降低颅内压(ICP)首选药，因此，在护理上应严密观察尿量、颜色以了解肾功能。详细记录24h尿量，定时复查肾功能。笔者的体会是甘露醇尽量少用，以短时、间歇、小剂量用药的原则，本组未发生急性肾功能衰竭。
4.7 老年患者各器官功能减退以及长期卧床，侵袭性治疗和护理可导致各种并发症的发生。除采取全身支持治疗加强营养外，尽可能减少侵袭性治疗及护理，加强基础护理，给患者翻身及拍背，1次/2h，对受压部位定时按摩。注意对患者进行保暖措施，保持室内空气清新，定期消毒室内等防止呼吸道感染。对留置尿管的老年患者每天定期冲洗膀胱，保持床单位平整干燥，认真做好口腔护理，严密观察大便的颜色。严格无菌操作，减少并发症的发生。
, 百拇医药
总之，老年人重型颅脑损伤要求护士要根据老年人的生理特点，严密观察病情，制订相应的护理措施，对降低并发症、致残率及病死率有着极其重要的意义。
参考文献
1 王西成，张凤仙.老年颅内血肿的特征和处理(附18例报告).中华创伤杂志，1991，7(3)：174
2 中国人民解放军总医院.实用神经外科学.北京：人民解放军战士出版社，1978.445～446
3 谢培增.老年性重型颅脑损伤的特点.中华神经外科杂志，1990，6(2)：124
4 张赛，杨树源，王明路.重型脑外伤急性低氧血症及其相关因素探讨.中华神经外科杂志，1997，13(1)：53
5 陈锡群.重型颅脑损伤监护现状.中华护理杂志，1998，33(1)：48～49
6 崔建红，李素芳，陈美玲，等.甘露醇致急性肾功能衰竭32例临床分析.中国急救医学，1997，17(1)：46
(收稿 1998-07-15), 百拇医药