脂蛋白(a)在腹部手术术中的变化及其与内皮素的关系

http://www.100md.com 《湖南医科大学学报》 1999年第5期

     作者：张海萍 蔡宏伟 谭秀娟

    单位：附属湘雅医院麻醉科 长沙 410008

    关键词：麻醉；手术期间；脂蛋白(a)；内皮素

    湖南医科大学学报990515 提要 观察15例静吸复合麻醉下上腹部手术术中血脂蛋白(a)[Lp(a)]与内皮素(ET)的变化及两者的关系。测定麻醉前、手术前、术中1h，术后30min的血Lp(a)及ET的变化。结果示，血液中Lp(a)及ET在术中1h均值较麻醉前有所增高，术后30min较麻醉前明显增高(P<0.05)。提示Lp(a)和ET在促进心脑血管疾病的发生发展中存在着密切联系。

    中国图书分类号 R614.27

    Changes in lipoprotein(a) and the relation between lipoprotein(a)

    and endothelin in patients during upper abdominal surgery

    Zhang Haiping Cai Hongwei Tan Xiujuan

    (Department of Anesthesiology, Xiangya Hospital,Hunan Medical University, Changsha 410008)

    Objective: We observed the changes in both serum lipoprotein(a)[Lp(a)] and plasma endothelin(ET) during upper abdominal surgery under intravenous combined with inhalation anesthesia and we also analyzed their correlativity. Methods: Fifteen patients, scheduled for upper abdominal surgery, were anesthetized with total does of fentanal 8～12μg*kg^-1 and inhalation of 1～2 MAC enflurane. Serum Lp(a) and plasma ET at pre-anesthesia, pre-operation, 1h from the start of operation and 30min after operation were determined. Results: The average concentrations of Lp(a) and ET were increased at 1h from the start of operation compared with pre-anesthesia, but had no statistical significance. Lp(a) and ET were significantly higher at 30min after operation than pre-anesthesia(P<0.05). Conclusion: Lp(a) and ET have a close relation in advancing cardio-cerebral blood vessel diseases.

    Key words anesthesia; intraoperative period; lipoprotein(a); endothelion

    脂蛋白(a)[Lp(a)]是1963年由Berg首先发现并命名的^[1]，是冠心病(CHD)的独立危险因子，它与动脉粥样硬化(AS)的关系已成为热门课题，认为它是联系血脂与纤溶系统的桥梁^[2]。Kawada等^[3]观察了术后病人血Lp(a)的变化，认为Lp(a)亦是急性期蛋白之一，在外科损伤的恢复中起重要作用，而Lp(a)在术中的变化未见报道。本文通过探索静吸复合麻醉下上腹部手术术中血Lp(a)及ET的变化，探索Lp(a)在围术期中的作用，为心脑血管疾病患者安全度过围术期提供理论依据。

    1 资料与方法

    1.1 一般临床资料

    择期上腹部手术15例，男8例，女7例，年龄20～60岁，体重40～80kg。其中肝胆手术7例，胃部手术8例。术前全身情况分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，术前心、肝、肺、肾功能正常，无高血压、心脑血管及内分泌疾病，水、电介质及酸碱平衡正常。

    1.2 方法

    1.2.1 麻醉诱导及维持 维持前30min肌注鲁米那钠100mg及阿托品0.5mg。入室后，局麻下左侧桡动脉穿刺置管接HMU-Ⅱ型心功能监测仪，静卧10min后行麻醉诱导，咪唑安定0.2mg^.kg^-1，芬太尼4μg^.kg^-1，依托米脂0.3mg^.kg^-1及琥铂胆碱1.5mg^.kg^-1静注。气管插管后机控呼吸，潮气量为8～10ml^.kg^-1，呼吸比1∶2，呼吸频率13次^.min^-1，接麻醉气体分析仪吸入1-2 MAC安氟醚，间歇静注芬太尼、维库嗅铵维持麻醉，芬太尼总量控制在8～12μg^.kg^-1，术中输入复方氯化钠10ml^.kg^-1.h^-1，并酌情输血。

    1.2.2 血标本的采集及测定 血标本从桡动脉取血，采血时相为麻醉前、手术前、术中1h，术后30min，用ELISA法(南京军区总医院提供药盒)测定血清Lp(a)(15例)，用均相竞争法(解放军总医院提供放免药盒)直接测定血浆ET(9例)。

    1.3 统计学处理

    数据均采用均数±标准差(±s)表示。由于Lp(a)呈偏态分布，故均经对数转换或平方根转换后再行统计分析，并计算中位数M。数据统计采用配对计量资料比较的t检验及直线回归相关分析。

    2 结 果

    血Lp(a)和ET于术中1h均值较麻醉前增高，但无统计学意义(P>0.05)，于术后30min 明显高于麻醉前(P<0.05)(附表)。术中Lp(a)变化与ET的变化呈显著正相关(r=0.4327,P<0.05)。

    附表 Lp(a)和ET的变化(±s)

    Lp(a)(mg^.dl^-1)

    (M)

    ET(pg^.ml^-1)

    例数

    15

    9

    麻醉前

    13.00±7.35

    (15.35)

    66.50±15.76

    手术前

    12.85±5.89

    (13.47)

    62.20±8.53

    术中1h

    17.02±9.27

    (18.76)

    79.80±11.08

    术后30min

    20.60±10.97

    (22.09)^①

    88.91±12.56^①

    与麻醉前比较①P<0.05

    3 讨 论

    Lp(a)与血纤溶酶原有很强的同源性并与AS有密切的关系。目前各型CHD及脑梗死疾病患者Lp(a)水平明显增高已获公认^[4，5]，它的致病机制可能有以下2点：①Lp(a)沉积于血管壁后可通过LDL受体途径、非特异吞噬作用和清道夫受体途径进入单核巨噬细胞和平滑肌细胞，而清道夫受体不受细胞内脂质的向下调节作用影响，因此细胞内脂质不断增多，直至细胞坏死^[6]。Lp(a)还可通过影响LDL受体，进而影响LDL的摄取、组成及细胞内胆固醇的合成^[7]。②Lp(a)可与纤维蛋白结合，抑制纤溶酶原及t-PA等活性，使纤溶功能低下，凝血相对亢进，从而促进粥样斑块上的急慢性血栓形成^[2，8，9]。大多数研究认为Lp(a)水平>30mg^.dl^-1时则发生心脑血管疾病的相对危险将大大增加^[10]。近年还发现，Lp(a)水平不但在各型CHD中增高，而且可能是急性心肌梗死的急性应激反应^[5，11]，心肌梗死组高于心绞痛等其它CHD组，而在心肌梗死组中，急性发作患者高于慢性患者。Kwada等^[3]亦认为Lp(a)与急性期蛋白Om和α₁-At的时间曲线相似，也是急性期蛋白之一。本组资料表明术中1h Lp(a)均值较麻醉前增高，而在术后30min明显增高(P<0.05)，说明在麻醉和手术等应激状态下，Lp(a)有增高趋势，再次证明了Lp(a)是急性期应激蛋白，与文献报道相符。术后Lp(a)增高更明显，这与临床上围术期心脑血管事件多发生在术后相一致，表明围术期在应激状态下可能有一些激素的变化，应引起注意。

    ET是人体内最强的缩血管物质，是心脑血管疾病的内源性致病因子，它的致病机制多认为与强烈的血管痉挛有关。本资料表明ET在术中亦有升高趋势，并与Lp(a)呈明显的正相关，提示两者在促进心脑血管疾病发生发展中存在着密切联系，其关系在于血管痉挛有利于血栓形成，血栓形成加重缺血，缺血导致进一步的血管痉挛，这样形成恶性循环。关于两者的关系，尚待进一步的证实。

    综上所述，围术期仅保证血流动力学稳定远远不够，应尽量把各种有害的应激激素控制在最低水平，这对原有心脑血管疾病的患者安全度过围术期至关重要。

    参考文献

    1 Berg K. A new serum type system man-The LP system. Acta Path Microbiol Scand, 1963,59:369～382

    2 Franceschini G, Cofrancesco E, Safa O, et al. Association of Lipoprotein(a) with atherothrombotic events and fibrinolytic variables: A case-control study. Thromb Res, 1995,78(3):227～238

    3 Kawade M, Maeda S, Abe A, et al. Alterations in plasma Lp(a) lipoprotein [Lp(a)] and acute phase proteins after surgical operation. Clin Chem, 1984,30:941

    4 Hurai A, Miyahara T, Fujimoto N, et al. Lp(a) lipoprotein as a risk factor for coronary heart disease and cerebral infarction. Atherosclerosis, 1986,59:199～204

    5 项志敏，陈在嘉，陈保生，等.冠心病患者血清脂蛋白(a)浓度变化.中华心血管病杂志，1994，22(3)：195～197

    6 Scanu AM, Lawn RM, Berg K. Lipoprotein(a) and atherosclerosis. Ann Intern Med, 1991,115(3):209～218

    7 Gilligan S, Owens D, Stinson J, et al. The effect of reduction of lipoprotein(a) on cellular cholesterol synthesis in non-diabetic and Type 2 diabetic subjects. Biochem Biophys Acta, 1995,1254(2):187～192

    8 Walter-Bowie EJ. Lipid-related clotting reactions of clinical significance. Arch Pathol Lab Med, 1992,116:1345～1349

    9 Edelberg J, Pizzo SV. Lipoprotein(a) regulates plasma generation and inhibition. Chem Phy Lipids, 1994,67-68:363～368

    10 Armstrong VW, Gremer P, Eberler E, et al. The association between serum Lp(a) concentrations and angiographically assessed coronary atherosclerosi: Dependence on serum LDL levels. Atherosclerosis, 1986,62:249～257

    11 野间昭夫.ηおゐこぺη(a)ε动脉硬化.内科，1990，66(1)：37～41

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/05/01/13/988.htm