中晚期肝癌化疗栓塞后并发胃十二指肠溃疡穿孔4例
作者：杨树仁 伍玉枝 朱 晖 沈树斌 周顺科
单位：第二附属医院放射科 长沙 410011
关键词：肝肿瘤；癌；化学栓塞；治疗性；并发症；胃肠穿孔
湖南医科大学学报990532 中国图书分类号 R735.7 R453.9
我院对自1991年3月～1998年6月收治的428例中晚期肝癌患者进行了726次经导管肝动脉内灌注化疗(TAI)和/或栓塞治疗(TAE)，其中4例并发胃十二指肠巨大溃疡和穿孔。现报告如下。
1 临床资料
本组4例，男性，年龄43～47岁，均为原发性肝癌。1例首次TAI和TAE治疗，3例第二或第三次TAI和TAE治疗，既往无胃十二指肠溃疡病史。4例患者治疗前均进行选择性肝动脉造影，显示肝内病灶的肿瘤血管和肿瘤染色后，常规经导管灌注阿霉素40mg, 5-Fu 1.0g，丝裂霉素10mg，然后根据病灶及血供丰富程度将碘油化乳剂(内含顺铂80mg)8～20ml进行TAE治疗。其中1例因造影显示严重的肝动脉-肝静脉瘘，TAI前即以2mm×2mm×2mm的明胶海绵颗粒塞瘘，再行TAI和TAE治疗(图1A，B)。栓塞后全部病例均有塞后综合征(肝区疼痛、发热、呕吐等)持续3～4d。经对症处理症状缓解，但至8～10d内均再度出现上腹胀痛，腹部膨隆，继而血压下降，肝浊音界消失，疑为胃肠道穿孔。2例因未能及时手术修补死于呼吸循环衰竭。1例剖腹探查，术中发现胃小弯自胃角至十二指肠第一段及对应胃大弯侧几乎全层坏死，仅有浆膜相隔，在小弯侧幽门前区可见一穿孔口，直径为2.5cm。即行胃十二指肠坏死区大部分切除，残胃空肠吻合术。另1例胃镜检查，见胃小弯自胃角至幽门前有6cm×5cm之巨大溃疡。经内科治疗4周后胃镜复查，巨大溃疡完全愈合，仅留下长径为0.8cm的瘢痕。
, 百拇医药
图1 肝动脉造影：A.显示肝动脉-肝静脉瘘，几乎全部造影剂经瘘进入右心房
B.栓塞后点片显示瘘已封闭，但有少量碘油逆流沉积于胃、十二指肠壁内
Fig. 1 Hepatic arterial angiography: A. Showing hepatic arterio-venous fistula, almost all of contrast media entering right artrium through the fistula
B. The spot film after embolization showing fistula occlusion with lipiodol regurgitated and deposited to the gastroduodenal wall
2 讨 论
, 百拇医药
TAI和/或TAE是治疗中晚期原发性肝癌的主要手段，且疗效确切。有关TAI和TAE治疗后胃十二指肠粘膜病变已有不少报道，但国内外尚未见并发胃十二指肠穿孔的病例。本文4例占全组病例的0.69%(4/428)。
栓塞物直接进入胃十二指肠动脉和胃右动脉内，是造成粘膜的缺血坏死以致穿孔的主要原因。绝大多数病例的肝固有动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉共干起自腹腔动脉，少数病例肝固有动脉起自肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉主要供血至胃大弯，胃右动脉供血至胃小弯。栓塞治疗是在肝总动脉内进行的。本组4例，肝总动脉均较长，常规RH导管前端很难被送进肝右(或左)分支或肝固有动脉内。首次治疗时，由于肿瘤血供丰富，栓塞物绝大部分进入肿瘤灶内，但复治时，由于肿瘤血供减少，栓塞物易进入胃十二指肠动脉或胃右动脉内，形成误栓。本组病例在TAE治疗过程中均直接见到碘化乳剂分流或返流至胃十二指肠动脉内。发生病变的部位主要在胃窦及胃角处，胃体大弯侧，十二指肠球部及十二指肠降部上段。这与胃十二指肠动脉和胃右动脉的供血范围相符。尤其当用明胶海绵直接进入胃十二指肠动脉或胃右动脉内时，造成该血管的狭窄或闭塞。笔者采用明胶海绵进行TAE治疗的病例，在随访造影复查时，几乎都发生了肝固有或肝总动脉狭窄或闭塞。除了明胶海绵栓塞较粗的动脉分支因素以外，还可能由于明胶海绵能直接刺激动脉血管内膜增生。本组4例均为巨大溃疡形成或胃窦、十二指肠全层坏死以至穿孔。除了上述因素外，抗癌药物对胃十二指肠粘膜的直接损伤是一个不可低估的因素，尤其是顺铂对胃肠道粘膜的损伤和/或由其它抗癌药所致的应激性溃疡。
, 百拇医药
治疗过程中，一旦发现栓塞物分流或逆流至胃十二指肠动脉或胃右动脉内，且有较长时间的上腹痛，尤其剑突下腹疼、腹胀、或“栓塞后综合症”再度出现，均须高度警惕这一严重并发症的可能。立即进行急性胃镜检查，立位腹部平片和腹腔穿刺确诊，以便早期发现，及时处理。
TAE治疗后常规使用胃粘膜保护剂和H受体阻断剂，如吉胃乐凝胶、信法丁或洛赛克等药物，并水化促进抗癌药物排泄。
避免栓塞物进入胃十二指肠动脉或胃右动脉，是减少这一严重并发症发生的最主要措施。故在插管时尽量超选到肝固有动脉或其分支，并且尽可能做到：①始终在电视监视下推注栓塞物，严密观察有无栓塞物分流或返流至胃十二指肠动脉或胃右动脉内。②尽可能超选择到靶血管内，采用4F或5F的超滑导管或3F的SP同轴导管进行TAE治疗更为理想(图2)。③尽可能减慢灌注栓塞物的速度，让栓塞物充分进入末梢血管，栓塞微循环，而保持主干道的通畅。
图2 采用同轴微导管进行超选择性肝动脉造影栓塞
Fig. 2 Super selective hepatic arterioangiopgraphy and embolization
was carried out with co-axial micro-catherter, http://www.100md.com
单位：第二附属医院放射科 长沙 410011
关键词：肝肿瘤；癌；化学栓塞；治疗性；并发症；胃肠穿孔
湖南医科大学学报990532 中国图书分类号 R735.7 R453.9
我院对自1991年3月～1998年6月收治的428例中晚期肝癌患者进行了726次经导管肝动脉内灌注化疗(TAI)和/或栓塞治疗(TAE)，其中4例并发胃十二指肠巨大溃疡和穿孔。现报告如下。
1 临床资料
本组4例，男性，年龄43～47岁，均为原发性肝癌。1例首次TAI和TAE治疗，3例第二或第三次TAI和TAE治疗，既往无胃十二指肠溃疡病史。4例患者治疗前均进行选择性肝动脉造影，显示肝内病灶的肿瘤血管和肿瘤染色后，常规经导管灌注阿霉素40mg, 5-Fu 1.0g，丝裂霉素10mg，然后根据病灶及血供丰富程度将碘油化乳剂(内含顺铂80mg)8～20ml进行TAE治疗。其中1例因造影显示严重的肝动脉-肝静脉瘘，TAI前即以2mm×2mm×2mm的明胶海绵颗粒塞瘘，再行TAI和TAE治疗(图1A，B)。栓塞后全部病例均有塞后综合征(肝区疼痛、发热、呕吐等)持续3～4d。经对症处理症状缓解，但至8～10d内均再度出现上腹胀痛，腹部膨隆，继而血压下降，肝浊音界消失，疑为胃肠道穿孔。2例因未能及时手术修补死于呼吸循环衰竭。1例剖腹探查，术中发现胃小弯自胃角至十二指肠第一段及对应胃大弯侧几乎全层坏死，仅有浆膜相隔，在小弯侧幽门前区可见一穿孔口，直径为2.5cm。即行胃十二指肠坏死区大部分切除，残胃空肠吻合术。另1例胃镜检查，见胃小弯自胃角至幽门前有6cm×5cm之巨大溃疡。经内科治疗4周后胃镜复查，巨大溃疡完全愈合，仅留下长径为0.8cm的瘢痕。
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图1 肝动脉造影：A.显示肝动脉-肝静脉瘘，几乎全部造影剂经瘘进入右心房
B.栓塞后点片显示瘘已封闭，但有少量碘油逆流沉积于胃、十二指肠壁内
Fig. 1 Hepatic arterial angiography: A. Showing hepatic arterio-venous fistula, almost all of contrast media entering right artrium through the fistula
B. The spot film after embolization showing fistula occlusion with lipiodol regurgitated and deposited to the gastroduodenal wall
2 讨 论
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TAI和/或TAE是治疗中晚期原发性肝癌的主要手段，且疗效确切。有关TAI和TAE治疗后胃十二指肠粘膜病变已有不少报道，但国内外尚未见并发胃十二指肠穿孔的病例。本文4例占全组病例的0.69%(4/428)。
栓塞物直接进入胃十二指肠动脉和胃右动脉内，是造成粘膜的缺血坏死以致穿孔的主要原因。绝大多数病例的肝固有动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉共干起自腹腔动脉，少数病例肝固有动脉起自肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉主要供血至胃大弯，胃右动脉供血至胃小弯。栓塞治疗是在肝总动脉内进行的。本组4例，肝总动脉均较长，常规RH导管前端很难被送进肝右(或左)分支或肝固有动脉内。首次治疗时，由于肿瘤血供丰富，栓塞物绝大部分进入肿瘤灶内，但复治时，由于肿瘤血供减少，栓塞物易进入胃十二指肠动脉或胃右动脉内，形成误栓。本组病例在TAE治疗过程中均直接见到碘化乳剂分流或返流至胃十二指肠动脉内。发生病变的部位主要在胃窦及胃角处，胃体大弯侧，十二指肠球部及十二指肠降部上段。这与胃十二指肠动脉和胃右动脉的供血范围相符。尤其当用明胶海绵直接进入胃十二指肠动脉或胃右动脉内时，造成该血管的狭窄或闭塞。笔者采用明胶海绵进行TAE治疗的病例，在随访造影复查时，几乎都发生了肝固有或肝总动脉狭窄或闭塞。除了明胶海绵栓塞较粗的动脉分支因素以外，还可能由于明胶海绵能直接刺激动脉血管内膜增生。本组4例均为巨大溃疡形成或胃窦、十二指肠全层坏死以至穿孔。除了上述因素外，抗癌药物对胃十二指肠粘膜的直接损伤是一个不可低估的因素，尤其是顺铂对胃肠道粘膜的损伤和/或由其它抗癌药所致的应激性溃疡。
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治疗过程中，一旦发现栓塞物分流或逆流至胃十二指肠动脉或胃右动脉内，且有较长时间的上腹痛，尤其剑突下腹疼、腹胀、或“栓塞后综合症”再度出现，均须高度警惕这一严重并发症的可能。立即进行急性胃镜检查，立位腹部平片和腹腔穿刺确诊，以便早期发现，及时处理。
TAE治疗后常规使用胃粘膜保护剂和H受体阻断剂，如吉胃乐凝胶、信法丁或洛赛克等药物，并水化促进抗癌药物排泄。
避免栓塞物进入胃十二指肠动脉或胃右动脉，是减少这一严重并发症发生的最主要措施。故在插管时尽量超选到肝固有动脉或其分支，并且尽可能做到：①始终在电视监视下推注栓塞物，严密观察有无栓塞物分流或返流至胃十二指肠动脉或胃右动脉内。②尽可能超选择到靶血管内，采用4F或5F的超滑导管或3F的SP同轴导管进行TAE治疗更为理想(图2)。③尽可能减慢灌注栓塞物的速度，让栓塞物充分进入末梢血管，栓塞微循环，而保持主干道的通畅。
图2 采用同轴微导管进行超选择性肝动脉造影栓塞
Fig. 2 Super selective hepatic arterioangiopgraphy and embolization
was carried out with co-axial micro-catherter, http://www.100md.com