微创切口开胸手术
作者：罗万俊 陈胜喜 张春芳 汤 勇 雷凯波
单位：附属湘雅医院心胸外科 长沙 410008
关键词：胸廓切开术；微创*；胸外科
中国图书分类号 R655中国图书分类号 R655
90年代，微创心胸外科技术方兴未艾。特别是电视胸腔镜的出现，使微创技术更趋先进。然而，此类手术设备昂贵，技术要求较高，手术费用大。本文报道应用常规手术器械与设备，采用微创切口(minithoracotomy)施行12例开胸手术的经验。
1 对象与方法
1.1 病例
1997年3月～1998年7月我科住院病人12例，其中男3例，女9例。年龄2.5～62(平均30)岁，除1例2.5岁的幼儿外，其余病例均为成人。病种构成及术式见表1。
, 百拇医药
表1 病种构成及手术名称
诊断
例数
手术名称
动脉导管未闭
3
结扎术
复发性自发性气胸
2
肺大泡切除术
凝固性血胸
2
积血清除，肺修补
, 百拇医药
后上纵膈肿瘤
3
肿瘤摘除术
左下肺结构瘤
1
左下肺切除术
贲门失驰缓症
1
食管贲门肌层切开术
1.2 手术方法
全部病例采用全麻，其中3例采用双腔气管插管，9例单腔插管，侧卧位。胸部切口长度为6～11cm，平均10cm，与进胸的肋间相平行。成人切口一般不超过腋前线与腋后线区域。皮肤切开后，用电刀切开皮下及肋间组织，不切断胸壁主要肌肉(背阔肌与前踞肌)，不切断肋骨，经肋间进胸。小儿手术则采用剥离一侧肋骨骨膜，经肋床进胸，用小儿胸部牵开器缓慢撑开切口，撑开宽度一般约6～8cm即可。该大小空间可容许术者手掌伸入胸内，以利于探查和操作。开胸后，如系双腔气管插管者，可行单肺通气；如系单腔插管者可减少膨肺幅度，胸内探查明确病变后再施行相应的手术操作。用小深部拉钩将肺牵开，显露术野。如术野较深，可采用较长的手术器械操作。胸内打结采用血管钳或长持针器进胸，如可能，单手进胸打结。胸内操作完成后，仔细检查术野有无出血，常规置胸管引流，依次缝合胸壁各层，用可吸收缝线闭合皮肤切口。
, http://www.100md.com
为便于比较，选择10例同期在病种和年龄基本相同的常规手术病例作为对照组，其中动脉导管未闭2例，自发性气胸2例，外伤性血胸2例，纵隔肿瘤2例，贲门失驰缓症、左下肺结核各1例。年龄5～58(平均28)岁。
2 结 果
全部病例手术过程顺利，术后无1例发生并发症。术后18～48h拔除胸腔引流管。动脉导管未闭结扎的病例，术后1月内超声复查无残余分流。
微创切口组的平均手术时间、术中失血量、住院时间较常规手术组显著减少。两组比较见表2。
表2 两组手术临床资料比较(x±s)
例数
切口长度
(cm)
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手术时间
(min)
术中失血
量(ml)
术后住院
时间(d)
微创组
12
10±2
79±30
60±28
6±1
常规组
, 百拇医药
10
22±4
100±40
110±51
8±2
P
<0.01
<0.05
<0.01
<0.05
3 讨 论
传统的常规开胸手术，皮肤切口大，多须切断胸壁主要肌肉。该法虽然有良好的显露，操作亦较容易，但创伤大、失血多，病人术后疼痛或不适较明显，恢复时间较长，美容效果亦欠佳。对于一部分开胸病人来说，较大的胸部切口似无必要。目前已有部分开胸手术可通过“微创胸部切口”或借助电视胸腔镜技术(video assisted thoracic surgery)实施，取得满意效果。本文采用前一种方法，选择性地施行胸内手术。初步结果表明该方法安全可行；对有一定经验的术者来说，操作并不十分困难。由于切口长度大大缩短，相应减少了切开和关闭切口所需的时间，总的手术时间较常规手术缩短。此外，微创切口开胸术无须特殊设备，费用亦不增加。
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胸部微创切口长度较常规手术切口缩短了50%以上。国外有报道，切口长度缩短至6～8cm的肺切除术可使患者住院时间缩短为1～2d，且效果良好。本组系初步开展微创手术者，为安全起见，切口长度平均为10cm，符合一般的微创标准。此外，该类切口不切断主要胸壁肌肉，且不切除肋骨，减少了失血量，消除了常规手术切断肌肉对术侧上肢活动所带来的不良影响，加速了病人的康复。同时，由于该技术使侧胸壁切口完全被上肢遮挡，故具有较好的美容效果。
微创手术虽然具有生理上和心理上的诸多益处，但就目前而言，它毕竟是常规开胸手术的一个补充，而不是替代，须严格掌握适应证。对胸内病变广、粘连重的患者，操作风险较大。缺乏常规胸内手术经验者，不宜让其施行该类手术。其次，对手术中可能出现的问题要有充分的估计，每一步操作力求准确可靠，并应有随时延长手术切口的准备。另外，手术开展初期应选择操作容易、安全性较高的手术病例(如肺大泡结扎、血胸清除等)，再逐步过渡到难度较大的手术，如肺叶切除术、动脉导管未闭结扎术等。, http://www.100md.com
单位：附属湘雅医院心胸外科 长沙 410008
关键词：胸廓切开术；微创*；胸外科
中国图书分类号 R655中国图书分类号 R655
90年代，微创心胸外科技术方兴未艾。特别是电视胸腔镜的出现，使微创技术更趋先进。然而，此类手术设备昂贵，技术要求较高，手术费用大。本文报道应用常规手术器械与设备，采用微创切口(minithoracotomy)施行12例开胸手术的经验。
1 对象与方法
1.1 病例
1997年3月～1998年7月我科住院病人12例，其中男3例，女9例。年龄2.5～62(平均30)岁，除1例2.5岁的幼儿外，其余病例均为成人。病种构成及术式见表1。
, 百拇医药
表1 病种构成及手术名称
诊断
例数
手术名称
动脉导管未闭
3
结扎术
复发性自发性气胸
2
肺大泡切除术
凝固性血胸
2
积血清除，肺修补
, 百拇医药
后上纵膈肿瘤
3
肿瘤摘除术
左下肺结构瘤
1
左下肺切除术
贲门失驰缓症
1
食管贲门肌层切开术
1.2 手术方法
全部病例采用全麻，其中3例采用双腔气管插管，9例单腔插管，侧卧位。胸部切口长度为6～11cm，平均10cm，与进胸的肋间相平行。成人切口一般不超过腋前线与腋后线区域。皮肤切开后，用电刀切开皮下及肋间组织，不切断胸壁主要肌肉(背阔肌与前踞肌)，不切断肋骨，经肋间进胸。小儿手术则采用剥离一侧肋骨骨膜，经肋床进胸，用小儿胸部牵开器缓慢撑开切口，撑开宽度一般约6～8cm即可。该大小空间可容许术者手掌伸入胸内，以利于探查和操作。开胸后，如系双腔气管插管者，可行单肺通气；如系单腔插管者可减少膨肺幅度，胸内探查明确病变后再施行相应的手术操作。用小深部拉钩将肺牵开，显露术野。如术野较深，可采用较长的手术器械操作。胸内打结采用血管钳或长持针器进胸，如可能，单手进胸打结。胸内操作完成后，仔细检查术野有无出血，常规置胸管引流，依次缝合胸壁各层，用可吸收缝线闭合皮肤切口。
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为便于比较，选择10例同期在病种和年龄基本相同的常规手术病例作为对照组，其中动脉导管未闭2例，自发性气胸2例，外伤性血胸2例，纵隔肿瘤2例，贲门失驰缓症、左下肺结核各1例。年龄5～58(平均28)岁。
2 结 果
全部病例手术过程顺利，术后无1例发生并发症。术后18～48h拔除胸腔引流管。动脉导管未闭结扎的病例，术后1月内超声复查无残余分流。
微创切口组的平均手术时间、术中失血量、住院时间较常规手术组显著减少。两组比较见表2。
表2 两组手术临床资料比较(x±s)
例数
切口长度
(cm)
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手术时间
(min)
术中失血
量(ml)
术后住院
时间(d)
微创组
12
10±2
79±30
60±28
6±1
常规组
, 百拇医药
10
22±4
100±40
110±51
8±2
P
<0.01
<0.05
<0.01
<0.05
3 讨 论
传统的常规开胸手术，皮肤切口大，多须切断胸壁主要肌肉。该法虽然有良好的显露，操作亦较容易，但创伤大、失血多，病人术后疼痛或不适较明显，恢复时间较长，美容效果亦欠佳。对于一部分开胸病人来说，较大的胸部切口似无必要。目前已有部分开胸手术可通过“微创胸部切口”或借助电视胸腔镜技术(video assisted thoracic surgery)实施，取得满意效果。本文采用前一种方法，选择性地施行胸内手术。初步结果表明该方法安全可行；对有一定经验的术者来说，操作并不十分困难。由于切口长度大大缩短，相应减少了切开和关闭切口所需的时间，总的手术时间较常规手术缩短。此外，微创切口开胸术无须特殊设备，费用亦不增加。
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胸部微创切口长度较常规手术切口缩短了50%以上。国外有报道，切口长度缩短至6～8cm的肺切除术可使患者住院时间缩短为1～2d，且效果良好。本组系初步开展微创手术者，为安全起见，切口长度平均为10cm，符合一般的微创标准。此外，该类切口不切断主要胸壁肌肉，且不切除肋骨，减少了失血量，消除了常规手术切断肌肉对术侧上肢活动所带来的不良影响，加速了病人的康复。同时，由于该技术使侧胸壁切口完全被上肢遮挡，故具有较好的美容效果。
微创手术虽然具有生理上和心理上的诸多益处，但就目前而言，它毕竟是常规开胸手术的一个补充，而不是替代，须严格掌握适应证。对胸内病变广、粘连重的患者，操作风险较大。缺乏常规胸内手术经验者，不宜让其施行该类手术。其次，对手术中可能出现的问题要有充分的估计，每一步操作力求准确可靠，并应有随时延长手术切口的准备。另外，手术开展初期应选择操作容易、安全性较高的手术病例(如肺大泡结扎、血胸清除等)，再逐步过渡到难度较大的手术，如肺叶切除术、动脉导管未闭结扎术等。, http://www.100md.com