腹膜透析治愈顽固性高血压胸腔积液和心包积液一例

http://www.100md.com 《湖南医科大学学报》 1999年第5期

     作者：向南竹 李 军 刘伏友

    单位：第二附属医院肾内科 长沙 410011

    关键词：腹膜透析；高血压；胸腔积液；心包积液

    湖南医科大学学报990536 中国图书分类号 R692.5

    80%的尿毒症患者并发高血压，大部分经血液透析(HD)可降压。但有的患者经HD及口服降压药后血压不能控制在正常范围内，经改为腹膜透析(CAPD)后能够控制血压，减少胸腔积液和心包积液。上述治疗方法临床少有报道。现将本科用CAPD治愈顽固性高血压、胸腔积液及心包积液一例作如下报告。

    患者，女，28岁，因反复颜面部、双下肢浮肿5年，症状加重，伴恶心，呕吐6月，少尿3d，于1997年3月7日扶送入院。多次尿常规检查，每高倍视野(HP)RBC 5～15个，蛋白每24h 1200～2500mg，诊断为“肾小球肾炎”，未接受系统治疗。此次入院系劳累后病情加重，上述症状明显，伴恶心呕吐每日1～3次。呕吐物为胃 内容物，非喷射性，未见血性分泌物，少尿3d。体格检查：体温37℃，脉搏 89次^.min^-1，血压(BP)160/100mmHg(1.57/0.98kPa)，神志清楚，颜面浮肿，贫血面容，皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未见肿大，心肺无异常，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢浮肿。实验室检查：Hb 58g^.L^-1，WBC 8.2×10⁹个^.L^-1，血清BUN 39.1mmol^.L^-1，Scr 1450μmol^.L^-1，BUA 142mmol^.L^-1；CO₂ CP 13mmol^.L^-1。特殊检查：胸部χ线，ECG及心脏B超均无异常发现；双肾B超示双肾萎缩。入院诊断：慢性肾炎，慢性肾机能不全(尿毒症期)。

    住院初期给病人进行HD，每周2次每次4h，肝素总量80mg。1997年7月初病人出现头昏、头痛、胸闷气促。心率115次^.min^-1，坐位。BP 180/110mmHg(24.0/14.7kPa)。胸片示右侧胸腔中等积液。改HD治疗，每周3次，每次4.5h，肝素减为60mg。抗心衰及降压用尼群地平，每日3次，每次20mg，开搏通每日3次，每次25mg。用药后4d血压逐渐上升。8月初上述症状加重，端坐呼吸。心界向两侧扩大，心率120次^.min^-1，心音低而远。经心脏B超诊断为“心包积液”。多次胸腔穿刺，抽出草黄色胸水500～1200ml。心包穿刺抽出淡黄色积液50～150ml。胸水及心包积液检查：细胞总数30×10⁶个^.L^-1，李凡他实验阴性，蛋白10～20g^.L^-1，糖6.3mmol^.L^-1，Cl^- 96mmol^.L^-1，PPD-IgG(-)，细菌、结核菌、真菌多次培养阴性，未发现肿瘤细胞。经上述处理后患者浮肿减轻，恶心呕吐明显缓解，而头昏、头痛、胸闷气促症状反而加剧。BP 220～260/120～160mmHg(29.3～34.7/16.0～21.3kPa)，胸水大量，心包积液中量。加大尼群地平剂量至每6h一次，每次20mg，开搏通每6h一次，每次50mg，加用易顺脉每天2次，每次20mg，哌唑嗪每天3次，每次3mg，甲基多巴每天3次，每次0.25g。治疗一个月，血压持续不降。再加用硝普钠50mg和5%葡萄糖氯化钠静脉滴注，可见血压下降，但停用硝普钠血压又复明显升高。 考虑该患者顽固性高血压、胸水及心包积液与HD有关，遂于1997年9月改为CAPD，每天腹 透液总量为9500ml，2周后血压逐渐下降，胸水及心包积液逐渐减少，自觉症状明显缓解。CAPD治疗6周后仅用尼群地平每天3次，每次10mg，开搏通每8h一次，每次25mg。血压降至120～150/70～90mmHg(16.0～20.0/9.3～12.0kPa)，胸水及心包积液消失。

    讨 论

    HD合并顽固性高血压、胸水及心包积液，临床治疗困难。据文献报道，HD引起高血压，胸水及心包积液与下列因素有关：①血液动力学改变；②透析前、后血容量急剧变化对心血管的影响；③HD对清除中分子物质逊于CAPD；④已证实维持性的HD患者血浆内皮素浓度明显高于非透析尿毒症患者。由于频繁清除水分可刺激内皮素合成与释放；长期HD所致缺氧也能刺激内皮素合成，导致内皮素依赖性血管收缩，血压难以控制。⑤过冷透析液刺激造成的血压升高；⑥使用肝素过敏。CAPD的可能机制：①持续性透析能有效地减少细胞外液量；②对尿毒症中分子物质清除较好，减少对Na⁺-K⁺-ATP酶活性的抑制，降低血管平滑肌细胞内Na⁺,Ca²⁺的浓度，从而降低血压；③贫血得以改善，减少心排出量；④加速了加压物质(例如血管紧张素Ⅱ)的清除。

    基于本例HD患者血压的恢复，建议HD并顽固性高血压、胸水、心包积液患者作CAPD治疗。

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/05/01/14/004.htm