院内获得性肺炎绿脓杆菌对13种抗生素敏感性的研究
作者：肖 扬 李颂文 刘 刃 宋朝阳
单位：肖 扬 李颂文 刘 刃 广州军区广州总医院血液病科，广州，510010宋朝阳 第一军医大学珠江医院血液科，广州，510282
关键词：院内获得性肺炎；绿脓杆菌
院内获得性肺炎绿脓杆菌对13种抗生素敏感性的研究摘要：目的 研究院内获得性肺炎痰标本中，绿脓杆菌对目前常用13种抗生素的耐药性和产β-内酰胺酶菌株的首选治疗药物。方法 标本获得纯培养后用法国bio Merieux公司的Vitek微生物自动分析仪鉴定到种，药物敏感试验采用K-B纸片法按NCCLS规定的标准进行。结果 引起院内获得性肺炎的102株绿脓杆菌对13种常用抗生素的平均耐药率为42.9%，对β-内酰胺酶类抗生素耐药率在12.5%以下，对氨基糖甙类耐药率在34.6%以下，对氟喹喏酮类及头孢类抗生素耐药率分别在28.9%及33.7%以上，β-内酰胺类与氨基糖甙类及头孢三代类与氨基糖甙类交叉耐药率分别为1.9%与7.8%；102株产β-内酰胺酶的菌株占67.6%，产酶菌株对亚培氨南、哌拉西林及万古霉素的耐药率在20.1%以下，对头孢类抗生素耐药率在45.9%以上。产酶菌比非产霉菌的耐药率平均高31.6%。结论 经验治疗院内获得性肺炎绿脓杆菌感染，β-内酰胺酶类+ 氨基糖甙类为较优化的组合；对产酶菌应首选亚培胺南或哌拉西林+阿米卡星；对非产酶菌仍可选用第三代头孢菌素+氨基糖甙类治疗。
, 百拇医药
中图分类号：R378；R563.1
Investigation of the sensitivity of Pseudomonas aqeruginosa to antibiotics in nosocomial pneumonia Xiao Yang1, Li Songwen1, Liu Ren1, Song Zhaoyang2
1Department of Hematology, Guangzhou Genernal Hospital of PLA, Guangzhou, 510010; 2Department of Hematology, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510282 Abstract: Objective To study the resistance of Pseudomonas aeruginosa (PA) to 13 commonly used antibiotics at present and the first choice drugs againstβ-lactamase-positive strains in nosocomial pneumonia (NP) cases. Methods Automated Vitek microbiol assay system was used to determine the identities of cultured strains from obtained samples. Microbiol sensitivity test was performed by K-B disc method in accordance with NCCLS criteria. Results The average resistance rate of the 102 NS-causing PA strains was 42.9 percent, antibiotic resistance to β-lactams and aminoglycosides was below 12.5 and 34.6 percent respectively, resistance rate to quinolones and cephlosporins was above 28.9 and 33.7 percent respectively, the cross resistance rate between β-lactams and aminoglycosides and between third generation cephlosporins and aminoglycosides was 1.9 and 7.8 percent respectively. Among the 102 strains, β-lactamase positive ones accounted for 67.6 percent, the resistance rate of these strains to imipenamm, piperacillin and vancomycin was below 20.1 percent, whereas above 45.9 percent to cephlosporine. Conclusions Empiric treatment of NP by PA,β-lactams plus aminoglycosides seemed to be a more appropriate combination. Imipenam or piperacillin plus aminoglycosides was indicative for β-lactamase postive strains, and third generation iephlosporin plus aminoglycosides was optional for β-lactamase negative ones.
, 百拇医药
Key words: nosocomial pneumonia; pseudomonas aeruginosa
院内获得性肺炎(NP)为临床最常见的医院感染性疾病，死亡率高达20%～50%[1]，而绿脓杆菌在NP痰标本中分离率最高[2，3]，由其引起的NP死亡率极高，80年代仍高达70%以上[4]。随着头孢类及新开发的抗生素的广泛应用，绿脓杆菌的耐药性不断升高，为合理选择抗生素，提高NP治愈率，本文对13种常用治疗绿脓杆菌感染的抗生素做了研究分析。
1 材料与方法
1.1 菌株来源与鉴定 1997年8月～1998年8月，我院及珠江医院恶性血液病患者，经确诊合并NP者，取其清晨深咯痰标本，按常规方法培养、分离、鉴定，获得纯菌后采用法国bio Merieux公司的Vitek微生物自动分析仪鉴定到种，1年内共分离获得102株引起NP的绿脓杆菌。
, 百拇医药
1.2 测定的13种抗生素 青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他定、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、氧氟沙星、万古霉素，所用药敏纸片均购于英国OXOID公司。
1.3 方法 采用Kirby-Bauer纸片扩散法，并参照《药敏纸片抑菌环解释标准》结果分为三级：高度敏感(S)、中度敏感(I)、耐药(R)，每株绿脓杆菌以上述13种抗生素组成其抗菌谱。所有菌株都用OXOID公司生产的Nitrocefin纸片测试β-内酰胺酶，试验方法及结果判定均按其说明进行操作。
1.4 NP诊断标准 根据卫生部医政司医院感染协调控制小组颁布的标准及1990年上海肺部感染学术会议制订的《医院内获得性支气管-肺感染诊断标准》[5]诊断NP。
2 结果
2.1 绿脓杆菌对13种抗生素的总体药敏试验结果 102株绿脓杆菌对13种抗生素的平均耐药率为42.9%，药敏试验结果见表1。
, 百拇医药
2.2 β-内酰胺酶测定及药敏试验结果 102株绿脓杆菌非产酶菌株占32%(33/102)，产酶菌株占67.6%(69/102)，其药敏试验见表1。
表1 102株绿脓杆菌/69株产酶菌对13种抗生素的敏感性
Tab.1 Sensitivity of 102 PA strains/69 β-lactamase positive strains to antibiotics
Antibiotics
S
I
R
Penicillin
, 百拇医药
0/0
16.4/7.2
83.6/92.8
Ampicillin
12.5/13.3
13.2/11.2
74.3/75.5
Piperacllin
78.6/64.5
11.2/15.4
10.2/20.1
Cefazolin
, 百拇医药
26.0/19.1
25.7/22.4
48.3/58.5
Cefuroxime
22.3/18.6
12.2/21.8
55.5/59.6
Ceftriaxone
50.0/24.1
16.3/9.5
33.7/66.4
Ceftazidime
, http://www.100md.com
77.2/20.5
12.1/33.6
10.7/45.9
Imipenem
81.5/68.3
6.0/13.2
12.5/19.5
Amikacin
66.4/33.4
11.8/36.2
21.8/31.4
Genfamicin
, 百拇医药
43.1/31.0
22.3/18.3
34.6/50.7
Ciprofloxacin
45.7/26.4
13.5/21.3
40.8/52.3
Ofloxacin
57.2/37.8
13.9/24.0
28.9/39.2
Vancomycin
, http://www.100md.com
68.3/51.2
12.9/23.8
18.8/25.0
2.3 绿脓杆菌的多重耐药结果 102株绿脓杆菌中5重以上耐药者占56.37%，6重以上者占75.6%，按各重的百分率从高到低排列为6重>5重>8重>7重>9重>10重，产酶菌中5重以上耐药者占86.7%，而非产酶菌中5重以上耐药者占49.3%。
2.4 绿脓杆菌的交叉耐药结果 13种抗生素分为β-内酰胺、氨基糖甙、头孢菌素、氟喹喏酮四类，102株绿脓杆菌对β-内酰胺和氨基糖甙两类药物有交叉耐药的菌株为2株，占1.9%，对头孢三代抗生素与氨基糖甙两类药物有交叉耐药菌株为8株，占7.8%。
3 讨论
恶性血液病患者由于皮质激素、抗肿瘤药物及多种抗生素的应用，易发生绿脓杆菌感染的肺炎[6]。绿脓杆菌外膜脂多糖层与磷脂层之间，鲍林蛋白形成的孔道比一般革兰氏阴性杆菌的孔道小，多种抗革兰氏阴性杆菌抗生素难以通过，使其具有对多种抗生素天然耐药的特性。另一方面，由糖醛酸和碳水化合物组成的胞外粘液多糖在细菌表面形成物理性屏障，减低了抗生素的渗透性，使其达不到有效杀菌浓度，却有利于细菌启动β-内酰胺酶等的表达及诱发耐药突变，而绿脓杆菌细胞壁结构特殊，在抗生素的作用下易产生染色体诱导酶，水解β-内酰胺类抗生素，使抗生素活性减低。
, http://www.100md.com
本组从NP痰培养标本分离出的102株绿脓杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松有较高的抗药性，且多重耐药和产酶菌株的检出率也较高，提示临床长期持续应用头孢类抗生素致使绿脓杆菌对其产生较高的抗药性，也说明NP感染的绿脓杆菌致病能力强。分离的102株绿脓杆菌对亚胺培南、头孢他定、哌拉西林、阿米卡星及万古霉素的耐药率在14.8%以下，对产酶菌株的耐药率平均为28.3%，而对非产酶菌株的耐药率为2.7%，与国内其它报道接近[7，8]，产酶菌比非产酶菌的耐药率平均高31.6%。就本组结果而言，β-内酰胺类、氨基糖甙类抗生素对绿脓杆菌仍有较好的抗菌活性，氟喹喏酮类次之，头孢类抗生素则因长期使用有较高的抗药性。经验治疗NP多主张β-内酰胺类、氨基糖甙类抗生素联合、足量、早期治疗，本组结果此两类药物交叉耐药菌株仅为1.9%，提示β-内酰胺类+氨基糖甙类抗生素仍为较优化的组合，而头孢三代与氨基糖甙抗生素交叉耐药菌株则有所提高(7.8%)。对产酶菌株应避免单用β-内酰胺类抗生素，可选择亚胺培南或哌拉西林+阿米卡星；对非产酶菌仍可选择三代头孢菌素+阿米卡星。当然，在治疗绿脓杆菌所致NP时应根据不同对象、不同病因、病情综合施治，尤其需经常监测本地区及单位的绿脓杆菌对抗生素活性及耐药趋势，最终根据药物敏感试验及针对产酶和非产酶菌株选择抗生素，以期有效控制感染，减少死亡。
, http://www.100md.com
作者简介：肖扬，男，1965年出生；1988年毕业于第一军医大学；主治医师；电话86662205-53562
参考文献
1 中华结核和呼吸杂志编委会. 全国肺部感染学术会议纪要. 中华结核和呼吸杂志，1990，13：368
2 于 丽，陈玉玲，朱元珏等. 60例院内获得性肺炎临床分析. 中华结核和呼吸杂志， 1994，17(5)：303
3 孙宝君. 4年老年院内肺炎痰细菌培养耐药性调查. 中华医院感染学杂志，1998，8(3):181
4 Wyngarder JB. Smith LH. Cecil texbook of medicine. 17th ed. Philadelphia: Saunders. 1985,1485～1499
, 百拇医药
5 中华医学会呼吸系病学会. 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准. 中华结核和呼吸杂志，1990，13：368
6 肖 扬，李颂文，宋朝阳等. 恶性血液病并发院内获得性肺炎临床分析.中华医院感染学杂志，1999，9(2):93
7 周贵民，张有江，张淑兰等. 北京4家医院对头孢噻甲羧肟及其它13种抗菌药的敏感监测. 中华微生物和免疫学杂志，1995，8(15)：219
8 Ronald NJ. Impact of chaning pathogens and antimicrobial susceptiblity patterns in the treatment of serious infections in hospitalized patients. Am J Med, 1996,100(Suppl 6A):3s
(收稿日期：1998-12-20), 百拇医药
单位：肖 扬 李颂文 刘 刃 广州军区广州总医院血液病科，广州，510010宋朝阳 第一军医大学珠江医院血液科，广州，510282
关键词：院内获得性肺炎；绿脓杆菌
院内获得性肺炎绿脓杆菌对13种抗生素敏感性的研究摘要：目的 研究院内获得性肺炎痰标本中，绿脓杆菌对目前常用13种抗生素的耐药性和产β-内酰胺酶菌株的首选治疗药物。方法 标本获得纯培养后用法国bio Merieux公司的Vitek微生物自动分析仪鉴定到种，药物敏感试验采用K-B纸片法按NCCLS规定的标准进行。结果 引起院内获得性肺炎的102株绿脓杆菌对13种常用抗生素的平均耐药率为42.9%，对β-内酰胺酶类抗生素耐药率在12.5%以下，对氨基糖甙类耐药率在34.6%以下，对氟喹喏酮类及头孢类抗生素耐药率分别在28.9%及33.7%以上，β-内酰胺类与氨基糖甙类及头孢三代类与氨基糖甙类交叉耐药率分别为1.9%与7.8%；102株产β-内酰胺酶的菌株占67.6%，产酶菌株对亚培氨南、哌拉西林及万古霉素的耐药率在20.1%以下，对头孢类抗生素耐药率在45.9%以上。产酶菌比非产霉菌的耐药率平均高31.6%。结论 经验治疗院内获得性肺炎绿脓杆菌感染，β-内酰胺酶类+ 氨基糖甙类为较优化的组合；对产酶菌应首选亚培胺南或哌拉西林+阿米卡星；对非产酶菌仍可选用第三代头孢菌素+氨基糖甙类治疗。
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中图分类号：R378；R563.1
Investigation of the sensitivity of Pseudomonas aqeruginosa to antibiotics in nosocomial pneumonia Xiao Yang1, Li Songwen1, Liu Ren1, Song Zhaoyang2
1Department of Hematology, Guangzhou Genernal Hospital of PLA, Guangzhou, 510010; 2Department of Hematology, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510282 Abstract: Objective To study the resistance of Pseudomonas aeruginosa (PA) to 13 commonly used antibiotics at present and the first choice drugs againstβ-lactamase-positive strains in nosocomial pneumonia (NP) cases. Methods Automated Vitek microbiol assay system was used to determine the identities of cultured strains from obtained samples. Microbiol sensitivity test was performed by K-B disc method in accordance with NCCLS criteria. Results The average resistance rate of the 102 NS-causing PA strains was 42.9 percent, antibiotic resistance to β-lactams and aminoglycosides was below 12.5 and 34.6 percent respectively, resistance rate to quinolones and cephlosporins was above 28.9 and 33.7 percent respectively, the cross resistance rate between β-lactams and aminoglycosides and between third generation cephlosporins and aminoglycosides was 1.9 and 7.8 percent respectively. Among the 102 strains, β-lactamase positive ones accounted for 67.6 percent, the resistance rate of these strains to imipenamm, piperacillin and vancomycin was below 20.1 percent, whereas above 45.9 percent to cephlosporine. Conclusions Empiric treatment of NP by PA,β-lactams plus aminoglycosides seemed to be a more appropriate combination. Imipenam or piperacillin plus aminoglycosides was indicative for β-lactamase postive strains, and third generation iephlosporin plus aminoglycosides was optional for β-lactamase negative ones.
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Key words: nosocomial pneumonia; pseudomonas aeruginosa
院内获得性肺炎(NP)为临床最常见的医院感染性疾病，死亡率高达20%～50%[1]，而绿脓杆菌在NP痰标本中分离率最高[2，3]，由其引起的NP死亡率极高，80年代仍高达70%以上[4]。随着头孢类及新开发的抗生素的广泛应用，绿脓杆菌的耐药性不断升高，为合理选择抗生素，提高NP治愈率，本文对13种常用治疗绿脓杆菌感染的抗生素做了研究分析。
1 材料与方法
1.1 菌株来源与鉴定 1997年8月～1998年8月，我院及珠江医院恶性血液病患者，经确诊合并NP者，取其清晨深咯痰标本，按常规方法培养、分离、鉴定，获得纯菌后采用法国bio Merieux公司的Vitek微生物自动分析仪鉴定到种，1年内共分离获得102株引起NP的绿脓杆菌。
, 百拇医药
1.2 测定的13种抗生素 青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他定、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、氧氟沙星、万古霉素，所用药敏纸片均购于英国OXOID公司。
1.3 方法 采用Kirby-Bauer纸片扩散法，并参照《药敏纸片抑菌环解释标准》结果分为三级：高度敏感(S)、中度敏感(I)、耐药(R)，每株绿脓杆菌以上述13种抗生素组成其抗菌谱。所有菌株都用OXOID公司生产的Nitrocefin纸片测试β-内酰胺酶，试验方法及结果判定均按其说明进行操作。
1.4 NP诊断标准 根据卫生部医政司医院感染协调控制小组颁布的标准及1990年上海肺部感染学术会议制订的《医院内获得性支气管-肺感染诊断标准》[5]诊断NP。
2 结果
2.1 绿脓杆菌对13种抗生素的总体药敏试验结果 102株绿脓杆菌对13种抗生素的平均耐药率为42.9%，药敏试验结果见表1。
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2.2 β-内酰胺酶测定及药敏试验结果 102株绿脓杆菌非产酶菌株占32%(33/102)，产酶菌株占67.6%(69/102)，其药敏试验见表1。
表1 102株绿脓杆菌/69株产酶菌对13种抗生素的敏感性
Tab.1 Sensitivity of 102 PA strains/69 β-lactamase positive strains to antibiotics
Antibiotics
S
I
R
Penicillin
, 百拇医药
0/0
16.4/7.2
83.6/92.8
Ampicillin
12.5/13.3
13.2/11.2
74.3/75.5
Piperacllin
78.6/64.5
11.2/15.4
10.2/20.1
Cefazolin
, 百拇医药
26.0/19.1
25.7/22.4
48.3/58.5
Cefuroxime
22.3/18.6
12.2/21.8
55.5/59.6
Ceftriaxone
50.0/24.1
16.3/9.5
33.7/66.4
Ceftazidime
, http://www.100md.com
77.2/20.5
12.1/33.6
10.7/45.9
Imipenem
81.5/68.3
6.0/13.2
12.5/19.5
Amikacin
66.4/33.4
11.8/36.2
21.8/31.4
Genfamicin
, 百拇医药
43.1/31.0
22.3/18.3
34.6/50.7
Ciprofloxacin
45.7/26.4
13.5/21.3
40.8/52.3
Ofloxacin
57.2/37.8
13.9/24.0
28.9/39.2
Vancomycin
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68.3/51.2
12.9/23.8
18.8/25.0
2.3 绿脓杆菌的多重耐药结果 102株绿脓杆菌中5重以上耐药者占56.37%，6重以上者占75.6%，按各重的百分率从高到低排列为6重>5重>8重>7重>9重>10重，产酶菌中5重以上耐药者占86.7%，而非产酶菌中5重以上耐药者占49.3%。
2.4 绿脓杆菌的交叉耐药结果 13种抗生素分为β-内酰胺、氨基糖甙、头孢菌素、氟喹喏酮四类，102株绿脓杆菌对β-内酰胺和氨基糖甙两类药物有交叉耐药的菌株为2株，占1.9%，对头孢三代抗生素与氨基糖甙两类药物有交叉耐药菌株为8株，占7.8%。
3 讨论
恶性血液病患者由于皮质激素、抗肿瘤药物及多种抗生素的应用，易发生绿脓杆菌感染的肺炎[6]。绿脓杆菌外膜脂多糖层与磷脂层之间，鲍林蛋白形成的孔道比一般革兰氏阴性杆菌的孔道小，多种抗革兰氏阴性杆菌抗生素难以通过，使其具有对多种抗生素天然耐药的特性。另一方面，由糖醛酸和碳水化合物组成的胞外粘液多糖在细菌表面形成物理性屏障，减低了抗生素的渗透性，使其达不到有效杀菌浓度，却有利于细菌启动β-内酰胺酶等的表达及诱发耐药突变，而绿脓杆菌细胞壁结构特殊，在抗生素的作用下易产生染色体诱导酶，水解β-内酰胺类抗生素，使抗生素活性减低。
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本组从NP痰培养标本分离出的102株绿脓杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松有较高的抗药性，且多重耐药和产酶菌株的检出率也较高，提示临床长期持续应用头孢类抗生素致使绿脓杆菌对其产生较高的抗药性，也说明NP感染的绿脓杆菌致病能力强。分离的102株绿脓杆菌对亚胺培南、头孢他定、哌拉西林、阿米卡星及万古霉素的耐药率在14.8%以下，对产酶菌株的耐药率平均为28.3%，而对非产酶菌株的耐药率为2.7%，与国内其它报道接近[7，8]，产酶菌比非产酶菌的耐药率平均高31.6%。就本组结果而言，β-内酰胺类、氨基糖甙类抗生素对绿脓杆菌仍有较好的抗菌活性，氟喹喏酮类次之，头孢类抗生素则因长期使用有较高的抗药性。经验治疗NP多主张β-内酰胺类、氨基糖甙类抗生素联合、足量、早期治疗，本组结果此两类药物交叉耐药菌株仅为1.9%，提示β-内酰胺类+氨基糖甙类抗生素仍为较优化的组合，而头孢三代与氨基糖甙抗生素交叉耐药菌株则有所提高(7.8%)。对产酶菌株应避免单用β-内酰胺类抗生素，可选择亚胺培南或哌拉西林+阿米卡星；对非产酶菌仍可选择三代头孢菌素+阿米卡星。当然，在治疗绿脓杆菌所致NP时应根据不同对象、不同病因、病情综合施治，尤其需经常监测本地区及单位的绿脓杆菌对抗生素活性及耐药趋势，最终根据药物敏感试验及针对产酶和非产酶菌株选择抗生素，以期有效控制感染，减少死亡。
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作者简介：肖扬，男，1965年出生；1988年毕业于第一军医大学；主治医师；电话86662205-53562
参考文献
1 中华结核和呼吸杂志编委会. 全国肺部感染学术会议纪要. 中华结核和呼吸杂志，1990，13：368
2 于 丽，陈玉玲，朱元珏等. 60例院内获得性肺炎临床分析. 中华结核和呼吸杂志， 1994，17(5)：303
3 孙宝君. 4年老年院内肺炎痰细菌培养耐药性调查. 中华医院感染学杂志，1998，8(3):181
4 Wyngarder JB. Smith LH. Cecil texbook of medicine. 17th ed. Philadelphia: Saunders. 1985,1485～1499
, 百拇医药
5 中华医学会呼吸系病学会. 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准. 中华结核和呼吸杂志，1990，13：368
6 肖 扬，李颂文，宋朝阳等. 恶性血液病并发院内获得性肺炎临床分析.中华医院感染学杂志，1999，9(2):93
7 周贵民，张有江，张淑兰等. 北京4家医院对头孢噻甲羧肟及其它13种抗菌药的敏感监测. 中华微生物和免疫学杂志，1995，8(15)：219
8 Ronald NJ. Impact of chaning pathogens and antimicrobial susceptiblity patterns in the treatment of serious infections in hospitalized patients. Am J Med, 1996,100(Suppl 6A):3s
(收稿日期：1998-12-20), 百拇医药