急性出血性脑卒中合并急性肾功能衰竭
作者：赖水清 尹金风 楼小亮
单位：南昌铁路中心医院内二科，江西 南昌 330003
关键词：出血性脑卒中；合并症；肾功能衰竭
现代诊断与治疗990519 中图分类号：R 692.5；R 743.34 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0299-01
急性出血性脑卒中，是常见的急性脑血管疾病，发病急，病情危重，合并症多，病死率高。肾功能衰竭是急性出血性脑卒中的主要合并症，它的转归对急性出血性脑卒中的抢救成功起着重要作用。本文收集我院1994～1997年收治的急性出血性脑卒中病人64例，就其中24例合并急性肾功能衰竭的病因进行分析，以利于临床早期防治。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组24例急性肾功能衰竭中，男17例，女7例。年龄57～85(平均63.1)岁，其中57～60岁3例，61～70岁12例，71～80岁7例，80岁以上2例。急性脑出血21例，蛛网膜下腔出血3例。全部为急性发病，活动中发病15例，休息时发病4例，情绪激动发病3例，酒后发病2例。既往有不同程度高血压，不规则治疗，其中3例有糖尿病，否认有肾脏病史。
1.2 方法 本组64例在发病3天内进行头颅CT检查，诊断明确。入院当天和第二天抽血查BUN、Cr等有关生化检查，均正常(BUN 4.2～7.0mmol/L,Cr 60～110μmol/L)。并隔日抽血查BUN、Cr。肾功能衰竭诊断标准，根据1992年安徽太平会议拟订的标准[1]。
1.3 治疗 64例急性出血性脑卒中患者，即给予20%甘露醇250ml，每6～8小时静脉快速滴注，以及激素，以减轻脑水肿，并用神经细胞活化剂、抗炎、对症和支持疗法。
, 百拇医药
2 结果
本组24例死亡10例，存活14例。10例死亡患者，其中8例除急性肾功能衰竭外，同时合并多个脏器功能衰竭，2例合并高渗性糖尿病非酮症昏迷(HHNC)，分别在昏迷后第1天和第3天发生急性肾功能衰竭而死亡。甘露醇等引起急性肾功能衰竭14例，男8例，女6例。应用20%甘露醇250ml静脉滴注，q6h，3～5天内发生急性肾功能衰竭5例；静脉滴注一次q8～12h，5～9天内发生急性肾功能衰竭9例。临床表现为少尿、尿蛋白+～++、红细胞少许～+，2例见有颗粒管型。血肌酐、尿素氮进行性增高(BUN 18～37.5mmol/L,Cr 324～1134μmol/L)，停用甘露醇，改用速尿、人血白蛋白及护肾等治疗，肾功能恢复。
3 讨论
本组64例急性出血性脑卒中均为老年人，其肾功能衰竭可能与下列因素有关：(1)老年患者，尤其是高血压病和糖尿病患者，肾小动脉粥样硬化，肾小球、肾小管退行性变及肾间质纤维化，老年肾对内环境调节功能明显减退[2]。(2)急性出血性脑卒中引起神经-体液调节功能紊乱，可直接或间接影响肾功能。(3)急性出血性脑卒中引起其他靶器官的功能障碍，尤其心肺等靶器官，造成肾缺血、缺氧可产生大量自由基损伤肾组织[3]。(4)急性出血性脑卒中患者病情危重，大部分不能进食或进食量不足，治疗中又过分强调脱水、降压等原因引起水、电解质紊乱。(5)有些药物对肾脏毒性作用，如头孢菌素、氨基甙类等抗生素、止血药物。常规使用大剂量甘露醇脱水，日久引起肾小管上皮细胞的广泛空泡变性和肿胀，导致高渗性肾病。
, 百拇医药
老年人的肾脏随着年龄增大，储备功能不断下降。据文献报道：40岁以后肾脏开始退行性变，肾功能开始下降，肾血流量与肾小球滤过率每10年分别下降10%，肾小管浓缩功能每10年下降5%[4]。因此，老年人往往由于发热、失水、应用损害肾脏药物或机体突变如急性出血性脑卒中可导致急性肾功能衰竭。本组64例急性出血性脑卒中，合并急性肾功能衰竭24例，其中14例与甘露醇等药物密切有关。老年人的其他器官储备功能同样随着增龄而降低，一旦发生急性肾功能衰竭，极易诱发多脏器官功能衰竭(MODS)，导致病死率增高。本组24例急性肾功能衰竭中，死亡10例，其中合并多脏器官功能衰竭8例。
综上所述，急性出血性脑卒中合并急性肾功能衰竭的发病率高，急性肾功能衰竭的转归对急性出血性脑卒中的抢救成功起着重要作用。因此，对老年人更应强调预防为主，早期治疗，减少急性肾功能衰竭发生，防止多脏器功能衰竭发生，提高急性出血性脑卒中抢救成功率。
防治措施：(1)积极有效地治疗高血压病，为此应选用能明显减低肾血管阻力的降压药物。如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等。(2)积极治疗急性出血性脑卒中，出血量大的可外科手术或微创颅内血肿碎吸治疗，起到引流和减压作用。(3)积极护肾治疗，避免使用肾毒性药物，即使必须使用，尽可能根据肾小球滤过率和药物动力学变化，注意剂量、疗程和血液浓度。如甘露醇脱水剂，目前公认0.25g/kg与0.5～1.0g/kg降颅压效果一样，可根据脑水肿程度酌情使用甘露醇，而不是机械地定时足量给药，可按Henng(1990)推荐的公式：患者血浆甘露醇的浓度=患者的渗量间隙×甘露醇的分子量×0.1[5]，甘露醇使用3～5天应逐渐减量，一旦发生急性肾功能衰竭，立即停用，必要时给予大剂量速尿冲击治疗或利尿合剂与速尿、多巴胺与速尿等联合使用。(4)在疾病过程中注意老年人的全身营养，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，提高免疫力，预防感染。(5)透析疗法是治疗急性肾功能衰竭的首选措施，尽早开展透析治疗可预防多脏器官功能衰竭发生。但急性出血性脑卒中合并急性肾功能衰竭能否用无肝素透析治疗正在探索之中。
, 百拇医药
参考文献：
[1]陈香美.实用肾脏病学[M].第1版.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1997.404.
[2]巩连生.老年人肾功能及肾体积变化的研究[J].老年学杂志，1993，13(3)：164.
[3]李国前，吴建平，何伟民.中青年脑出血并发肾功能异常[J].中华肾脏病杂志，1995，11(4)：232.
[4]王 虹.老年急性肾功能衰竭51例临床分析[J].铁道医学，1999，27(1)：29.
[5]朱国行.脑水肿的研究进展(综述)[J].国外医学脑血管疾病分册，1997，(5)：199.
收稿日期：1999-05-19，修回日期：1999-07-01, 百拇医药
单位：南昌铁路中心医院内二科，江西 南昌 330003
关键词：出血性脑卒中；合并症；肾功能衰竭
现代诊断与治疗990519 中图分类号：R 692.5；R 743.34 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0299-01
急性出血性脑卒中，是常见的急性脑血管疾病，发病急，病情危重，合并症多，病死率高。肾功能衰竭是急性出血性脑卒中的主要合并症，它的转归对急性出血性脑卒中的抢救成功起着重要作用。本文收集我院1994～1997年收治的急性出血性脑卒中病人64例，就其中24例合并急性肾功能衰竭的病因进行分析，以利于临床早期防治。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组24例急性肾功能衰竭中，男17例，女7例。年龄57～85(平均63.1)岁，其中57～60岁3例，61～70岁12例，71～80岁7例，80岁以上2例。急性脑出血21例，蛛网膜下腔出血3例。全部为急性发病，活动中发病15例，休息时发病4例，情绪激动发病3例，酒后发病2例。既往有不同程度高血压，不规则治疗，其中3例有糖尿病，否认有肾脏病史。
1.2 方法 本组64例在发病3天内进行头颅CT检查，诊断明确。入院当天和第二天抽血查BUN、Cr等有关生化检查，均正常(BUN 4.2～7.0mmol/L,Cr 60～110μmol/L)。并隔日抽血查BUN、Cr。肾功能衰竭诊断标准，根据1992年安徽太平会议拟订的标准[1]。
1.3 治疗 64例急性出血性脑卒中患者，即给予20%甘露醇250ml，每6～8小时静脉快速滴注，以及激素，以减轻脑水肿，并用神经细胞活化剂、抗炎、对症和支持疗法。
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2 结果
本组24例死亡10例，存活14例。10例死亡患者，其中8例除急性肾功能衰竭外，同时合并多个脏器功能衰竭，2例合并高渗性糖尿病非酮症昏迷(HHNC)，分别在昏迷后第1天和第3天发生急性肾功能衰竭而死亡。甘露醇等引起急性肾功能衰竭14例，男8例，女6例。应用20%甘露醇250ml静脉滴注，q6h，3～5天内发生急性肾功能衰竭5例；静脉滴注一次q8～12h，5～9天内发生急性肾功能衰竭9例。临床表现为少尿、尿蛋白+～++、红细胞少许～+，2例见有颗粒管型。血肌酐、尿素氮进行性增高(BUN 18～37.5mmol/L,Cr 324～1134μmol/L)，停用甘露醇，改用速尿、人血白蛋白及护肾等治疗，肾功能恢复。
3 讨论
本组64例急性出血性脑卒中均为老年人，其肾功能衰竭可能与下列因素有关：(1)老年患者，尤其是高血压病和糖尿病患者，肾小动脉粥样硬化，肾小球、肾小管退行性变及肾间质纤维化，老年肾对内环境调节功能明显减退[2]。(2)急性出血性脑卒中引起神经-体液调节功能紊乱，可直接或间接影响肾功能。(3)急性出血性脑卒中引起其他靶器官的功能障碍，尤其心肺等靶器官，造成肾缺血、缺氧可产生大量自由基损伤肾组织[3]。(4)急性出血性脑卒中患者病情危重，大部分不能进食或进食量不足，治疗中又过分强调脱水、降压等原因引起水、电解质紊乱。(5)有些药物对肾脏毒性作用，如头孢菌素、氨基甙类等抗生素、止血药物。常规使用大剂量甘露醇脱水，日久引起肾小管上皮细胞的广泛空泡变性和肿胀，导致高渗性肾病。
, 百拇医药
老年人的肾脏随着年龄增大，储备功能不断下降。据文献报道：40岁以后肾脏开始退行性变，肾功能开始下降，肾血流量与肾小球滤过率每10年分别下降10%，肾小管浓缩功能每10年下降5%[4]。因此，老年人往往由于发热、失水、应用损害肾脏药物或机体突变如急性出血性脑卒中可导致急性肾功能衰竭。本组64例急性出血性脑卒中，合并急性肾功能衰竭24例，其中14例与甘露醇等药物密切有关。老年人的其他器官储备功能同样随着增龄而降低，一旦发生急性肾功能衰竭，极易诱发多脏器官功能衰竭(MODS)，导致病死率增高。本组24例急性肾功能衰竭中，死亡10例，其中合并多脏器官功能衰竭8例。
综上所述，急性出血性脑卒中合并急性肾功能衰竭的发病率高，急性肾功能衰竭的转归对急性出血性脑卒中的抢救成功起着重要作用。因此，对老年人更应强调预防为主，早期治疗，减少急性肾功能衰竭发生，防止多脏器功能衰竭发生，提高急性出血性脑卒中抢救成功率。
防治措施：(1)积极有效地治疗高血压病，为此应选用能明显减低肾血管阻力的降压药物。如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等。(2)积极治疗急性出血性脑卒中，出血量大的可外科手术或微创颅内血肿碎吸治疗，起到引流和减压作用。(3)积极护肾治疗，避免使用肾毒性药物，即使必须使用，尽可能根据肾小球滤过率和药物动力学变化，注意剂量、疗程和血液浓度。如甘露醇脱水剂，目前公认0.25g/kg与0.5～1.0g/kg降颅压效果一样，可根据脑水肿程度酌情使用甘露醇，而不是机械地定时足量给药，可按Henng(1990)推荐的公式：患者血浆甘露醇的浓度=患者的渗量间隙×甘露醇的分子量×0.1[5]，甘露醇使用3～5天应逐渐减量，一旦发生急性肾功能衰竭，立即停用，必要时给予大剂量速尿冲击治疗或利尿合剂与速尿、多巴胺与速尿等联合使用。(4)在疾病过程中注意老年人的全身营养，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，提高免疫力，预防感染。(5)透析疗法是治疗急性肾功能衰竭的首选措施，尽早开展透析治疗可预防多脏器官功能衰竭发生。但急性出血性脑卒中合并急性肾功能衰竭能否用无肝素透析治疗正在探索之中。
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参考文献：
[1]陈香美.实用肾脏病学[M].第1版.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1997.404.
[2]巩连生.老年人肾功能及肾体积变化的研究[J].老年学杂志，1993，13(3)：164.
[3]李国前，吴建平，何伟民.中青年脑出血并发肾功能异常[J].中华肾脏病杂志，1995，11(4)：232.
[4]王 虹.老年急性肾功能衰竭51例临床分析[J].铁道医学，1999，27(1)：29.
[5]朱国行.脑水肿的研究进展(综述)[J].国外医学脑血管疾病分册，1997，(5)：199.
收稿日期：1999-05-19，修回日期：1999-07-01, 百拇医药