狼疮性肾炎16例病理与临床分析
作者：王煜华 高燕玲
单位：王煜华 宁夏医学院附属医院，宁夏 银川 750004；高燕玲 银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001
关键词：狼疮性肾炎；病理；临床
现代诊断与治疗990528
中图分类号：R?593.24+2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0309-01
系统性红斑狼疮(SLE)常侵袭肾脏，程度不一，病理改变多样多变性。本院于1993～1997年共收治685例SLE患者，其中肾脏受累274例占40%。有肾损害行肾活检者16例，现就其临床与病理学特征、治疗与预后进行分析。
1 资料与分析
, 百拇医药
1.1 一般资料 16例狼疮性肾炎(LN)患者，均为女性，年龄15～45(平均29.88)岁。病程1～72(平均15.31)月。
1.2 诊断 狼疮性肾炎(LN)的诊断标准：(1)符合美国风湿病学会(1982年)SLE诊断标准。(2)持续2周以上蛋白尿合并镜下血尿和/或肾功能不全。(3)排除其他疾病引起的尿和肾功能异常。LN活动期的临床及病理指标：(1)临床指标：短期内尿蛋白和/或血尿明显增加，肾功能急骤下降，血C3降低，抗dsDNA抗体滴度升高。冷球蛋白阳性，血沉增快。(2)病理指标：①固有细胞高度增生；②细胞新月体形成；③毛细血管袢纤维素样坏死；④白金耳样病变；⑤纤维素样/玻璃样血栓；⑥内皮下大量巨块状电子致密物；⑦肾间质坏死性血管炎；⑧肾间质淋巴、单核细胞浸润[1]。LN慢性病变指标：(1)肾小球硬化；(2)纤维新月体形成；(3)肾小管萎缩；(4)肾间质纤维化。
1.3 治疗方案及疗效判定 治疗方案：(1)单用激素；(2)非冲击治疗(CTX 200mg qod ivgtt+激素)；(3)冲击治疗(甲基强的松龙0.75×3天ivgtt 1～3疗程+CTX 400mg每周两次ivgtt+激素维持)。疗效判定：(1)完全缓解——尿化验及肾功能恢复正常。(2)部分缓解——指尿蛋白定量比治疗前减少2g/24h，血肌酐比治疗前降低大于130μmmol/L。(3)无效——治疗前后无变化或加重。
, 百拇医药
1.4 本组病例病理临床特点与分析
1.4.1 病理特点 16例LN病理改变分别为系膜增生型2例，局灶节段型1例，弥漫增生型9例，膜型1例，硬化型3例，以弥漫增生型最多，病理活动最明显，结果见附表。
附表 本组病例病理改变及活动指标 病理类型
n
病理活动性指标
弥漫性
细胞
增生
细胞
新月体
纤维
, 百拇医药
素样
坏死
白金
耳样
改变
纤维素
血栓
间质
坏死
血管炎
间质淋
巴单核
细胞
系膜增生型(Ⅱ)
, 百拇医药
2
1
1
局灶节段型(Ⅲ)
1
1
弥漫增生型(Ⅳ)
9
9
7
7
5
6
3
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9
膜型(Ⅴ)
1
1
1
硬化型(Ⅵ)
3
2
1
1
1.4.2 病理改变与病程关系 16例中病程在3年以下者12例，病理改变为急性病变表现，3年以上者3例，病理改变呈慢性过程，说明病程与病理改变有关。
1.4.3 临床与病理关系 16例中临床表现以隐匿性肾炎表现者2例：其中病理改变为局灶性肾小球肾炎1例，轻系膜性肾炎改变者1例；以肾病综合征为表现者4例，其中为膜性肾病Ⅱ期1例，重度系膜增生性肾炎2例，中度系膜增生性肾炎1例；以急进性肾炎为表现7例，病理改变均为弥漫增生型，为新月体肾炎；以慢性肾功能不全表现3例，病理改变为进行性硬化型肾炎，说明病理改变与临床有关。
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1.4.4 病理改变与实验室指标关系 16例中15例行抗核抗体加滴度检查，均为阳性，其中Ⅳ型滴度最高，均大于1∶320，最高1例1∶1280者死亡。16例中13例行抗dsDNA抗体检查8例阳性，其中6例病理改变为Ⅳ型，均表现为高滴度。16例均有血C3降低及血沉增快。肾功能检查示肾功能损害10例，7例病理改变为Ⅳ型，3例为Ⅵ型狼疮，实验室指标与病理活动相一致。
1.4.5 病理改变与治疗及预后关系 16例狼疮性肾炎，单用激素治疗6例，膜型1例部分缓解，弥漫增生型2例治疗无效，死亡1例，硬化型2例治疗无效。非冲击治疗5例，系膜增生型2例部分缓解，弥漫增生型3例部分缓解。冲击治疗组5例，系膜增生型1例及弥漫增生型新月体肾炎3例完全缓解，但硬化性肾炎1例死亡。说明病理改变与治疗方案选择及预后有关，对治疗有指导意义。
2 讨论
系统性红斑狼疮文献报道40%～75%有肾损害。多发生于病变4～5年内[2]。Mcclusery报道100%肾受累[3]。病变程度不一，病理改变多样化，并随病程而发展[4]。本文3年内发病者多以急性病理改变为主，而病程3年以上者多为慢性化病变。隐匿性肾炎多为Ⅱ型及Ⅲ型病理改变，肾病综合征多为Ⅴ型及Ⅱ型病理改变，急进性肾炎多为Ⅳ型弥漫性病变，慢性肾功能衰竭为Ⅵ型改变。Baldwin DS[5]报道病理改变不仅帮助推断预后，对治疗亦有指导作用。在狼疮性肾炎中病理以Ⅳ型弥漫增生型最多，表现最严重[6]，多超过50%。本文弥漫增生型9例Ⅳ型选择不同治疗方案，而疗效明显有差别，其中加用CTX治疗6例患者3例部分缓解，3例完全缓解，单用激素1例死亡，2例无效。本文共10例患者用CTX治疗，其中1例硬化型(Ⅵ)无效，其余病例均有效，说明CTX在狼疮性肾炎治疗中有重要作用。Baldwin JE[7]报道CTX间歇冲击疗法有显著效果，与单用激素比较，用CTX治疗10年肾衰发生率<10%，而单用激素>60%，说明治疗方案对改善预后有重要意义。
, 百拇医药
CTX已广泛用于狼疮肾治疗，是目前治疗重症狼疮最有效的药物[8]，CTX可抑制特异性抗体产生，消除LN的非特异性炎症和T淋巴细胞介导的免疫，阻止LN活动改善肾间质病变，防止肾组织纤维化，而且间歇冲击疗法可减少激素用量及副作用。另外，实验室指标与病理改变有一定相关性，本文观察实验室活动指标阳性项目越多，抗体滴度越高，严重低补体血症，均提示病理变化越严重，越应积极治疗，才有望临床改善。从病程与病理有关提示狼疮性肾炎应及早肾活检明确病理类型，以帮助临床制定治疗方案，必要时可考虑肾重复活检[9]，否则进入硬化型肾炎时将失去治疗价值。
参考文献：
[1]邹万忠，湛贻璞，刘瑞洪.肾脏病理与临床[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993.55-57.
[2]潘缉圣.狼疮性肾炎的一些进展[J].中华肾脏病杂志，1991，7(6)：372.
, http://www.100md.com
[3]Mcclusery RT.The value of the renal biopsy in lupus nephritis arthritis[J].Rheum,1982,25：867.
[4]Conrad L.Clinicopathologic correlation in lupus nephritis[J].Contr Nephrol,1985,45:185.
[5]Baldwin DS.Lupus nephritis[A].Massry SG,Glassock RJ.Text book of nephrology[M].Baltimore:Williams & Wilkins,1983,6:79-81.
[6]李学旺，毕增琪.经活检证实的狼疮性肾炎33例[J].中华内科学杂志，1985，24(5)：454.
, 百拇医药
[7]Baldwin JE,Austin HA,Tsokos GC,et al.Lupus nephritis[J].Ann Inter Med,1987,106:79.
[8]Silva FG.The nephrology of systemic lupus erythmatosus[A].Rosen FG.Pathology of glomerular disease[M].New York:Churchill Living Stone,1983.79.
[9]Fox DA,Mc Cune WJ.Immunosuppresive drug therapy of systemic lupus erythematosus[J].Rheum Dis Clin Narth AM,1994,20(1):265.
收稿日期：1999-01-07, http://www.100md.com
单位：王煜华 宁夏医学院附属医院，宁夏 银川 750004；高燕玲 银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001
关键词：狼疮性肾炎；病理；临床
现代诊断与治疗990528
中图分类号：R?593.24+2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0309-01
系统性红斑狼疮(SLE)常侵袭肾脏，程度不一，病理改变多样多变性。本院于1993～1997年共收治685例SLE患者，其中肾脏受累274例占40%。有肾损害行肾活检者16例，现就其临床与病理学特征、治疗与预后进行分析。
1 资料与分析
, 百拇医药
1.1 一般资料 16例狼疮性肾炎(LN)患者，均为女性，年龄15～45(平均29.88)岁。病程1～72(平均15.31)月。
1.2 诊断 狼疮性肾炎(LN)的诊断标准：(1)符合美国风湿病学会(1982年)SLE诊断标准。(2)持续2周以上蛋白尿合并镜下血尿和/或肾功能不全。(3)排除其他疾病引起的尿和肾功能异常。LN活动期的临床及病理指标：(1)临床指标：短期内尿蛋白和/或血尿明显增加，肾功能急骤下降，血C3降低，抗dsDNA抗体滴度升高。冷球蛋白阳性，血沉增快。(2)病理指标：①固有细胞高度增生；②细胞新月体形成；③毛细血管袢纤维素样坏死；④白金耳样病变；⑤纤维素样/玻璃样血栓；⑥内皮下大量巨块状电子致密物；⑦肾间质坏死性血管炎；⑧肾间质淋巴、单核细胞浸润[1]。LN慢性病变指标：(1)肾小球硬化；(2)纤维新月体形成；(3)肾小管萎缩；(4)肾间质纤维化。
1.3 治疗方案及疗效判定 治疗方案：(1)单用激素；(2)非冲击治疗(CTX 200mg qod ivgtt+激素)；(3)冲击治疗(甲基强的松龙0.75×3天ivgtt 1～3疗程+CTX 400mg每周两次ivgtt+激素维持)。疗效判定：(1)完全缓解——尿化验及肾功能恢复正常。(2)部分缓解——指尿蛋白定量比治疗前减少2g/24h，血肌酐比治疗前降低大于130μmmol/L。(3)无效——治疗前后无变化或加重。
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1.4 本组病例病理临床特点与分析
1.4.1 病理特点 16例LN病理改变分别为系膜增生型2例，局灶节段型1例，弥漫增生型9例，膜型1例，硬化型3例，以弥漫增生型最多，病理活动最明显，结果见附表。
附表 本组病例病理改变及活动指标 病理类型
n
病理活动性指标
弥漫性
细胞
增生
细胞
新月体
纤维
, 百拇医药
素样
坏死
白金
耳样
改变
纤维素
血栓
间质
坏死
血管炎
间质淋
巴单核
细胞
系膜增生型(Ⅱ)
, 百拇医药
2
1
1
局灶节段型(Ⅲ)
1
1
弥漫增生型(Ⅳ)
9
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7
7
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9
膜型(Ⅴ)
1
1
1
硬化型(Ⅵ)
3
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1.4.2 病理改变与病程关系 16例中病程在3年以下者12例，病理改变为急性病变表现，3年以上者3例，病理改变呈慢性过程，说明病程与病理改变有关。
1.4.3 临床与病理关系 16例中临床表现以隐匿性肾炎表现者2例：其中病理改变为局灶性肾小球肾炎1例，轻系膜性肾炎改变者1例；以肾病综合征为表现者4例，其中为膜性肾病Ⅱ期1例，重度系膜增生性肾炎2例，中度系膜增生性肾炎1例；以急进性肾炎为表现7例，病理改变均为弥漫增生型，为新月体肾炎；以慢性肾功能不全表现3例，病理改变为进行性硬化型肾炎，说明病理改变与临床有关。
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1.4.4 病理改变与实验室指标关系 16例中15例行抗核抗体加滴度检查，均为阳性，其中Ⅳ型滴度最高，均大于1∶320，最高1例1∶1280者死亡。16例中13例行抗dsDNA抗体检查8例阳性，其中6例病理改变为Ⅳ型，均表现为高滴度。16例均有血C3降低及血沉增快。肾功能检查示肾功能损害10例，7例病理改变为Ⅳ型，3例为Ⅵ型狼疮，实验室指标与病理活动相一致。
1.4.5 病理改变与治疗及预后关系 16例狼疮性肾炎，单用激素治疗6例，膜型1例部分缓解，弥漫增生型2例治疗无效，死亡1例，硬化型2例治疗无效。非冲击治疗5例，系膜增生型2例部分缓解，弥漫增生型3例部分缓解。冲击治疗组5例，系膜增生型1例及弥漫增生型新月体肾炎3例完全缓解，但硬化性肾炎1例死亡。说明病理改变与治疗方案选择及预后有关，对治疗有指导意义。
2 讨论
系统性红斑狼疮文献报道40%～75%有肾损害。多发生于病变4～5年内[2]。Mcclusery报道100%肾受累[3]。病变程度不一，病理改变多样化，并随病程而发展[4]。本文3年内发病者多以急性病理改变为主，而病程3年以上者多为慢性化病变。隐匿性肾炎多为Ⅱ型及Ⅲ型病理改变，肾病综合征多为Ⅴ型及Ⅱ型病理改变，急进性肾炎多为Ⅳ型弥漫性病变，慢性肾功能衰竭为Ⅵ型改变。Baldwin DS[5]报道病理改变不仅帮助推断预后，对治疗亦有指导作用。在狼疮性肾炎中病理以Ⅳ型弥漫增生型最多，表现最严重[6]，多超过50%。本文弥漫增生型9例Ⅳ型选择不同治疗方案，而疗效明显有差别，其中加用CTX治疗6例患者3例部分缓解，3例完全缓解，单用激素1例死亡，2例无效。本文共10例患者用CTX治疗，其中1例硬化型(Ⅵ)无效，其余病例均有效，说明CTX在狼疮性肾炎治疗中有重要作用。Baldwin JE[7]报道CTX间歇冲击疗法有显著效果，与单用激素比较，用CTX治疗10年肾衰发生率<10%，而单用激素>60%，说明治疗方案对改善预后有重要意义。
, 百拇医药
CTX已广泛用于狼疮肾治疗，是目前治疗重症狼疮最有效的药物[8]，CTX可抑制特异性抗体产生，消除LN的非特异性炎症和T淋巴细胞介导的免疫，阻止LN活动改善肾间质病变，防止肾组织纤维化，而且间歇冲击疗法可减少激素用量及副作用。另外，实验室指标与病理改变有一定相关性，本文观察实验室活动指标阳性项目越多，抗体滴度越高，严重低补体血症，均提示病理变化越严重，越应积极治疗，才有望临床改善。从病程与病理有关提示狼疮性肾炎应及早肾活检明确病理类型，以帮助临床制定治疗方案，必要时可考虑肾重复活检[9]，否则进入硬化型肾炎时将失去治疗价值。
参考文献：
[1]邹万忠，湛贻璞，刘瑞洪.肾脏病理与临床[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993.55-57.
[2]潘缉圣.狼疮性肾炎的一些进展[J].中华肾脏病杂志，1991，7(6)：372.
, http://www.100md.com
[3]Mcclusery RT.The value of the renal biopsy in lupus nephritis arthritis[J].Rheum,1982,25：867.
[4]Conrad L.Clinicopathologic correlation in lupus nephritis[J].Contr Nephrol,1985,45:185.
[5]Baldwin DS.Lupus nephritis[A].Massry SG,Glassock RJ.Text book of nephrology[M].Baltimore:Williams & Wilkins,1983,6:79-81.
[6]李学旺，毕增琪.经活检证实的狼疮性肾炎33例[J].中华内科学杂志，1985，24(5)：454.
, 百拇医药
[7]Baldwin JE,Austin HA,Tsokos GC,et al.Lupus nephritis[J].Ann Inter Med,1987,106:79.
[8]Silva FG.The nephrology of systemic lupus erythmatosus[A].Rosen FG.Pathology of glomerular disease[M].New York:Churchill Living Stone,1983.79.
[9]Fox DA,Mc Cune WJ.Immunosuppresive drug therapy of systemic lupus erythematosus[J].Rheum Dis Clin Narth AM,1994,20(1):265.
收稿日期：1999-01-07, http://www.100md.com