自发性蛛网膜下腔出血40例临床分析
作者：叶定村 胡治平
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：蛛网膜下腔出血；诊断，鉴别
湖南医学990509 自1992年3月至1997年3月作者等共收治自发性蛛网膜下腔出血(SAH)患者40例，其临床特征报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例中，男19例，女21例。年龄30～74岁，<60岁者25例，≥60岁者15例。在活动中发病24例，占60%，其诱因有解大便、洗嗽、洗衣、吃饭、感冒等；无明显诱因15例，占37.5%；休息时发病1例，占2.5%。有高血压动脉硬化史15例，脑梗死抗凝治疗1例。起病到就诊时间为数小时至30 d。
1.2 主要临床症状与体征分布情况 40例患者中有脑膜刺激征者36例(90%)，头痛32例(80%)，呕吐27例(67.5%)，意识障碍21例(52.5%)，瘫痪9例(22.5%)，高血压9例(22.5%)，抽搐5例(12.5%)，眩晕5例(12.5%)，出现病理征5例(12.5%)，发热4例(10%)，消化道出血4例(10%)，腰腿痛1例(2.5%)。
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1.3 CT及腰穿检查 全部40例经头部CT检查。起病当天检查25例，22例阳性，占88%；1 d后检查6例，5例阳性，占83%；5 d后检查5例，3例阳性，占60%；1周后检查2例，1例阳性，占50%；2周后检查2例，无1例阳性。CT共检出31例，总阳性率77.5%。CT阴性者经腰穿检查证实为均匀血性或淡黄色脑脊液。
1.4 初诊疾病类型 40例患者中初诊考虑为蛛网膜下腔出血27例(67.5%)，其余包括头痛查因5例(12.5%)，脑溢血4例(10%)，脑梗塞1例(2.5%)，椎间盘突出1例(2.5%)，眩晕1例(2.5%)，脑膜炎1例(2.5%)。
2 讨论
蛛网膜下腔出血一般以突然剧烈头痛开始，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。本组40例可找到明显诱因者24例，占60%，与文献报道[1]的56.8%接近。
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2.1 主要症状和体征
2.1.1 头痛 是本病常见而重要的症状，文献报道[2]其发生率为85%～95%，而本文40例中有头痛者32例，占80%。另8例无头痛者有的是大于60岁以上老年患者，有的是因出血量少以至于早期CT阴性者，有1例为脊髓型SAH者。可能原因为出血量少，对头痛敏感组织刺激少，故引起头痛机会少；且老年患者的脑实质多有萎缩、蛛网膜下腔多有扩大，疼痛敏感组织如血管、神经、脑膜不同程度的退化、感知与反应多较迟钝。
2.1.2 意识障碍 本组40例有意识障碍21例，占52.5%。其程度从嗜睡到昏迷。本组40例中有60岁以上老年患者15例，意识障碍者10例，占66.7%，说明老年患者意识障碍发生率更高，这可能主要是由于老年人有脑动脉硬化，脑细胞功能减退，一旦颅内出血，颅内压增高时更易导致脑血管痉挛，脑组织缺氧水肿，容易引起脑功能障碍。有人[3]提出，SAH造成昏迷有两种可能机制：①突然极大量出血造成颅内压过高，致使脑血循环停止，严重者可发生猝死；②突然的打击，使脑干上行激动系统受到强烈抑制，轻者可致晕厥，重则昏迷。
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2.1.3 脑膜刺激征 是本病的主要阳性体征。本组40例中有36例，占90%。SAH常引起突发剧烈头痛，继而疼痛向枕、颈部扩展。由于血液进入椎管而出现颈项强直，其程度和持续时间反映SAH的严重程度，尽管体征可因人而异[2]。本组40例中有4例阴性，其中2例可能因其不严重，除脑膜刺激征阴性外，CT亦未能发现阳性病灶，后因头痛加剧，经腰穿证实为SAH。
2.1.4 瘫痪 在40例中有9例，占22.5%，表现为眼睑下垂，眼球运动障碍，轻偏瘫，四肢瘫等。肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛，梗塞所致。其体征出现在发病的初期，持续时间相对较短，随着病情的好转，瘫痪亦逐步好转。
2.1.5 腰腿疼 可因脑或脊髓SAH出血流入椎管，刺激神经根所致。临床上所见蛛网膜下腔出血极大多数是脑SAH，而脊髓型SAH极少见，故临床医师常不容易考虑到该病。脊髓型SAH因早期未侵犯脑膜，无明显头痛，仅因血液刺激脊神经根，临床主要表现为腰背痛及下肢牵拉痛，行走困难。而“椎间盘突出”、“坐骨神经痛”亦可出现上述症状，故易误诊。本组1例以腰腿痛为惟一症状，初诊为“椎间盘突出”收入骨科，经内科会诊行腰穿检查发现脑脊液黄变而确诊为脊髓SAH。
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2.2 CT扫描与腰穿的诊断作用 CT扫描不仅可以确诊SAH，而且可以明确SAH的部位、体积及脑室大小。文献报道[4]CT对蛛网膜下腔出血的阳性率随时间的推移而不同，发病当天为95%，1 d后为90%，5 d后为80%，1周后为50%，2周后为30%，3周后几乎为零。本组40例均经头部CT检查，其阳性率亦随时间的推移而不同，但均低于文献报道。CT阴性时，腰穿脑脊液检查可以确定诊断，但具有诱发脑疝和动脉瘤破裂再出血的危险，因而应慎重对待，一般仅在无CT设备或CT扫描阴性时进行，发现均匀血性或黄变可确诊[1]。
2.3 初诊疾病 本组40例中初诊SAH 27例，占67.5%；另13例初诊误诊为其它疾病，误诊率较高。主要原因是由于对SAH症状的多样化和不典型缺乏足够认识。
综上分析，临床工作中，如遇到突然剧烈头痛，恶心呕吐，脑膜刺激阳性的患者，应高度怀疑本病，尤应注意非典型SAH，即使没有头痛或者脑膜刺激征，也应考虑本病可能，有条件均应CT检查确诊，CT阴性者应行腰穿检查。
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参考文献
1 向月应，欧阳珊.564例SAH患者发病时间及诱发因素分析.临床神经病学杂志，1992，5(1)：44
2 田增民.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学*脑血管疾病分册，1995，3(1)：17
3 刁岳松，郎森阳.以昏迷为首发症状的蛛网膜下腔出血(附15例报告).中风与神经疾病杂志，1996，13(3)：164～165
4 Vermeulen.M.Van Gijin J.The diagnosis of subarachnoid hemorrhage.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1990,53:365
(19971127 收稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：蛛网膜下腔出血；诊断，鉴别
湖南医学990509 自1992年3月至1997年3月作者等共收治自发性蛛网膜下腔出血(SAH)患者40例，其临床特征报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例中，男19例，女21例。年龄30～74岁，<60岁者25例，≥60岁者15例。在活动中发病24例，占60%，其诱因有解大便、洗嗽、洗衣、吃饭、感冒等；无明显诱因15例，占37.5%；休息时发病1例，占2.5%。有高血压动脉硬化史15例，脑梗死抗凝治疗1例。起病到就诊时间为数小时至30 d。
1.2 主要临床症状与体征分布情况 40例患者中有脑膜刺激征者36例(90%)，头痛32例(80%)，呕吐27例(67.5%)，意识障碍21例(52.5%)，瘫痪9例(22.5%)，高血压9例(22.5%)，抽搐5例(12.5%)，眩晕5例(12.5%)，出现病理征5例(12.5%)，发热4例(10%)，消化道出血4例(10%)，腰腿痛1例(2.5%)。
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1.3 CT及腰穿检查 全部40例经头部CT检查。起病当天检查25例，22例阳性，占88%；1 d后检查6例，5例阳性，占83%；5 d后检查5例，3例阳性，占60%；1周后检查2例，1例阳性，占50%；2周后检查2例，无1例阳性。CT共检出31例，总阳性率77.5%。CT阴性者经腰穿检查证实为均匀血性或淡黄色脑脊液。
1.4 初诊疾病类型 40例患者中初诊考虑为蛛网膜下腔出血27例(67.5%)，其余包括头痛查因5例(12.5%)，脑溢血4例(10%)，脑梗塞1例(2.5%)，椎间盘突出1例(2.5%)，眩晕1例(2.5%)，脑膜炎1例(2.5%)。
2 讨论
蛛网膜下腔出血一般以突然剧烈头痛开始，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。本组40例可找到明显诱因者24例，占60%，与文献报道[1]的56.8%接近。
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2.1 主要症状和体征
2.1.1 头痛 是本病常见而重要的症状，文献报道[2]其发生率为85%～95%，而本文40例中有头痛者32例，占80%。另8例无头痛者有的是大于60岁以上老年患者，有的是因出血量少以至于早期CT阴性者，有1例为脊髓型SAH者。可能原因为出血量少，对头痛敏感组织刺激少，故引起头痛机会少；且老年患者的脑实质多有萎缩、蛛网膜下腔多有扩大，疼痛敏感组织如血管、神经、脑膜不同程度的退化、感知与反应多较迟钝。
2.1.2 意识障碍 本组40例有意识障碍21例，占52.5%。其程度从嗜睡到昏迷。本组40例中有60岁以上老年患者15例，意识障碍者10例，占66.7%，说明老年患者意识障碍发生率更高，这可能主要是由于老年人有脑动脉硬化，脑细胞功能减退，一旦颅内出血，颅内压增高时更易导致脑血管痉挛，脑组织缺氧水肿，容易引起脑功能障碍。有人[3]提出，SAH造成昏迷有两种可能机制：①突然极大量出血造成颅内压过高，致使脑血循环停止，严重者可发生猝死；②突然的打击，使脑干上行激动系统受到强烈抑制，轻者可致晕厥，重则昏迷。
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2.1.3 脑膜刺激征 是本病的主要阳性体征。本组40例中有36例，占90%。SAH常引起突发剧烈头痛，继而疼痛向枕、颈部扩展。由于血液进入椎管而出现颈项强直，其程度和持续时间反映SAH的严重程度，尽管体征可因人而异[2]。本组40例中有4例阴性，其中2例可能因其不严重，除脑膜刺激征阴性外，CT亦未能发现阳性病灶，后因头痛加剧，经腰穿证实为SAH。
2.1.4 瘫痪 在40例中有9例，占22.5%，表现为眼睑下垂，眼球运动障碍，轻偏瘫，四肢瘫等。肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛，梗塞所致。其体征出现在发病的初期，持续时间相对较短，随着病情的好转，瘫痪亦逐步好转。
2.1.5 腰腿疼 可因脑或脊髓SAH出血流入椎管，刺激神经根所致。临床上所见蛛网膜下腔出血极大多数是脑SAH，而脊髓型SAH极少见，故临床医师常不容易考虑到该病。脊髓型SAH因早期未侵犯脑膜，无明显头痛，仅因血液刺激脊神经根，临床主要表现为腰背痛及下肢牵拉痛，行走困难。而“椎间盘突出”、“坐骨神经痛”亦可出现上述症状，故易误诊。本组1例以腰腿痛为惟一症状，初诊为“椎间盘突出”收入骨科，经内科会诊行腰穿检查发现脑脊液黄变而确诊为脊髓SAH。
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2.2 CT扫描与腰穿的诊断作用 CT扫描不仅可以确诊SAH，而且可以明确SAH的部位、体积及脑室大小。文献报道[4]CT对蛛网膜下腔出血的阳性率随时间的推移而不同，发病当天为95%，1 d后为90%，5 d后为80%，1周后为50%，2周后为30%，3周后几乎为零。本组40例均经头部CT检查，其阳性率亦随时间的推移而不同，但均低于文献报道。CT阴性时，腰穿脑脊液检查可以确定诊断，但具有诱发脑疝和动脉瘤破裂再出血的危险，因而应慎重对待，一般仅在无CT设备或CT扫描阴性时进行，发现均匀血性或黄变可确诊[1]。
2.3 初诊疾病 本组40例中初诊SAH 27例，占67.5%；另13例初诊误诊为其它疾病，误诊率较高。主要原因是由于对SAH症状的多样化和不典型缺乏足够认识。
综上分析，临床工作中，如遇到突然剧烈头痛，恶心呕吐，脑膜刺激阳性的患者，应高度怀疑本病，尤应注意非典型SAH，即使没有头痛或者脑膜刺激征，也应考虑本病可能，有条件均应CT检查确诊，CT阴性者应行腰穿检查。
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参考文献
1 向月应，欧阳珊.564例SAH患者发病时间及诱发因素分析.临床神经病学杂志，1992，5(1)：44
2 田增民.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学*脑血管疾病分册，1995，3(1)：17
3 刁岳松，郎森阳.以昏迷为首发症状的蛛网膜下腔出血(附15例报告).中风与神经疾病杂志，1996，13(3)：164～165
4 Vermeulen.M.Van Gijin J.The diagnosis of subarachnoid hemorrhage.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1990,53:365
(19971127 收稿), 百拇医药