甲状腺功能减退症误诊原因分析

http://www.100md.com 《临床误诊误治》 1999年第5期

     作者：刘 家 昌

    单位：安徽省淮南市第一人民医院[232007]

    关键词：甲状腺疾病；甲状腺功能减退症；误诊；心包炎，结核性/诊断；冠状动脉疾病/诊断；贫血/诊断；肾小球肾炎/诊断；精神分裂症/诊断；肝炎，病毒，人/诊断

    临床误诊误治990504 Key words Thyroid disesese Hypothyroidism/diagnosis Diagnostic errors Pericarditis, tuberculous/diagnosis Coronary disease/diagnosis Anemia/diagnosis Glomerulonephritis/diagnosis Schizophrenia/diagnosis Hepatitis, viral, human/diagnosis

    甲状腺功能减退症(甲减)并非少见，由于其临床表现复杂多样，极易误诊。本文收集国内20篇有关甲减的文献，病例数累计950例，误诊530例，其中有报道病例总数的15篇，平均误诊率为47.9%(406/848)。530例中误诊为心血管疾病243例次，贫血104例次，慢性肾脏疾病85例次，消化系疾病75例次，精神及神经疾病23例次，内分泌疾病22例次，风湿性疾病14例次，误诊为更年期综合征、功能性子宫出血、特发性水肿、咽炎等其它疾病共35例次，部分病人先后被误诊为多种疾病。现将530例甲减误诊情况分析如下。

    1 因心包积液等改变而误诊为心血管疾病243例次

    【例1】 女，62岁。2年来乏力、嗜睡、胸闷、气短、纳差、便秘。超声心动图(UCG)检查示中等量心包积液，按结核性心包炎抗结核治疗1年无效。查体：皮肤干燥，颜面蜡黄虚肿，声音嘶哑，心界扩大，心率72/min。查三碘甲状腺原氨酸(T₃)、甲状腺素(T₄)、反三碘甲状腺原氨酸(rT₃)减低，促甲状腺激素(TSH)增高，确诊为甲减性心包积液。予甲状腺粉治疗12周，症状基本消失，复查UCG，心包积液消失^[1]。

    分析 甲减并发心血管异常者约54.3%^[2]。其发生机理为：①甲减时血脂代谢紊乱，常有高脂血症，易发生动脉硬化，尤其是冠状动脉硬化；②甲减时心肌中粘蛋白沉积，心肌粘液水肿，可有心脏假性肥大；③作为甲减多发性浆膜腔积液的表现之一，可有心包积液；④由于甲状腺素缺乏，心肌内Na⁺-K⁺-ATP酶水平降低，能改变心肌中肌球蛋白数量和类型，影响心肌心缩力，使其降低。甲减性心脏病极易误诊，刘文钦曾统计国内甲减性心脏病的报道44篇共363例，误诊率高达61%(刘文钦，王明明.心脏病诊断中易发生的失误.中国实用内科杂志，1989，9(9)：483)。故对有下列情况的心脏病人，应警惕甲减：①不明原因大心脏，而无明显心衰或伴心率缓慢者；②无心包堵塞症状及发热的心包积液；③心包积液蛋白含量高，而细胞数低；④不明原因的梗阻性心肌病；⑤对常规治疗反应不佳的冠心病、心肌病、结核性心包炎；⑥伴畏寒、呆滞、便秘、声嘶等表现者。

    2 因血红蛋白降低而误诊为单纯性贫血104例次

    【例2】 女，60岁。因贫血长期门诊治疗无效，收住血液科。重度贫血貌，血红蛋白45 g/L，诊为再生障碍性贫血、贫血性心脏病，经输血等治疗，好转出院。翌年，第二次入院，血红蛋白<40 g/L，畏寒，表情淡漠，皮肤干燥，轻度凹陷性水肿，UCG示心包积液，始考虑老年甲减。测T₄明显减低，给甲状腺粉治疗症状好转，血红蛋白升至90 g/L。出院后未遵医嘱，自行停服甲状腺粉，甲减复发，又第3次入院。再给予甲状腺粉治疗，症状消失出院^[3]。

    分析 甲减病人常有贫血。在正常情况下，骨髓造血功能受甲状腺素兴奋，甲减时骨髓造血功能必然受到抑制。同时甲减时胃酸分泌减少，铁及维生素B₁₂吸收差，胃纳欠佳或月经过多，可有巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血及营养不良性贫血。甲减时厌食、畏寒、表情淡漠、虚肿为严重贫血所掩盖，造成长期误诊。甲减所致贫血的特点为病人常无心悸、多汗与低热等症状，基础代谢率不仅不升高，反而明显降低^[4]。

    3 因水肿、蛋白尿而误诊为慢性肾脏疾病85例次

    【例3】 女，62岁。双下肢水肿1年余，曾到医院检查发现尿蛋白()，24小时尿蛋白定量1.72 g，T₃、T₄减低，TSH增高。确诊甲减，给予甲状腺粉治疗2个月，下肢水肿及蛋白尿消失，血清T₃、T₄、TSH恢复正常^[1]。

    分析 甲减病人因甲状腺素不足，吸水性粘多糖渗出血管外增多，造成粘液性水肿。晚期由于长期甲状腺素降低，肾小球基底膜增厚，肾小球滤过率减低，肾血流量减少，可引起少量蛋白尿或肾功能异常，故易误诊为慢性肾病，有人统计被误诊为肾病或按肾病治疗观察过的甲减病人占64.7%^[5]。但甲减病人有以下特点可与慢性肾病鉴别：①无急性肾炎史；②多为非凹陷性水肿；③用利尿剂效果差；④尿常规很少有细胞管型；⑤水电解质、酸碱失衡及尿毒症不明显；⑥用甲状腺粉治疗，肾功能可恢复正常。

    4 因神经、精神症状而误诊为神经及精神疾病23例次

    【例4】 女，62岁。因夏季不知减衣、外出乱走、发呆发楞，以精神分裂症住某精神病院半年，疗效不佳且出现面部、双下肢水肿，尿蛋白(+)。查体：面色苍白蜡黄，表情淡漠迟钝，毛发干燥稀疏，皮肤脱屑，面部及双下肢水肿，心率68/min。血红蛋白60 g/L；心电图示肢体导联低电压、多导联T波低平；超声心动图示中等量心包积液。追问病史，病人6年来畏寒、食欲不振，但体重不减，腹胀、便秘。查T₃、T₄减低，TSH增高，诊为甲减。以甲状腺粉治疗，半年后神经、精神症状基本消失，心包积液消失^[6]。

    分析 甲减时中枢神经系统血流缓慢，脑细胞代谢低下，久之可出现大脑细胞退行性变，中枢神经系统发生功能障碍。病人多表现有智力减退、健忘、淡漠和反应迟钝等精神症状。约5%～15%甲减病人可发展为精神病，长期得不到治疗者，20%有癫发作及脑电图异常(低电压和α波减慢或消失)。甲减病人出现精神、神经症状时，甲减的症状一般都较典型，此时只要能想到甲减，鉴别诊断多无困难。

    5 因消化系统症状而误诊为肝脏和胃肠疾病75例次

    【例5】 男，51岁。1年来乏力、纳差、腹胀、全身肿胀，查丙氨酸转氨酶(ALT)增高，按慢性肝炎治疗半年无效。查体：全身粘液性水肿，面色蜡黄，唇厚，声音嘶哑，心率62/min，肝肋下2 cm，质韧，脾不大，移动性浊音阳性。B超示肝脏肿大，少量腹腔积液。查T₃、T₄、rT₃减低，TSH增高，确诊为甲减。经甲状腺粉治疗6周，症状基本消失，腹腔积液消失，肝脏回缩，ALT恢复正常^[1]。

    分析 甲减病人可有消化系统损害：①肝脏病变：由于甲状腺素减少，肝间质水肿，肝中央小叶充血性纤维化，出现肝大、肝功能异常。②胃损害：甲减病人存在胃壁细胞抗体、胃泌素抗体，50%病人胃酸分泌减少，常出现消化不良等症状。③便秘：系因肠道平滑肌损害、肠蠕动减慢所致。临床上对消化不良、食欲减退而体重反而增加者，甲减应视为除外的疾病之列。

    总之，甲减临床表现错综复杂，应提高警惕，掌握特征，深入认识甲减各种不典型表现，并配合必要的检查，进行全面的综合分析，则可望提高甲减的诊断和鉴别诊断水平。

    附表 530例甲减误诊病例文献出处及误诊率 文献

    序号

    著者

    文献出处

    报道

    病例数

    误诊例数

    误诊率(%)

    1

    程永福

    中华内科杂志，1984，23(11)

    24

    11

    45.8

    2

    张士明

    天津医药，1986，14(5)

    46

    13

    28.3

    3

    朱英英

    医师进修杂志，1990，13(5)

    169

    91

    53.8

    4

    王克定

    中级医刊，1991，26(2)

    37

    25

    67.6

    5

    朱英英

    陕西医学杂志，1991，20(4)

    180

    96

    53.3

    6

    刘殿奎

    新医学，1993，24(2)

    (7)

    (7)

    7

    李朝银

    中国实用内科杂志，1993，13(11)

    29

    17

    58.6

    8

    刘 聪

    临床荟萃，1994，9(16)

    51

    7

    13.7

    9

    魏向宏

    山东医药，1995，35(1)

    (20)

    (20)

    10

    王德宝

    山东医药，1995，35(12)

    (54)

    (54)

    11

    张新妹

    临床误诊误治，1995，8(4)

    (4)

    (4)

    12

    许毓申

    北京医学，1995，17(5)

    24

    17

    70.8

    13

    丁叶鹏

    临床荟萃，1995，10(4)

    45

    25

    55.6

    14

    李映群

    中国实用内科杂志，1995，15(6)

    47

    18

    38.3

    15

    侯俊秀

    临床误诊误治，1996，9(1)

    29

    9

    31.0

    16

    滕中杰

    中级医刊，1996，31(2)

    32

    15

    46.9

    17

    古 松

    中国实用内科杂志，1996，17(6)

    50

    20

    40.0

    18

    邬本荣

    新医学，1997，28(6)

    63

    29

    46.0

    19

    林健才

    新医学，1998，29(7)

    22

    13

    59.1

    20

    干正琦

    临床误诊误治，1999，12(3)

    (17)

    (17)

    合 计

    848(936)

    406(530)

    47.9(406/848)

    (收稿时间1999-03-17 1999-08-10), http://www.100md.com

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/05/01/18/426.htm