甲状腺功能减退症误诊原因分析
作者：刘 家 昌
单位：安徽省淮南市第一人民医院[232007]
关键词：甲状腺疾病；甲状腺功能减退症；误诊；心包炎，结核性/诊断；冠状动脉疾病/诊断；贫血/诊断；肾小球肾炎/诊断；精神分裂症/诊断；肝炎，病毒，人/诊断
临床误诊误治990504 Key words Thyroid disesese Hypothyroidism/diagnosis Diagnostic errors Pericarditis, tuberculous/diagnosis Coronary disease/diagnosis Anemia/diagnosis Glomerulonephritis/diagnosis Schizophrenia/diagnosis Hepatitis, viral, human/diagnosis
甲状腺功能减退症(甲减)并非少见，由于其临床表现复杂多样，极易误诊。本文收集国内20篇有关甲减的文献，病例数累计950例，误诊530例，其中有报道病例总数的15篇，平均误诊率为47.9%(406/848)。530例中误诊为心血管疾病243例次，贫血104例次，慢性肾脏疾病85例次，消化系疾病75例次，精神及神经疾病23例次，内分泌疾病22例次，风湿性疾病14例次，误诊为更年期综合征、功能性子宫出血、特发性水肿、咽炎等其它疾病共35例次，部分病人先后被误诊为多种疾病。现将530例甲减误诊情况分析如下。
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1 因心包积液等改变而误诊为心血管疾病243例次
【例1】 女，62岁。2年来乏力、嗜睡、胸闷、气短、纳差、便秘。超声心动图(UCG)检查示中等量心包积液，按结核性心包炎抗结核治疗1年无效。查体：皮肤干燥，颜面蜡黄虚肿，声音嘶哑，心界扩大，心率72/min。查三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、反三碘甲状腺原氨酸(rT3)减低，促甲状腺激素(TSH)增高，确诊为甲减性心包积液。予甲状腺粉治疗12周，症状基本消失，复查UCG，心包积液消失[1]。
分析 甲减并发心血管异常者约54.3%[2]。其发生机理为：①甲减时血脂代谢紊乱，常有高脂血症，易发生动脉硬化，尤其是冠状动脉硬化；②甲减时心肌中粘蛋白沉积，心肌粘液水肿，可有心脏假性肥大；③作为甲减多发性浆膜腔积液的表现之一，可有心包积液；④由于甲状腺素缺乏，心肌内Na+-K+-ATP酶水平降低，能改变心肌中肌球蛋白数量和类型，影响心肌心缩力，使其降低。甲减性心脏病极易误诊，刘文钦曾统计国内甲减性心脏病的报道44篇共363例，误诊率高达61%(刘文钦，王明明.心脏病诊断中易发生的失误.中国实用内科杂志，1989，9(9)：483)。故对有下列情况的心脏病人，应警惕甲减：①不明原因大心脏，而无明显心衰或伴心率缓慢者；②无心包堵塞症状及发热的心包积液；③心包积液蛋白含量高，而细胞数低；④不明原因的梗阻性心肌病；⑤对常规治疗反应不佳的冠心病、心肌病、结核性心包炎；⑥伴畏寒、呆滞、便秘、声嘶等表现者。
, 百拇医药
2 因血红蛋白降低而误诊为单纯性贫血104例次
【例2】 女，60岁。因贫血长期门诊治疗无效，收住血液科。重度贫血貌，血红蛋白45 g/L，诊为再生障碍性贫血、贫血性心脏病，经输血等治疗，好转出院。翌年，第二次入院，血红蛋白<40 g/L，畏寒，表情淡漠，皮肤干燥，轻度凹陷性水肿，UCG示心包积液，始考虑老年甲减。测T4明显减低，给甲状腺粉治疗症状好转，血红蛋白升至90 g/L。出院后未遵医嘱，自行停服甲状腺粉，甲减复发，又第3次入院。再给予甲状腺粉治疗，症状消失出院[3]。
分析 甲减病人常有贫血。在正常情况下，骨髓造血功能受甲状腺素兴奋，甲减时骨髓造血功能必然受到抑制。同时甲减时胃酸分泌减少，铁及维生素B12吸收差，胃纳欠佳或月经过多，可有巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血及营养不良性贫血。甲减时厌食、畏寒、表情淡漠、虚肿为严重贫血所掩盖，造成长期误诊。甲减所致贫血的特点为病人常无心悸、多汗与低热等症状，基础代谢率不仅不升高，反而明显降低[4]。
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3 因水肿、蛋白尿而误诊为慢性肾脏疾病85例次
【例3】 女，62岁。双下肢水肿1年余，曾到医院检查发现尿蛋白(
)，24小时尿蛋白定量1.72 g，T3、T4减低，TSH增高。确诊甲减，给予甲状腺粉治疗2个月，下肢水肿及蛋白尿消失，血清T3、T4、TSH恢复正常[1]。
分析 甲减病人因甲状腺素不足，吸水性粘多糖渗出血管外增多，造成粘液性水肿。晚期由于长期甲状腺素降低，肾小球基底膜增厚，肾小球滤过率减低，肾血流量减少，可引起少量蛋白尿或肾功能异常，故易误诊为慢性肾病，有人统计被误诊为肾病或按肾病治疗观察过的甲减病人占64.7%[5]。但甲减病人有以下特点可与慢性肾病鉴别：①无急性肾炎史；②多为非凹陷性水肿；③用利尿剂效果差；④尿常规很少有细胞管型；⑤水电解质、酸碱失衡及尿毒症不明显；⑥用甲状腺粉治疗，肾功能可恢复正常。
, 百拇医药
4 因神经、精神症状而误诊为神经及精神疾病23例次
【例4】 女，62岁。因夏季不知减衣、外出乱走、发呆发楞，以精神分裂症住某精神病院半年，疗效不佳且出现面部、双下肢水肿，尿蛋白(+)。查体：面色苍白蜡黄，表情淡漠迟钝，毛发干燥稀疏，皮肤脱屑，面部及双下肢水肿，心率68/min。血红蛋白60 g/L；心电图示肢体导联低电压、多导联T波低平；超声心动图示中等量心包积液。追问病史，病人6年来畏寒、食欲不振，但体重不减，腹胀、便秘。查T3、T4减低，TSH增高，诊为甲减。以甲状腺粉治疗，半年后神经、精神症状基本消失，心包积液消失[6]。
分析 甲减时中枢神经系统血流缓慢，脑细胞代谢低下，久之可出现大脑细胞退行性变，中枢神经系统发生功能障碍。病人多表现有智力减退、健忘、淡漠和反应迟钝等精神症状。约5%～15%甲减病人可发展为精神病，长期得不到治疗者，20%有癫
发作及脑电图异常(低电压和α波减慢或消失)。甲减病人出现精神、神经症状时，甲减的症状一般都较典型，此时只要能想到甲减，鉴别诊断多无困难。
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5 因消化系统症状而误诊为肝脏和胃肠疾病75例次
【例5】 男，51岁。1年来乏力、纳差、腹胀、全身肿胀，查丙氨酸转氨酶(ALT)增高，按慢性肝炎治疗半年无效。查体：全身粘液性水肿，面色蜡黄，唇厚，声音嘶哑，心率62/min，肝肋下2 cm，质韧，脾不大，移动性浊音阳性。B超示肝脏肿大，少量腹腔积液。查T3、T4、rT3减低，TSH增高，确诊为甲减。经甲状腺粉治疗6周，症状基本消失，腹腔积液消失，肝脏回缩，ALT恢复正常[1]。
分析 甲减病人可有消化系统损害：①肝脏病变：由于甲状腺素减少，肝间质水肿，肝中央小叶充血性纤维化，出现肝大、肝功能异常。②胃损害：甲减病人存在胃壁细胞抗体、胃泌素抗体，50%病人胃酸分泌减少，常出现消化不良等症状。③便秘：系因肠道平滑肌损害、肠蠕动减慢所致。临床上对消化不良、食欲减退而体重反而增加者，甲减应视为除外的疾病之列。
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总之，甲减临床表现错综复杂，应提高警惕，掌握特征，深入认识甲减各种不典型表现，并配合必要的检查，进行全面的综合分析，则可望提高甲减的诊断和鉴别诊断水平。
附表 530例甲减误诊病例文献出处及误诊率 文献
序号
著者
文献出处
报道
病例数
误诊例数
误诊率(%)
1
程永福
, http://www.100md.com
中华内科杂志，1984，23(11)
24
11
45.8
2
张士明
天津医药，1986，14(5)
46
13
28.3
3
朱英英
医师进修杂志，1990，13(5)
, 百拇医药
169
91
53.8
4
王克定
中级医刊，1991，26(2)
37
25
67.6
5
朱英英
陕西医学杂志，1991，20(4)
180
, http://www.100md.com
96
53.3
6
刘殿奎
新医学，1993，24(2)
(7)
(7)
7
李朝银
中国实用内科杂志，1993，13(11)
29
17
58.6
, 百拇医药
8
刘 聪
临床荟萃，1994，9(16)
51
7
13.7
9
魏向宏
山东医药，1995，35(1)
(20)
(20)
10
王德宝
, 百拇医药
山东医药，1995，35(12)
(54)
(54)
11
张新妹
临床误诊误治，1995，8(4)
(4)
(4)
12
许毓申
北京医学，1995，17(5)
24
, 百拇医药
17
70.8
13
丁叶鹏
临床荟萃，1995，10(4)
45
25
55.6
14
李映群
中国实用内科杂志，1995，15(6)
47
18
, 百拇医药
38.3
15
侯俊秀
临床误诊误治，1996，9(1)
29
9
31.0
16
滕中杰
中级医刊，1996，31(2)
32
15
46.9
, http://www.100md.com
17
古 松
中国实用内科杂志，1996，17(6)
50
20
40.0
18
邬本荣
新医学，1997，28(6)
63
29
46.0
19
, 百拇医药
林健才
新医学，1998，29(7)
22
13
59.1
20
干正琦
临床误诊误治，1999，12(3)
(17)
(17)
合 计
848(936)
406(530)
47.9(406/848)
(收稿时间1999-03-17 1999-08-10), http://www.100md.com
单位：安徽省淮南市第一人民医院[232007]
关键词：甲状腺疾病；甲状腺功能减退症；误诊；心包炎，结核性/诊断；冠状动脉疾病/诊断；贫血/诊断；肾小球肾炎/诊断；精神分裂症/诊断；肝炎，病毒，人/诊断
临床误诊误治990504 Key words Thyroid disesese Hypothyroidism/diagnosis Diagnostic errors Pericarditis, tuberculous/diagnosis Coronary disease/diagnosis Anemia/diagnosis Glomerulonephritis/diagnosis Schizophrenia/diagnosis Hepatitis, viral, human/diagnosis
甲状腺功能减退症(甲减)并非少见，由于其临床表现复杂多样，极易误诊。本文收集国内20篇有关甲减的文献，病例数累计950例，误诊530例，其中有报道病例总数的15篇，平均误诊率为47.9%(406/848)。530例中误诊为心血管疾病243例次，贫血104例次，慢性肾脏疾病85例次，消化系疾病75例次，精神及神经疾病23例次，内分泌疾病22例次，风湿性疾病14例次，误诊为更年期综合征、功能性子宫出血、特发性水肿、咽炎等其它疾病共35例次，部分病人先后被误诊为多种疾病。现将530例甲减误诊情况分析如下。
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1 因心包积液等改变而误诊为心血管疾病243例次
【例1】 女，62岁。2年来乏力、嗜睡、胸闷、气短、纳差、便秘。超声心动图(UCG)检查示中等量心包积液，按结核性心包炎抗结核治疗1年无效。查体：皮肤干燥，颜面蜡黄虚肿，声音嘶哑，心界扩大，心率72/min。查三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、反三碘甲状腺原氨酸(rT3)减低，促甲状腺激素(TSH)增高，确诊为甲减性心包积液。予甲状腺粉治疗12周，症状基本消失，复查UCG，心包积液消失[1]。
分析 甲减并发心血管异常者约54.3%[2]。其发生机理为：①甲减时血脂代谢紊乱，常有高脂血症，易发生动脉硬化，尤其是冠状动脉硬化；②甲减时心肌中粘蛋白沉积，心肌粘液水肿，可有心脏假性肥大；③作为甲减多发性浆膜腔积液的表现之一，可有心包积液；④由于甲状腺素缺乏，心肌内Na+-K+-ATP酶水平降低，能改变心肌中肌球蛋白数量和类型，影响心肌心缩力，使其降低。甲减性心脏病极易误诊，刘文钦曾统计国内甲减性心脏病的报道44篇共363例，误诊率高达61%(刘文钦，王明明.心脏病诊断中易发生的失误.中国实用内科杂志，1989，9(9)：483)。故对有下列情况的心脏病人，应警惕甲减：①不明原因大心脏，而无明显心衰或伴心率缓慢者；②无心包堵塞症状及发热的心包积液；③心包积液蛋白含量高，而细胞数低；④不明原因的梗阻性心肌病；⑤对常规治疗反应不佳的冠心病、心肌病、结核性心包炎；⑥伴畏寒、呆滞、便秘、声嘶等表现者。
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2 因血红蛋白降低而误诊为单纯性贫血104例次
【例2】 女，60岁。因贫血长期门诊治疗无效，收住血液科。重度贫血貌，血红蛋白45 g/L，诊为再生障碍性贫血、贫血性心脏病，经输血等治疗，好转出院。翌年，第二次入院，血红蛋白<40 g/L，畏寒，表情淡漠，皮肤干燥，轻度凹陷性水肿，UCG示心包积液，始考虑老年甲减。测T4明显减低，给甲状腺粉治疗症状好转，血红蛋白升至90 g/L。出院后未遵医嘱，自行停服甲状腺粉，甲减复发，又第3次入院。再给予甲状腺粉治疗，症状消失出院[3]。
分析 甲减病人常有贫血。在正常情况下，骨髓造血功能受甲状腺素兴奋，甲减时骨髓造血功能必然受到抑制。同时甲减时胃酸分泌减少，铁及维生素B12吸收差，胃纳欠佳或月经过多，可有巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血及营养不良性贫血。甲减时厌食、畏寒、表情淡漠、虚肿为严重贫血所掩盖，造成长期误诊。甲减所致贫血的特点为病人常无心悸、多汗与低热等症状，基础代谢率不仅不升高，反而明显降低[4]。
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3 因水肿、蛋白尿而误诊为慢性肾脏疾病85例次
【例3】 女，62岁。双下肢水肿1年余，曾到医院检查发现尿蛋白(
)，24小时尿蛋白定量1.72 g，T3、T4减低，TSH增高。确诊甲减，给予甲状腺粉治疗2个月，下肢水肿及蛋白尿消失，血清T3、T4、TSH恢复正常[1]。分析 甲减病人因甲状腺素不足，吸水性粘多糖渗出血管外增多，造成粘液性水肿。晚期由于长期甲状腺素降低，肾小球基底膜增厚，肾小球滤过率减低，肾血流量减少，可引起少量蛋白尿或肾功能异常，故易误诊为慢性肾病，有人统计被误诊为肾病或按肾病治疗观察过的甲减病人占64.7%[5]。但甲减病人有以下特点可与慢性肾病鉴别：①无急性肾炎史；②多为非凹陷性水肿；③用利尿剂效果差；④尿常规很少有细胞管型；⑤水电解质、酸碱失衡及尿毒症不明显；⑥用甲状腺粉治疗，肾功能可恢复正常。
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4 因神经、精神症状而误诊为神经及精神疾病23例次
【例4】 女，62岁。因夏季不知减衣、外出乱走、发呆发楞，以精神分裂症住某精神病院半年，疗效不佳且出现面部、双下肢水肿，尿蛋白(+)。查体：面色苍白蜡黄，表情淡漠迟钝，毛发干燥稀疏，皮肤脱屑，面部及双下肢水肿，心率68/min。血红蛋白60 g/L；心电图示肢体导联低电压、多导联T波低平；超声心动图示中等量心包积液。追问病史，病人6年来畏寒、食欲不振，但体重不减，腹胀、便秘。查T3、T4减低，TSH增高，诊为甲减。以甲状腺粉治疗，半年后神经、精神症状基本消失，心包积液消失[6]。
分析 甲减时中枢神经系统血流缓慢，脑细胞代谢低下，久之可出现大脑细胞退行性变，中枢神经系统发生功能障碍。病人多表现有智力减退、健忘、淡漠和反应迟钝等精神症状。约5%～15%甲减病人可发展为精神病，长期得不到治疗者，20%有癫
发作及脑电图异常(低电压和α波减慢或消失)。甲减病人出现精神、神经症状时，甲减的症状一般都较典型，此时只要能想到甲减，鉴别诊断多无困难。, http://www.100md.com
5 因消化系统症状而误诊为肝脏和胃肠疾病75例次
【例5】 男，51岁。1年来乏力、纳差、腹胀、全身肿胀，查丙氨酸转氨酶(ALT)增高，按慢性肝炎治疗半年无效。查体：全身粘液性水肿，面色蜡黄，唇厚，声音嘶哑，心率62/min，肝肋下2 cm，质韧，脾不大，移动性浊音阳性。B超示肝脏肿大，少量腹腔积液。查T3、T4、rT3减低，TSH增高，确诊为甲减。经甲状腺粉治疗6周，症状基本消失，腹腔积液消失，肝脏回缩，ALT恢复正常[1]。
分析 甲减病人可有消化系统损害：①肝脏病变：由于甲状腺素减少，肝间质水肿，肝中央小叶充血性纤维化，出现肝大、肝功能异常。②胃损害：甲减病人存在胃壁细胞抗体、胃泌素抗体，50%病人胃酸分泌减少，常出现消化不良等症状。③便秘：系因肠道平滑肌损害、肠蠕动减慢所致。临床上对消化不良、食欲减退而体重反而增加者，甲减应视为除外的疾病之列。
, http://www.100md.com
总之，甲减临床表现错综复杂，应提高警惕，掌握特征，深入认识甲减各种不典型表现，并配合必要的检查，进行全面的综合分析，则可望提高甲减的诊断和鉴别诊断水平。
附表 530例甲减误诊病例文献出处及误诊率 文献
序号
著者
文献出处
报道
病例数
误诊例数
误诊率(%)
1
程永福
, http://www.100md.com
中华内科杂志，1984，23(11)
24
11
45.8
2
张士明
天津医药，1986，14(5)
46
13
28.3
3
朱英英
医师进修杂志，1990，13(5)
, 百拇医药
169
91
53.8
4
王克定
中级医刊，1991，26(2)
37
25
67.6
5
朱英英
陕西医学杂志，1991，20(4)
180
, http://www.100md.com
96
53.3
6
刘殿奎
新医学，1993，24(2)
(7)
(7)
7
李朝银
中国实用内科杂志，1993，13(11)
29
17
58.6
, 百拇医药
8
刘 聪
临床荟萃，1994，9(16)
51
7
13.7
9
魏向宏
山东医药，1995，35(1)
(20)
(20)
10
王德宝
, 百拇医药
山东医药，1995，35(12)
(54)
(54)
11
张新妹
临床误诊误治，1995，8(4)
(4)
(4)
12
许毓申
北京医学，1995，17(5)
24
, 百拇医药
17
70.8
13
丁叶鹏
临床荟萃，1995，10(4)
45
25
55.6
14
李映群
中国实用内科杂志，1995，15(6)
47
18
, 百拇医药
38.3
15
侯俊秀
临床误诊误治，1996，9(1)
29
9
31.0
16
滕中杰
中级医刊，1996，31(2)
32
15
46.9
, http://www.100md.com
17
古 松
中国实用内科杂志，1996，17(6)
50
20
40.0
18
邬本荣
新医学，1997，28(6)
63
29
46.0
19
, 百拇医药
林健才
新医学，1998，29(7)
22
13
59.1
20
干正琦
临床误诊误治，1999，12(3)
(17)
(17)
合 计
848(936)
406(530)
47.9(406/848)
(收稿时间1999-03-17 1999-08-10), http://www.100md.com
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