护理工作中的隐性失误分析及对策
作者：郑 玲 王春英 潘贵英
单位：石家庄市解放军白求恩国际和平医院[050082]
关键词：
临床误诊误治990577 护理工作中有一些失误不象“打错针、发错药”那样显而易见，本文所提及的是不给病人造成直接危害、为人们所不太注意的护理失误，称之为隐性护理失误。现就临床较常见的隐性失误进行分析。
1 测量用具不准确
1.1 体温计 常规要求应定期检查体温计的准确性，若体温计之间相差>0.2℃，不能再使用[1]。然而在临床工作中，往往是一支体温计使用很久都不检测，其误差会对疾病造成不良影响。一例急性心肌梗死老年人，在病后第2周仍存在间断性低热，致使病人精神紧张，脾气暴躁，不配合治疗。经检查排除了感染的可能，我们对体温计的准确性产生了怀疑，对正在使用的21支体温计进行检测，结果发现近2/3的体温计之间温度相差超过标准，最低与最高温度相差1.4℃，足可以造成病人低热的假象。这种失误不但给病人带来不必要的心理压力，而且直接影响对病情的正确判断。因此应定期对体温计进行检测，尤其是新补充的体温计，使用之前应做检测，不合格者弃之。
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1.2 标量容器 临床上普遍使用标量的一次性引流袋、负压引流器等，在实际操作中，护理人员已注意到容器上的标量与实际量存在差异，但对差量的大小及严重的后果并不了解或不重视，观察时多仍以一次性容器标量为准，直接记录容器上所显示的量。对于容器标量的准确性，许多研究资料表明，引流袋每一刻度标量均值都与实际存在差异，差值最大的在300～400 ml之间，当实际引流量增加100 ml，引流袋上标量平均值却只增加8.5 ml[2]。负压引流器在500 ml时刻度标量与实际引流量相差200 ml左右[3]。这样大的差值，在测定24 小时尿糖、尿蛋白时，必然会影响检验结果，导致用药错误。对于心肾功能不全、手术后引流的病人，则可延误病情及治疗。因此提示，一次性容器上的标量只能作为参考，要获得准确的数据，必须用标准量器重新测量。
2 医疗用具及手的污染
为防止医疗用具污染造成的交叉感染，在护理工作中实行了“一人一物、一次一消毒”制度，但仍有一些使用频率较高的物品，还没有形成规范的消毒制度，如听诊器、血压计袖带等，有的甚至没有被列入消毒范围之内，如输液瓶套、心电图机吸头等，说明对这些物品的污染还缺乏认识。
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2.1 听诊器 孔维浩等[4]对听诊器的污染情况做了调查，结果所有被检听诊器的细菌数均超过《消毒卫生标准》的规定，菌落形成单位最多达65.4 cfu/cm2，可见听诊器的污染是非常严重的。因为每个病人每天都有可能接触到它，所以听诊器不经消毒连续使用，已构成医院内感染的传播媒介。因此，建立听诊器“一用一消毒”制度是非常必要的，每用完一次听诊器后，用75%乙醇或10%醋酸洗必泰乙醇涂擦消毒，观察表明可使细菌数明显减少，部分无细菌生长[4、5]。
2.2 输液瓶套 输液瓶套是临床使用频率最高的物品之一，一些护理人员认为，它不直接接触病人，不存在污染，因此从不进行消毒处理。有资料表明，瓶套的污染程度与使用时间的延长成正比，使用1天的瓶套，有细菌生长者占60%，使用期>7天，细菌培养阳性率为100%，特别是霉菌数明显增加[6]。故应规范瓶套的消毒制度，可以选用84清洗消毒剂，稀释浓度为1∶100，每天输液完毕，瓶套集中浸泡30分钟，晾干后待用，灭菌效果明显[7]。
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2.3 护理人员的手 手是医院内感染重要的传播媒介，在护理技术操作规程中，都强调了洗手这一环节。但实际的执行情况并不乐观，如同一时间内给几位病人做口腔、皮肤护理，集体输液、注射、摆口服药及配液操作，据调查有近50%的人是在不洗手的情况下进行的，污染的手无疑成为病原菌的直接传播媒介。为减少医院内感染的发生，护理人员在工作中应自觉地执行随时迅速洗手10～15秒，或用消毒小毛巾或一次性纸巾擦手的制度，即能达到手的消洁标准[8]。
3 给药方法不当
3.1 实际给药量少于医嘱用量 目前临床上常用的注射用抗生素多为小剂量瓶装，而静脉给药时均为大剂量加入0.9%氯化钠溶液100 ml内，因操作环节多，容易致药液残留而与医嘱所需用量存在差距。笔者检测了一个科室已输完抗生素的8个输液瓶，平均残液量10 ml，一次性输液器管(充满液体)残留量12 ml，这样100 ml的液体就少输入了22 ml。另外，抗生素小瓶密封口所用的橡皮塞存在沟曲，吸药时，针头无法到达而造成客观残留。有人测出每瓶0.5 g抗生素的客观残留量平均为26.89 mg[9]。以头孢唑啉钠为例，病人一次用量5.0 g(10瓶)，加入100 ml 0.9%氯化钠溶液中，10瓶内残留头孢唑啉钠268.9 mg；而输液瓶及管中的22 ml残留液内含头孢唑啉钠1 100 mg，病人一次实际用药量距医嘱用量相差约1 368.9 mg。对于严重感染的病人，药量不足则直接影响治疗效果。为保证用药剂量的准确，护士应掌握操作技巧，尽可能减少药物残留，在稀释药液时多注入溶解剂，使浓度变小；勿将混有药液的溶液做溶解剂；应尽量使液体输尽，减少输液瓶和输液管内的残留液量。
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3.2 给药时间 在给药过程中，护理人员较少考虑到药物的最佳服用时间及有效血药浓度。为了工作方便，多采用在固定的时间内集体发药，几种药物一次性服药到口，静脉用药多集中在白天完成，从而影响了药物疗效的发挥。如降压药的服用时间，国内观察资料认为，24小时血压波动多呈双峰双谷，双峰即6～10时、16～18时血压最高，原则上降压药在血压高峰前0.5～1小时服用效果最好；双谷即12～14时、23～3时血压最低[10]。按现有的给药方法，早、晚药的服用时间并非在血压高峰之前，而中午药的服用时间正是病人血压处于低谷阶段。我们观察了98例心绞痛病人的发作时间，其中有规律性发作54例，在病人发作前给药比每日3次固定时间内给药，预防心绞痛的效果更好。因此，护士要掌握本专科常用药的最佳服用时间及抗菌药物的半衰期，尽量做到按需、按个体给药，以提高药物疗效，减少不良反应。
参考文献
1 梅祖懿，刘秀琴.对生命体征的观察.见：甘兰君主编.护理学基础.第1版.北京：人民卫生出版社，1986：77
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2 徐金美，傅承桦，张培玲.《一次性负压引流袋刻度标量准确性核查》一文有感.护理学杂志，1997，12(2)：78
3 刑维华，刘枚，周卉.一次性负压引流袋刻度标量准确性核查.护理学杂志，1996，11(2)：109
4 孔维浩，耿广兰.听诊器污染调查与对策.实用护理杂志，1993，9(10)：2
5 祝洪珍，胡钟兰，常娅洁，等.听诊器的微生物检测及消毒方法探讨.中华医院感染学杂志，1998，8(2)：103
6 王笑微，顾玉兰.输液瓶套使用时间与菌落数.护理学杂志，1997，12(1)：49
7 佟秀贞，林圣惠.输液瓶网套污染调查及对策.实用护理杂志，1996，12(9)：399
8 牛秀成，张树德，周素琴，等.医务人员洗手技术与手再污染研究.中华医院感染学杂志，1998，8(2)：88
9 袁国莲，王锦秋，封英群.头孢唑啉钠瓶内残留量测定.实用护理杂志，1996，12(6)：283
10 陶国枢，沈瑾.老年高血压病.见：陶国枢主编.现代老年医学进展.第1版.北京：中国科学技术出版社，1997：72
(收稿时间1999-03-20 修回时间1999-06-15), http://www.100md.com
单位：石家庄市解放军白求恩国际和平医院[050082]
关键词：
临床误诊误治990577 护理工作中有一些失误不象“打错针、发错药”那样显而易见，本文所提及的是不给病人造成直接危害、为人们所不太注意的护理失误，称之为隐性护理失误。现就临床较常见的隐性失误进行分析。
1 测量用具不准确
1.1 体温计 常规要求应定期检查体温计的准确性，若体温计之间相差>0.2℃，不能再使用[1]。然而在临床工作中，往往是一支体温计使用很久都不检测，其误差会对疾病造成不良影响。一例急性心肌梗死老年人，在病后第2周仍存在间断性低热，致使病人精神紧张，脾气暴躁，不配合治疗。经检查排除了感染的可能，我们对体温计的准确性产生了怀疑，对正在使用的21支体温计进行检测，结果发现近2/3的体温计之间温度相差超过标准，最低与最高温度相差1.4℃，足可以造成病人低热的假象。这种失误不但给病人带来不必要的心理压力，而且直接影响对病情的正确判断。因此应定期对体温计进行检测，尤其是新补充的体温计，使用之前应做检测，不合格者弃之。
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1.2 标量容器 临床上普遍使用标量的一次性引流袋、负压引流器等，在实际操作中，护理人员已注意到容器上的标量与实际量存在差异，但对差量的大小及严重的后果并不了解或不重视，观察时多仍以一次性容器标量为准，直接记录容器上所显示的量。对于容器标量的准确性，许多研究资料表明，引流袋每一刻度标量均值都与实际存在差异，差值最大的在300～400 ml之间，当实际引流量增加100 ml，引流袋上标量平均值却只增加8.5 ml[2]。负压引流器在500 ml时刻度标量与实际引流量相差200 ml左右[3]。这样大的差值，在测定24 小时尿糖、尿蛋白时，必然会影响检验结果，导致用药错误。对于心肾功能不全、手术后引流的病人，则可延误病情及治疗。因此提示，一次性容器上的标量只能作为参考，要获得准确的数据，必须用标准量器重新测量。
2 医疗用具及手的污染
为防止医疗用具污染造成的交叉感染，在护理工作中实行了“一人一物、一次一消毒”制度，但仍有一些使用频率较高的物品，还没有形成规范的消毒制度，如听诊器、血压计袖带等，有的甚至没有被列入消毒范围之内，如输液瓶套、心电图机吸头等，说明对这些物品的污染还缺乏认识。
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2.1 听诊器 孔维浩等[4]对听诊器的污染情况做了调查，结果所有被检听诊器的细菌数均超过《消毒卫生标准》的规定，菌落形成单位最多达65.4 cfu/cm2，可见听诊器的污染是非常严重的。因为每个病人每天都有可能接触到它，所以听诊器不经消毒连续使用，已构成医院内感染的传播媒介。因此，建立听诊器“一用一消毒”制度是非常必要的，每用完一次听诊器后，用75%乙醇或10%醋酸洗必泰乙醇涂擦消毒，观察表明可使细菌数明显减少，部分无细菌生长[4、5]。
2.2 输液瓶套 输液瓶套是临床使用频率最高的物品之一，一些护理人员认为，它不直接接触病人，不存在污染，因此从不进行消毒处理。有资料表明，瓶套的污染程度与使用时间的延长成正比，使用1天的瓶套，有细菌生长者占60%，使用期>7天，细菌培养阳性率为100%，特别是霉菌数明显增加[6]。故应规范瓶套的消毒制度，可以选用84清洗消毒剂，稀释浓度为1∶100，每天输液完毕，瓶套集中浸泡30分钟，晾干后待用，灭菌效果明显[7]。
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2.3 护理人员的手 手是医院内感染重要的传播媒介，在护理技术操作规程中，都强调了洗手这一环节。但实际的执行情况并不乐观，如同一时间内给几位病人做口腔、皮肤护理，集体输液、注射、摆口服药及配液操作，据调查有近50%的人是在不洗手的情况下进行的，污染的手无疑成为病原菌的直接传播媒介。为减少医院内感染的发生，护理人员在工作中应自觉地执行随时迅速洗手10～15秒，或用消毒小毛巾或一次性纸巾擦手的制度，即能达到手的消洁标准[8]。
3 给药方法不当
3.1 实际给药量少于医嘱用量 目前临床上常用的注射用抗生素多为小剂量瓶装，而静脉给药时均为大剂量加入0.9%氯化钠溶液100 ml内，因操作环节多，容易致药液残留而与医嘱所需用量存在差距。笔者检测了一个科室已输完抗生素的8个输液瓶，平均残液量10 ml，一次性输液器管(充满液体)残留量12 ml，这样100 ml的液体就少输入了22 ml。另外，抗生素小瓶密封口所用的橡皮塞存在沟曲，吸药时，针头无法到达而造成客观残留。有人测出每瓶0.5 g抗生素的客观残留量平均为26.89 mg[9]。以头孢唑啉钠为例，病人一次用量5.0 g(10瓶)，加入100 ml 0.9%氯化钠溶液中，10瓶内残留头孢唑啉钠268.9 mg；而输液瓶及管中的22 ml残留液内含头孢唑啉钠1 100 mg，病人一次实际用药量距医嘱用量相差约1 368.9 mg。对于严重感染的病人，药量不足则直接影响治疗效果。为保证用药剂量的准确，护士应掌握操作技巧，尽可能减少药物残留，在稀释药液时多注入溶解剂，使浓度变小；勿将混有药液的溶液做溶解剂；应尽量使液体输尽，减少输液瓶和输液管内的残留液量。
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3.2 给药时间 在给药过程中，护理人员较少考虑到药物的最佳服用时间及有效血药浓度。为了工作方便，多采用在固定的时间内集体发药，几种药物一次性服药到口，静脉用药多集中在白天完成，从而影响了药物疗效的发挥。如降压药的服用时间，国内观察资料认为，24小时血压波动多呈双峰双谷，双峰即6～10时、16～18时血压最高，原则上降压药在血压高峰前0.5～1小时服用效果最好；双谷即12～14时、23～3时血压最低[10]。按现有的给药方法，早、晚药的服用时间并非在血压高峰之前，而中午药的服用时间正是病人血压处于低谷阶段。我们观察了98例心绞痛病人的发作时间，其中有规律性发作54例，在病人发作前给药比每日3次固定时间内给药，预防心绞痛的效果更好。因此，护士要掌握本专科常用药的最佳服用时间及抗菌药物的半衰期，尽量做到按需、按个体给药，以提高药物疗效，减少不良反应。
参考文献
1 梅祖懿，刘秀琴.对生命体征的观察.见：甘兰君主编.护理学基础.第1版.北京：人民卫生出版社，1986：77
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2 徐金美，傅承桦，张培玲.《一次性负压引流袋刻度标量准确性核查》一文有感.护理学杂志，1997，12(2)：78
3 刑维华，刘枚，周卉.一次性负压引流袋刻度标量准确性核查.护理学杂志，1996，11(2)：109
4 孔维浩，耿广兰.听诊器污染调查与对策.实用护理杂志，1993，9(10)：2
5 祝洪珍，胡钟兰，常娅洁，等.听诊器的微生物检测及消毒方法探讨.中华医院感染学杂志，1998，8(2)：103
6 王笑微，顾玉兰.输液瓶套使用时间与菌落数.护理学杂志，1997，12(1)：49
7 佟秀贞，林圣惠.输液瓶网套污染调查及对策.实用护理杂志，1996，12(9)：399
8 牛秀成，张树德，周素琴，等.医务人员洗手技术与手再污染研究.中华医院感染学杂志，1998，8(2)：88
9 袁国莲，王锦秋，封英群.头孢唑啉钠瓶内残留量测定.实用护理杂志，1996，12(6)：283
10 陶国枢，沈瑾.老年高血压病.见：陶国枢主编.现代老年医学进展.第1版.北京：中国科学技术出版社，1997：72
(收稿时间1999-03-20 修回时间1999-06-15), http://www.100md.com