老年人急性髓细胞白血病不同剂量化疗疗效观察
作者：血液科 魏建平 杨晓云 顾惜春 朱玲
单位：卫生部北京医院*
关键词：老年人；化疗；白血病，急性/髓细胞
临床血液学杂志990520 随着强烈化疗和骨髓移植的进展，中青年急性髓细胞白血病(AML)的完全缓解率和长期无病生存率不断提高〔1〕，而老年人AML的疗效比儿童和成人的疗效差得多〔2〕。因此，老年人AML的治疗已成为一个令人关注的问题。我们对我院30例老年AML患者使用不同剂量HA(VP16)、DA(VP16)方案治疗的情况进行了总结，分析如下。
1 病例和方法
1.1 病例 30例均为我院1991年1月～1998年5月收治的AML病人。男15例，女15例，年龄60～82岁，中位年龄67.2岁。FAB分型分别为：M1 4例，M2 7例，M3 2例，M4 2例，M5 6例，M6 9例。其中由MDS转化为M1 2例，M2 3例，M6 4例。诊断标准按《血液病诊断及治疗标准》(张之南主编1991年版)。
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1.2 治疗方法 采用HA(VP16)，DA(VP16)二种方案不同剂量的治疗方法。
1.2.1 中等剂量联合化疗： 15例，年龄60～70岁，全身一般状况较好者。HAE方案：高三尖杉酯碱(H)3～5 mg，静脉滴注，1 次/d，1～7 d。阿糖胞苷(Ara-C)100 mg，皮下注射或静脉滴注，2 次/d，1～7 d，VP16 100～200 mg，静脉滴注，1 次/d，1～5 d。DAE方案：柔红霉素(阿霉素)60 mg，60 mg，40 mg(30 mg，30 mg，20 mg)，静脉滴注，1～3 d，Ara-C 100 mg，皮下注射或静滴，2 次/d，1～7 d，VP16 100～200 mg，1 次/d，1～5 d。为减少肿瘤细胞耐药的产生，DAE与HAE方案交替使用。
1.2.2 小剂量联合化疗： 15例，发病时骨髓增生低下，全血细胞明显减少或由MDS转化来的AML及年龄>70岁，一般状况较差者。HA方案：H 0.5～1 mg静脉滴注，1 次/d，7～21 d。Ara-C 16～50 mg，皮下注射，2 次/d，7～21 d(有4例因病情危重，单用H 1 mg滴，14～21 d，一般状况有所改善后，再进入本组治疗，有3例CR)。DAE方案：D 30 mg，30 mg，20 mg(阿霉素20 mg，20 mg，10 mg)，静滴，1 次/d，1～3 d，Arc-C 16～50 mg，皮下注射或静滴，2 次/d，7～21 d，VP16 50 mg，静滴或口服，1 次/d，1～5 d。患者CR后，根据情况给予中或小剂量巩固化疗。
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1.2.3 综合治疗： 患者尽可能隔离，注意环境及个人卫生，加强护理，预防及控制感染。加强各种支持治疗，如输血、输血小板及静脉滴注丙种球蛋白等。其中19例在化疗前或后骨髓增生低下，WBC≤1.0×109/L者给予粒细胞刺激因子(G-CSF)治疗。
2 结果
30例患者，总CR率46.7%(14/30)，PR26.7%(8/30)，总有效率73.3%。①中等剂量联合化疗15例，CR9例(60.0%)，平均CR时间10.3个月(309 d)，平均生存时间11.7个月(350 d)，PR2例(13.3%)，生存时间分别为5.5个月(165 d)、5.2个月(157 d)。4例未缓解，生存时间1个月～9个月(31～270 d)。②小剂量联合化疗15例，5例CR(33.3%)，平均CR时间为10.2个月(306 d)，平均生存时间12.7个月(380 d)，最长已达18个月，目前仍处于CR期。PR6例(40.0%)，平均生存时间为7.3个月(219 d)，4例未缓解，生存时间0.87～8个月(26～244 d)。
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3 讨论
近年来我国老年人急性白血病(AL)发病率有逐年上升的趋势，现在社会人口老龄化日趋严重，所以AL老人患者将越来越多，而老年人AL中以AML为主〔2，3〕，其CR率和生存期明显<60岁者，同时化疗中感染等相关死亡率常常为>60岁者。因此，老年人AML的临床治疗仍为一个难题〔2，4〕。老年人除有本身细胞生物学特征外，随着年龄增加，各种器官(包括骨髓)的功能逐渐衰退，重要脏器常伴有其它基础疾病。此外，有的学者认为老年人AML与青年人之间有着本质的差异。老年人AML相当一部分由MDS或其它骨髓增生性疾病转变而来，其骨髓代偿能力及恢复能力更为减低，对治疗的耐受性明显低于年青人。因此年龄及病人的全身状况是影响预后的重要因素〔5〕。国外报道<50岁AML的CR率为60%～70%，>70岁的CR率为25%～40%，最高CR率为50%〔1，4〕。我院30例老年AML采用中、小剂量HAE或DAE方案联合化疗，2组病人总CR率为46.7%，PR 26.7%。总有效率为73.3%，接近国外报道的最高水平，而生存时间长于国外报道。有文献报道，大剂量化疗可提高CR率〔6〕，但由于老年人对化疗的耐受性差，治疗的相关死亡率也随之提高。在我们的研究中，中等剂量化疗CR率与国外报道的大剂量化疗疗效接近，而相关死亡率略低。小剂量化疗不能有效地抑制白血病克隆。CR率较低，白血病克隆易产生耐药性，复发率较高〔5〕。但对于不能耐受化疗、年龄大、骨髓增生低下、一般情况较差的老年患者，可以延长患者的生存期，避免了较大化疗剂量所致的严重并发症，如脑出血、消化道出血、肺炎、心肾功能衰竭等。有学者注意到，部分老年患者病情进展较慢，可带病生存较长时间〔4〕。我们的病例中，未缓解者及PR者共16例，有7例生存期超过半年，小剂量组占6例，最长10个月。而中剂量组未获CR者多在短期内死亡。这可能与较大剂量化疗造成患者全身状况恶化，出现严重并发症有关。另外，通过综合治疗措施，积极改善病人全身状况也很重要，如积极予支持治疗，输血，单采血小板，有效地抗感染，纠正水电解质平衡，密切监测心、肝、肾功能变化，随时做出处理，加强护理，必要时给予G-CSF等以提高患者的耐受性，延长生存期。总之，老年白血病患者治疗应个体化，一般情况较好，无明显器质性病变者，采用中等剂量联合化疗较为积极合理；而对于年龄>70岁，全身情况差，骨髓造血功能低下的老年患者，小剂量化疗相对安全，在一定程度上可以延长生存期。同时应重视和改善患者的一般状况，注意多脏器功能的保护，加强护理，给予足够的支持治疗及有效的抗感染治疗，将有助于提高缓解率及延长生存期。
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*邮政编码：北京，100730
参考文献
[1] Godwin J.Design and conduct of a double-blind,placebo-controlled trial of daunorubicin and cytarabine with or without granulocyte colong-stimulating factor in elderly patients with acute myeloid leukemia:a southwest oncology group study.Monogr Natl Caner Inst,1995,(19):31
[2] 上海市白血病协作组.上海地区老年急性白血病417例回顾性研究.中华血液学杂志，1998，19(1)：3
[3] Copplestone JA,Smith AG.Acute myeloid leulemia in the elderly.Leuk Res,1988,12:617～625
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[4] Maslak PG,Weiss MA,Berman E,et al.Granulocyte clony-stimulating factor following chemotherapy inelderly patients with newly,dignosed acute myelogenous leukemia.Leukemia,1996,10(1):32～9
[5] Baudard M,Marie JP,Cadion M,Viguie F,et al.Acute myelogenous leukemia in the elderly:retrospective study of 235 consecutive patients.Br J Haematol 1994,86:82～91
[6] Jehn U.Phase Ⅱ-trial of double-consolidation followling intensive induction tretment for improving of survival in elderly patients with acute myeloid leukemia.Leuk Lymphoma,1994,12:435
1998-07-27 收稿, 百拇医药
单位：卫生部北京医院*
关键词：老年人；化疗；白血病，急性/髓细胞
临床血液学杂志990520 随着强烈化疗和骨髓移植的进展，中青年急性髓细胞白血病(AML)的完全缓解率和长期无病生存率不断提高〔1〕，而老年人AML的疗效比儿童和成人的疗效差得多〔2〕。因此，老年人AML的治疗已成为一个令人关注的问题。我们对我院30例老年AML患者使用不同剂量HA(VP16)、DA(VP16)方案治疗的情况进行了总结，分析如下。
1 病例和方法
1.1 病例 30例均为我院1991年1月～1998年5月收治的AML病人。男15例，女15例，年龄60～82岁，中位年龄67.2岁。FAB分型分别为：M1 4例，M2 7例，M3 2例，M4 2例，M5 6例，M6 9例。其中由MDS转化为M1 2例，M2 3例，M6 4例。诊断标准按《血液病诊断及治疗标准》(张之南主编1991年版)。
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1.2 治疗方法 采用HA(VP16)，DA(VP16)二种方案不同剂量的治疗方法。
1.2.1 中等剂量联合化疗： 15例，年龄60～70岁，全身一般状况较好者。HAE方案：高三尖杉酯碱(H)3～5 mg，静脉滴注，1 次/d，1～7 d。阿糖胞苷(Ara-C)100 mg，皮下注射或静脉滴注，2 次/d，1～7 d，VP16 100～200 mg，静脉滴注，1 次/d，1～5 d。DAE方案：柔红霉素(阿霉素)60 mg，60 mg，40 mg(30 mg，30 mg，20 mg)，静脉滴注，1～3 d，Ara-C 100 mg，皮下注射或静滴，2 次/d，1～7 d，VP16 100～200 mg，1 次/d，1～5 d。为减少肿瘤细胞耐药的产生，DAE与HAE方案交替使用。
1.2.2 小剂量联合化疗： 15例，发病时骨髓增生低下，全血细胞明显减少或由MDS转化来的AML及年龄>70岁，一般状况较差者。HA方案：H 0.5～1 mg静脉滴注，1 次/d，7～21 d。Ara-C 16～50 mg，皮下注射，2 次/d，7～21 d(有4例因病情危重，单用H 1 mg滴，14～21 d，一般状况有所改善后，再进入本组治疗，有3例CR)。DAE方案：D 30 mg，30 mg，20 mg(阿霉素20 mg，20 mg，10 mg)，静滴，1 次/d，1～3 d，Arc-C 16～50 mg，皮下注射或静滴，2 次/d，7～21 d，VP16 50 mg，静滴或口服，1 次/d，1～5 d。患者CR后，根据情况给予中或小剂量巩固化疗。
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1.2.3 综合治疗： 患者尽可能隔离，注意环境及个人卫生，加强护理，预防及控制感染。加强各种支持治疗，如输血、输血小板及静脉滴注丙种球蛋白等。其中19例在化疗前或后骨髓增生低下，WBC≤1.0×109/L者给予粒细胞刺激因子(G-CSF)治疗。
2 结果
30例患者，总CR率46.7%(14/30)，PR26.7%(8/30)，总有效率73.3%。①中等剂量联合化疗15例，CR9例(60.0%)，平均CR时间10.3个月(309 d)，平均生存时间11.7个月(350 d)，PR2例(13.3%)，生存时间分别为5.5个月(165 d)、5.2个月(157 d)。4例未缓解，生存时间1个月～9个月(31～270 d)。②小剂量联合化疗15例，5例CR(33.3%)，平均CR时间为10.2个月(306 d)，平均生存时间12.7个月(380 d)，最长已达18个月，目前仍处于CR期。PR6例(40.0%)，平均生存时间为7.3个月(219 d)，4例未缓解，生存时间0.87～8个月(26～244 d)。
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3 讨论
近年来我国老年人急性白血病(AL)发病率有逐年上升的趋势，现在社会人口老龄化日趋严重，所以AL老人患者将越来越多，而老年人AL中以AML为主〔2，3〕，其CR率和生存期明显<60岁者，同时化疗中感染等相关死亡率常常为>60岁者。因此，老年人AML的临床治疗仍为一个难题〔2，4〕。老年人除有本身细胞生物学特征外，随着年龄增加，各种器官(包括骨髓)的功能逐渐衰退，重要脏器常伴有其它基础疾病。此外，有的学者认为老年人AML与青年人之间有着本质的差异。老年人AML相当一部分由MDS或其它骨髓增生性疾病转变而来，其骨髓代偿能力及恢复能力更为减低，对治疗的耐受性明显低于年青人。因此年龄及病人的全身状况是影响预后的重要因素〔5〕。国外报道<50岁AML的CR率为60%～70%，>70岁的CR率为25%～40%，最高CR率为50%〔1，4〕。我院30例老年AML采用中、小剂量HAE或DAE方案联合化疗，2组病人总CR率为46.7%，PR 26.7%。总有效率为73.3%，接近国外报道的最高水平，而生存时间长于国外报道。有文献报道，大剂量化疗可提高CR率〔6〕，但由于老年人对化疗的耐受性差，治疗的相关死亡率也随之提高。在我们的研究中，中等剂量化疗CR率与国外报道的大剂量化疗疗效接近，而相关死亡率略低。小剂量化疗不能有效地抑制白血病克隆。CR率较低，白血病克隆易产生耐药性，复发率较高〔5〕。但对于不能耐受化疗、年龄大、骨髓增生低下、一般情况较差的老年患者，可以延长患者的生存期，避免了较大化疗剂量所致的严重并发症，如脑出血、消化道出血、肺炎、心肾功能衰竭等。有学者注意到，部分老年患者病情进展较慢，可带病生存较长时间〔4〕。我们的病例中，未缓解者及PR者共16例，有7例生存期超过半年，小剂量组占6例，最长10个月。而中剂量组未获CR者多在短期内死亡。这可能与较大剂量化疗造成患者全身状况恶化，出现严重并发症有关。另外，通过综合治疗措施，积极改善病人全身状况也很重要，如积极予支持治疗，输血，单采血小板，有效地抗感染，纠正水电解质平衡，密切监测心、肝、肾功能变化，随时做出处理，加强护理，必要时给予G-CSF等以提高患者的耐受性，延长生存期。总之，老年白血病患者治疗应个体化，一般情况较好，无明显器质性病变者，采用中等剂量联合化疗较为积极合理；而对于年龄>70岁，全身情况差，骨髓造血功能低下的老年患者，小剂量化疗相对安全，在一定程度上可以延长生存期。同时应重视和改善患者的一般状况，注意多脏器功能的保护，加强护理，给予足够的支持治疗及有效的抗感染治疗，将有助于提高缓解率及延长生存期。
, 百拇医药
*邮政编码：北京，100730
参考文献
[1] Godwin J.Design and conduct of a double-blind,placebo-controlled trial of daunorubicin and cytarabine with or without granulocyte colong-stimulating factor in elderly patients with acute myeloid leukemia:a southwest oncology group study.Monogr Natl Caner Inst,1995,(19):31
[2] 上海市白血病协作组.上海地区老年急性白血病417例回顾性研究.中华血液学杂志，1998，19(1)：3
[3] Copplestone JA,Smith AG.Acute myeloid leulemia in the elderly.Leuk Res,1988,12:617～625
, 百拇医药
[4] Maslak PG,Weiss MA,Berman E,et al.Granulocyte clony-stimulating factor following chemotherapy inelderly patients with newly,dignosed acute myelogenous leukemia.Leukemia,1996,10(1):32～9
[5] Baudard M,Marie JP,Cadion M,Viguie F,et al.Acute myelogenous leukemia in the elderly:retrospective study of 235 consecutive patients.Br J Haematol 1994,86:82～91
[6] Jehn U.Phase Ⅱ-trial of double-consolidation followling intensive induction tretment for improving of survival in elderly patients with acute myeloid leukemia.Leuk Lymphoma,1994,12:435
1998-07-27 收稿, 百拇医药