急性乐果中毒死亡40例临床分析
作者：尹家琛
单位：扶绥县人民医院
关键词：
广西医学990588 我院自1985年以来收治经消化道急性乐果中毒125例，死亡40例，死亡率32%，现结合文献回顾分析如下。
1 临床资料
本组40例均口服中毒死亡，住院死亡32例，门诊死亡8例。男12例，女28例。年龄16～65岁，其中20～35岁占80%。服毒距抢救时间：1～20小时，中度中毒18例，重度中毒22例。阿托品用量180～8260mg。中毒距死亡时间：6小时2例，12小时3例，24小时16例，48小时10例，72例小时5例，4天以上4例。
死亡直接原因：呼吸衰竭24例，脑水肿5例，肺水肿3例，循环衰竭2例，猝死4例，心律失常2例。
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2 死亡原因分析
2.1 毒物清除不彻底，口服乐果中毒抢救成败的关键是及时、彻底洗胃。但是仍有不少患者由于洗胃不彻底或延迟洗胃时间导致抢救失败。本组有14例死亡，4例因洗胃用量超过1万毫升而停止洗胃，而不注意洗出胃液有无农药气味；7例从基层医院不经洗胃转来而延迟洗胃时间(其中5例因神志清醒而不予插管洗胃；2例因食物堵塞胃管未能及时洗胃)，还有3例因呕吐物未能及时清除，造成对患者的再污染。因此，应力争就地抢救及早彻底洗 胃，尽量不用口服洗胃法，因此法不能排尽胃内容物，且易再污染，提倡二次洗胃及多次洗胃，清除残留及再分泌毒物。所以要求门诊洗胃后应保留胃管，以免再插管困难。对插管失败或食物堵塞且重度中毒者应果断切开造瘘洗胃。
2.2 阿托品应用不当，阿托品的应用应遵循早期、足量、反复、持续和快速阿托品化的用药原则(1)。要分析具体情况，用量应“个体化”，防止不足或过量。本组20例因阿托品化后出现躁动，心律140-160次/分，谵语等表现而停药或减量过快或应用维持量较小，间隔时间延长，因阿托品用量不足使病情恶化而死亡。40例中21例在24小时内死亡(52%)，故认为除早期足量应用阿托品外，阿托品化后24小时内不可减量过多过快。间隔时间不宜太长，延长阿托品化时间和维持时间，采用减量维持法观察有无反复。有报道(2，3)认为：大剂量阿托品对由于乐果中毒所致的大量的乙酸胆碱堆积的拮抗作用(4)，从而大大减少了有机磷农药中毒的两个死亡高峰期。
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2.3 复能剂应用不当，对此目前尚未引起广泛的重视，由于国内外文献及有关教科书认为，解磷定，氯磷定和双复磷等对乐果中毒病人无效或作用可疑，致使许多临床医生在治疗乐果中毒时不用或少用重活化剂，本组有4例因此而死。根据李立君、赵德禄实验结果表明乐果中毒AchE无明显自动重活化作用，而且抑制人红细胞AchE的体外半老化时间为11.4小时。说明乐果中毒AchE的老化并不快，提示我们氯磷定等肟类药物对人脑、膈肌、血3种组织的乐果中毒酶具有一定的重活化作用(5)。及早给予足量的氯磷定等重活化剂，中毒酶是能够部分重活化的。目前，重活化剂使用1～2天可能是不够的。DeKort等(6)认为重活化剂必须连续使用数天，待中毒症状彻底缓解后方可停药。
2.4 输液不当，本组有3例为快速输注大量高糖液体，结果造成病情反复或脑水肿而死。其原因是血清阿托品浓度降低，有活性的胆碱酯酶被稀释，输入葡葡糖后体内乙酰胆碱合成增加，乐果中毒加重。因此，在抢救时，不宜偏面强调大量输液，尤其是高糖液体，应控制速度。加强观察，必要时追加阿托品用量以防病情复发。
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2.5 过早进食及下床活动 乐果中毒具有选择毒性，对人高毒30mg/kg，而生产低毒，是乐果毒性的两重性；有人推测乐果经口服中毒后，在肝脏氧化变为毒性比原增高300～600倍的氧化乐果。乐果吸收后储存在胆囊内，乐果中毒易损害心肌，常发生中毒性心肌炎；当进食或下床活动都可能使胆囊收缩，胃肠蠕动增加引起毒物的再吸收。而且当时体内胆碱酯酶活力就很低的情况下更容易“反跳”——死亡，本组24小时内死亡21例，大半是反跳所致，应引起注意。所以，我们的做法是：病人完全清醒后最少禁食，禁止下床活动3天以上。
2.6 存在严重并发症，本组有25例因呼吸衰竭，6例因脑水肿死亡。故认为呼吸衰竭是最重要的并发症及直接死因。毒物可直接抑制呼吸中枢，也可因用药不当致肺水肿、脑水肿呼吸抑制等，进而出现呼吸衰竭致死。脑水肿也是重要死因，与呼吸衰竭关系密切。其发生机制是脑缺氧和毒物对脑细胞的直接损害。据报道(5)，腹膜透析及血液透析，一可以排除血中的游离毒剂，再者可以加快中毒酶的自动重活化和增加重活化剂对中毒酶的重活化作用。近二年来，我们对乐果中毒，特别是重度中毒病人都进行了血液透析疗法，结果，大大减少了并发症的发生。我们有2例符合潘研成、张建明等报道(7)，诊断为乐果中毒致迟发无自主呼吸，在激素治疗的基础上进行血透疗法，使病情迅速改善。总之，乐果中毒过程中，除及时彻底洗胃，合理用药外，应重视并正确综合疗法每一环节，加强对生命体征的观察，提高抢救成功率。
, 百拇医药
参考文献
1 彭 兴.阿托品的应用技巧.实用内科杂志 1985；11(5)：572
2 何焕疆.超大剂量阿托品抢救重度乐果中毒成功一例体会.广西医学 1996；18(6)：803
3 张集荣.急性重度乐果中毒52例抢救体会.四川医学 1997；8(6)：393
4 肖召树编著.有机磷农药中毒的抢救治疗.第1版.湖北科技出版社，1986：60～65
5 李立君，越德禄.氯磷定等对乐果抑制的人ChE的体外重活化作用.中国综合医学 1996；(5)：1
6 Benschop Hp,Bijleveld EC,De Jong LPA,et al.Toxicokinetic of the four stereoisomers of the nerve agent soman in atropinized rats;influence of a soman simulator.Toxicol Appl Pharmacol.1987;90:490
7 潘研成，张建明.乐果中毒致迟发无自主呼吸.当代医师杂志 1996；11(1)：58, 百拇医药
单位：扶绥县人民医院
关键词：
广西医学990588 我院自1985年以来收治经消化道急性乐果中毒125例，死亡40例，死亡率32%，现结合文献回顾分析如下。
1 临床资料
本组40例均口服中毒死亡，住院死亡32例，门诊死亡8例。男12例，女28例。年龄16～65岁，其中20～35岁占80%。服毒距抢救时间：1～20小时，中度中毒18例，重度中毒22例。阿托品用量180～8260mg。中毒距死亡时间：6小时2例，12小时3例，24小时16例，48小时10例，72例小时5例，4天以上4例。
死亡直接原因：呼吸衰竭24例，脑水肿5例，肺水肿3例，循环衰竭2例，猝死4例，心律失常2例。
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2 死亡原因分析
2.1 毒物清除不彻底，口服乐果中毒抢救成败的关键是及时、彻底洗胃。但是仍有不少患者由于洗胃不彻底或延迟洗胃时间导致抢救失败。本组有14例死亡，4例因洗胃用量超过1万毫升而停止洗胃，而不注意洗出胃液有无农药气味；7例从基层医院不经洗胃转来而延迟洗胃时间(其中5例因神志清醒而不予插管洗胃；2例因食物堵塞胃管未能及时洗胃)，还有3例因呕吐物未能及时清除，造成对患者的再污染。因此，应力争就地抢救及早彻底洗 胃，尽量不用口服洗胃法，因此法不能排尽胃内容物，且易再污染，提倡二次洗胃及多次洗胃，清除残留及再分泌毒物。所以要求门诊洗胃后应保留胃管，以免再插管困难。对插管失败或食物堵塞且重度中毒者应果断切开造瘘洗胃。
2.2 阿托品应用不当，阿托品的应用应遵循早期、足量、反复、持续和快速阿托品化的用药原则(1)。要分析具体情况，用量应“个体化”，防止不足或过量。本组20例因阿托品化后出现躁动，心律140-160次/分，谵语等表现而停药或减量过快或应用维持量较小，间隔时间延长，因阿托品用量不足使病情恶化而死亡。40例中21例在24小时内死亡(52%)，故认为除早期足量应用阿托品外，阿托品化后24小时内不可减量过多过快。间隔时间不宜太长，延长阿托品化时间和维持时间，采用减量维持法观察有无反复。有报道(2，3)认为：大剂量阿托品对由于乐果中毒所致的大量的乙酸胆碱堆积的拮抗作用(4)，从而大大减少了有机磷农药中毒的两个死亡高峰期。
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2.3 复能剂应用不当，对此目前尚未引起广泛的重视，由于国内外文献及有关教科书认为，解磷定，氯磷定和双复磷等对乐果中毒病人无效或作用可疑，致使许多临床医生在治疗乐果中毒时不用或少用重活化剂，本组有4例因此而死。根据李立君、赵德禄实验结果表明乐果中毒AchE无明显自动重活化作用，而且抑制人红细胞AchE的体外半老化时间为11.4小时。说明乐果中毒AchE的老化并不快，提示我们氯磷定等肟类药物对人脑、膈肌、血3种组织的乐果中毒酶具有一定的重活化作用(5)。及早给予足量的氯磷定等重活化剂，中毒酶是能够部分重活化的。目前，重活化剂使用1～2天可能是不够的。DeKort等(6)认为重活化剂必须连续使用数天，待中毒症状彻底缓解后方可停药。
2.4 输液不当，本组有3例为快速输注大量高糖液体，结果造成病情反复或脑水肿而死。其原因是血清阿托品浓度降低，有活性的胆碱酯酶被稀释，输入葡葡糖后体内乙酰胆碱合成增加，乐果中毒加重。因此，在抢救时，不宜偏面强调大量输液，尤其是高糖液体，应控制速度。加强观察，必要时追加阿托品用量以防病情复发。
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2.5 过早进食及下床活动 乐果中毒具有选择毒性，对人高毒30mg/kg，而生产低毒，是乐果毒性的两重性；有人推测乐果经口服中毒后，在肝脏氧化变为毒性比原增高300～600倍的氧化乐果。乐果吸收后储存在胆囊内，乐果中毒易损害心肌，常发生中毒性心肌炎；当进食或下床活动都可能使胆囊收缩，胃肠蠕动增加引起毒物的再吸收。而且当时体内胆碱酯酶活力就很低的情况下更容易“反跳”——死亡，本组24小时内死亡21例，大半是反跳所致，应引起注意。所以，我们的做法是：病人完全清醒后最少禁食，禁止下床活动3天以上。
2.6 存在严重并发症，本组有25例因呼吸衰竭，6例因脑水肿死亡。故认为呼吸衰竭是最重要的并发症及直接死因。毒物可直接抑制呼吸中枢，也可因用药不当致肺水肿、脑水肿呼吸抑制等，进而出现呼吸衰竭致死。脑水肿也是重要死因，与呼吸衰竭关系密切。其发生机制是脑缺氧和毒物对脑细胞的直接损害。据报道(5)，腹膜透析及血液透析，一可以排除血中的游离毒剂，再者可以加快中毒酶的自动重活化和增加重活化剂对中毒酶的重活化作用。近二年来，我们对乐果中毒，特别是重度中毒病人都进行了血液透析疗法，结果，大大减少了并发症的发生。我们有2例符合潘研成、张建明等报道(7)，诊断为乐果中毒致迟发无自主呼吸，在激素治疗的基础上进行血透疗法，使病情迅速改善。总之，乐果中毒过程中，除及时彻底洗胃，合理用药外，应重视并正确综合疗法每一环节，加强对生命体征的观察，提高抢救成功率。
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参考文献
1 彭 兴.阿托品的应用技巧.实用内科杂志 1985；11(5)：572
2 何焕疆.超大剂量阿托品抢救重度乐果中毒成功一例体会.广西医学 1996；18(6)：803
3 张集荣.急性重度乐果中毒52例抢救体会.四川医学 1997；8(6)：393
4 肖召树编著.有机磷农药中毒的抢救治疗.第1版.湖北科技出版社，1986：60～65
5 李立君，越德禄.氯磷定等对乐果抑制的人ChE的体外重活化作用.中国综合医学 1996；(5)：1
6 Benschop Hp,Bijleveld EC,De Jong LPA,et al.Toxicokinetic of the four stereoisomers of the nerve agent soman in atropinized rats;influence of a soman simulator.Toxicol Appl Pharmacol.1987;90:490
7 潘研成，张建明.乐果中毒致迟发无自主呼吸.当代医师杂志 1996；11(1)：58, 百拇医药