老年颅脑急诊手术异丙酚全麻诱导时心血管反应的临床观察
作者：陈莉佳 张咏梅
单位：重庆市急救医疗中心麻醉科(400014)
关键词：
老年颅脑急诊手术异丙酚全麻诱导时心血管反应的临床观察 老年急诊颅脑手术全麻诱导放置喉镜和插管时可引起较中青年更严重的心血管系统的副反应，导致颅内压(ICP)急骤升高而进一步加剧已有的颅内高压。本观察旨在了解用异丙酚全麻诱导时除有能降低颅内压(ICP)和脑血流量，保护脑的功能外，对老年急诊颅脑患者的心血管系统副反应的影响。
1.资料与方法
1.1 病例选择：随机选择60岁以上(60～73岁)及60岁以下(19～48岁)的单纯性闭合性急性颅脑手术患者各20例，即老年组(A组 n=20)和中青年组(B组 n=20)。其诊断为脑硬膜外、硬膜下、脑内血肿、脑挫裂伤、高血压脑内出血(A组6例，B组2例)等，均需行内减压，清除血肿或切除部分脑组织手术。
1.2 麻醉方法：两组均静注安定10mg开始诱导，两组均静注异丙酚，A组2mg/kg、B组2.5mg/kg，在30sec注完，待意识消失后静注琥珀胆碱2mg/kg，肌松后气管插管，行控制呼吸，以卡肌宁、哌替啶静脉注射，异氟醚间断吸入维持麻醉。
1.3 观测指标：麻醉诱导开始后，用无创血压计监测记录插管时、插管后1、2、5、10分钟的心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、计算心率收缩压乘积，所得参数以均值+标准差(
±S)表示，并用t检验进行统计学处理。2.结 果
2.1 两组病人的基本情况见表1。
2.2 术中无明显的心电图异常。
2.3 40例病人气管插管均顺利，一次完成。其围插管期血流动力学改变见表2。A组插管后1分钟，2分钟SBP较B组升高显著，在插管后5分钟DBP较B组升高非常显著，在插管后2分钟MAP较B组升高显著，但升高程度均<3kPa。A组插管时，插管后1分钟2分钟与诱导前相比无显著差异。5分钟，10分钟DBP、MAP、RPP较麻醉诱导前降低非常显著。
表1 基本情况(
±s)AGE
KG
Glasgow昏迷评分
A组
63.85±3.8
59±7.54*
6-8
B组
35.45±6.82
56.86±7.98
6-8
*P>0.05
表2 围插管期血流动力学改变(
±s)DBP
A B
SBP
A B
MAP
A B
RPP
A B
HR
A B
基础值
12.45* 11.00
18.73 17.28
15.08* 13.01
1841.38* 1461.40
92.35 88.70
±0.33 ±0.30
±0.94 ±0.62
±0.65 ±0.51
±140.80 ±89.09
±5.08 ±4.35
插管时
11.46 11.25
19.02 17.71
14.37 13.37
1738.53 1658.45
90.50 93.15
±0.44 ±0.45
±0.80 ±0.56
±0.47 ±0.81
±125.56 ±93.68
±5.65 ±4.21
插管1'
11.59 10.96
19.61* 17.45
14.34 13.01
1825.70 1643.04
94.20 92.15
±0.30 ±0.30
±0.81 ±0.59
±0.44 ±0.52
±136.91 ±99.46
±5.60 ±4.15
插管2'
11.41 10.41
19.06* 16.71
13.91* 12.41
1734.50 1536.28
95.80 91.60
±0.44 ±0.37
±0.79 ±0.48
±0.39 ±0.43
±102.84 ±95.94
±4.68 ±4.15
插管5'
10.88**△△9.76△△
16.88 15.87
12.52△△11.78△
1411.05△1408.56
88.65 89.10
±0.25 ±0.28
±1.06 ±0.46
±0.30 ±0.35
±82.33 ±68.88
±4.58 ±3.69
插管10'
9.90△△9.67
15.87△15.63
11.74△△11.15
1349.82△△1386.83
86.80 89.00
±0.41 ±0.23
±0.96 ±0.39
±0.30 ±0.60
±80.13 ±50.98
±4.30 ±2.78
组间比较*p<0.05，**p<0.01；组内与诱导前比较△p<0.05，△△p<0.01
3.讨 论
急诊颅脑手术患者在术前多已有颅内高压，喉镜显露及气管插管时所引起的插管应激反应表现为心率加快、血压升高以喉镜使用后30～40秒时最剧，持续3～5分钟后逐渐恢复至原有水平[1]，这种强烈的一过性反应可导致ICP急骤升高而进一步加剧颅内高压，处理不当可引起致死性脑疝，而老年颅脑急诊手术患者在诱导期间发生心血管意外的可能性更大。抑制插管应激反应全麻诱导是关键。异丙酚对中枢神经系统抑制较轻，能有效抑制插管应激反应[2]并能有效降低ICP、脑代谢率和脑血流，并保存满意的脑灌注[2]。本观察两组用异丙酚诱导后插管时，插管后1分钟、2分钟DBP、SBP、MAP、RPP、HR与诱导前相比无显著升高，虽然A组插管后1分钟，2分钟SBP较B组升高显著，在插管后5分钟DBP较B组升高非常显著，在插管后2分钟MAP较B组升高显著，但升高程度均<3kPa。且插管时，插管后1分钟，2分钟与诱导前相比无显著差异，也表明了异丙酚同样能抑制老年颅脑急诊手术患者插管应激反应。但在插管后5分钟，10分钟DBP、SBP、MAP、RPP与诱导前相比降低显著或非常显著，却表明了异丙酚对循环的抑制，而A组较B组降低更明显说明老年人心脏代偿能力较差。有报道少数病人给药后可出现显著心动过缓，严重者可致心跳停止[3]。因此，对老年人在全麻诱导时除须采取适当措施减轻插管刺激引起的高血压反应外，尚须注意诱导药对循环的抑制，适当减少剂量，对血流动力不稳或低血容量的老年颅脑急诊手术患者不可用异丙酚诱导。
参考文献
1迟肇从，胡永华.芬太尼减弱气管插管时心血管副反应的临床观察.中华麻醉学杂志，1985，5(2)：94
2杭燕南，孙大金主编.当代麻醉与复苏.4月版，上海：上海科学出版社，1994：34
3孙建良.严重脑外伤病人的现场急救快诱导插管.国外医学.麻醉与复苏分册，1994，15(5)