60例小腿严重开放性骨折软组织治疗的分析
作者：蒙树岳 庄小强 胡日焕
单位：广西民族医院骨科 南宁 530001
关键词：
广西医科大学学报990585
1987～1996年我院共收治60例小腿严重开放性骨折软组织损伤患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组60例中男49例，女11例，年龄最大62岁，最小3岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤55例，高处坠落2例，塌方砸伤2例，爆炸伤1例。就诊时间：受伤至入院时间最短为半小时，最长为56h。平均6.7h。伤情：左小腿Ⅲ型骨折24例，合并左踝开放性骨折2例；右小腿Ⅲ型骨折32例，合并右踝部开放骨折3例；双侧小腿Ⅲ型骨折4例。皮肤、皮下撕裂、最小范围为10cm×5cm，最大为40cm×20cm，创面严重污染，9例在入院时创面已化脓，深部肌肉组织有不同程度的撕裂挫灭，胫前动脉、腓深神经撕裂6例。按Gustilo的骨折分型[1]：ⅢA16例，Ⅲb38例，Ⅲc16例。肢体创伤严重按Johansen的MESS[2]评分：5分10例，6分33例，7分10例，8分7例。入院时合并休克25例，脑挫伤8例，内脏损伤2例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法：入院后5例即行小腿截肢术，余55例骨折固定情况：石膏外固定12例，跟骨牵引5例，螺丝钉内固定3例，克氏针固定7例，外固定架2例，髓内梅花针或加钢丝捆绑内固定26例。软组织的治疗：根据不同的治疗方法分为两组。一组清创后Ⅰ期闭合伤口41例：直接缝合18例，周围小切口减张后缝合12例，网状小切口减张缝合6例，邻近的肌皮瓣或肌瓣转移5例，术后胶片引流、局部加压包扎；二组14例包括9例在入院时已化脓者清创后用庆大霉素、利福平盐水纱布或铬活碘纱布湿敷包扎。以上二种方式的软组织治疗后，常规给予及时换药、大剂量抗生素联合抗感染、脱水消肿等治疗，二组病人在术后2～7d反复扩创，双氧水洗刷创面，以清除坏死的组织、脓液和可能存留的异物，扩创后继续抗生素湿敷和局部封闭注射。
2 结 果
经以上二种方式的软组织治疗后，皮肤等软组织的坏死情况：1组41例中，10例伤口能Ⅰ期愈合；31例从术后第3天起，皮肤发黑，出现不同程度的皮肤，肌肉坏死，坏死率占75.61%，坏死范围最小6cm×5cm，最大为30cm×15cm，其中10例出现骨外露，1例出现骨筋膜室综合征。皮肤坏死后经反复的清创，换药后经2次以上皮瓣转移、植皮后，创面愈合，时间最长达66d，平均42d。2组创面中，1周内植皮9例，2～3周内植皮5例。伤口均能顺利愈合，平均愈合时间18d。感染情况：1组中1例出现破伤风，18例出现创面化脓，感染率占41例中的46.34%，其中3例出现骨髓炎；2组中经植皮后没有出现感染，1例一年后出现迟发性骨髓炎，感染率7.14%。
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3 讨 论
3.1 小腿Ⅲ型骨折，伤口及周围的软组织损伤严重，前侧和内侧的皮肤血运差，损伤后容易出现坏死，治疗上相当棘手，国外Johansen[2]根据骨骼，软组织损伤，肢体缺血等，提出肢体创伤严重度MESS≥7分者，给予截肢，徐华梓[3]报告Ⅲ小腿骨折截肢率为17.2%。保肢感染率为17.3%，本组MESS≥7分以上17例，截肢5例，为MESS=8分、软组织严重毁指者，截肢率为8.33%。感染率为46.34%，说明了Ⅲ型骨折保肢治疗的难度。对于Ⅲ型开放性骨折，软组织的治疗是开放性骨折治疗的前提和基础，没有这一前提作保证，保肢治疗无从谈起。早期对软组织损伤的认识，判断和处理，对后续的治疗产生重要的直接影响，围绕开放骨折的治疗，国内外学者认为关键的问题是软组织的损伤和感染[4]，可见软组织治疗的重要性。
3.2 以前对于开放性骨折的治疗是彻底清创后，积极争取Ⅰ期闭合伤口，近年来许多文献报导证明，Ⅰ期闭合伤口对Ⅲ型小腿骨折来说是欠妥的[5]。本组Ⅰ期闭合伤口41例，占74.44%，这和我们早期对Ⅲ型小腿骨折软组织损伤的认识不足、判断失误，过分强调Ⅰ期闭合伤口有关。Ⅰ期缝合伤口的41例中，只有10例伤口能Ⅰ期愈合，31例出现皮肤肌肉坏死，坏死率达75.61%，高于张文志[6]报告的36.84%，除与创伤较重外，与Ⅰ期闭合伤口有直接联系；而Ⅱ期闭合伤口的14例，软组织不出现明显的坏死，伤口均能顺利愈合，充分说明了延期闭合伤口的优点。
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3.3 Ⅲ型骨折的伤口感染率较高，徐华梓[3]报告为17.3%，国外学者[4]报告为10%～25%。彻底清创是预防感染的关键，但对于小腿Ⅲ型骨折，往往难以达到彻底清创的要求，清创后残存的软组织仍有部分损伤，水肿后缺血缺氧，生理机能低下，抵抗力下降，这都为创口感染创造了有利条件。Ⅰ期闭合伤口，伤口得不到充分的引流，不能及时清除坏死组织，水肿缺血后，血中的抗生素不能有效地到达伤口的周围，很容易造成感染，另外伤口闭合后使破伤风等厌氧菌得以生长繁殖。延期或Ⅱ期闭合伤口有利于伤口的引流，及时地清除坏死组织，抑制厌氧菌的生长，局部使用抗生素湿敷，有利于提高伤口周围抗生素的浓度，有利于控制感染。本组Ⅰ期闭合伤口的感染率为46.34%，明显高于徐华梓报告的感染率，延期闭合伤口后的感染率为7.14%，明显低于Ⅰ期闭合伤口的感染发生率，说明在Ⅲ型骨折治疗上，延期闭合伤口是适宜的。
参考文献
1 Gustilo RB, Mendozz RM, Williams DN.Problens in the management of type Ⅲ (severe) open fractures∶ A new clssification of type Ⅲ open fractures,.J Trauma, 1984,24∶742
, 百拇医药
2 Johansen MD, PHD,Daines MD, et al.Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma, 1990,30∶586
3 徐华梓，李也白，吴积秦.胫排骨开放性骨折新分类法与治疗及预后的关系.中华创伤杂志，1993，9(2)∶120
4 陈加尔.肢体开放性损伤的国外进展.中华创伤杂志，1992，8(1)∶58
5 蔡汝宾，聂强德.对158个胫骨开放骨折伤口闭合问题的探讨.中华骨科杂志，1989，9(3)∶186.
6 张文志，梁华松，吴德义，等.严重开放性胫腓骨骨折89例报告.骨与关节损伤杂志，1998，13(3)∶167.
收稿日期：1998-12-16, http://www.100md.com
单位：广西民族医院骨科 南宁 530001
关键词：
广西医科大学学报990585
1987～1996年我院共收治60例小腿严重开放性骨折软组织损伤患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组60例中男49例，女11例，年龄最大62岁，最小3岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤55例，高处坠落2例，塌方砸伤2例，爆炸伤1例。就诊时间：受伤至入院时间最短为半小时，最长为56h。平均6.7h。伤情：左小腿Ⅲ型骨折24例，合并左踝开放性骨折2例；右小腿Ⅲ型骨折32例，合并右踝部开放骨折3例；双侧小腿Ⅲ型骨折4例。皮肤、皮下撕裂、最小范围为10cm×5cm，最大为40cm×20cm，创面严重污染，9例在入院时创面已化脓，深部肌肉组织有不同程度的撕裂挫灭，胫前动脉、腓深神经撕裂6例。按Gustilo的骨折分型[1]：ⅢA16例，Ⅲb38例，Ⅲc16例。肢体创伤严重按Johansen的MESS[2]评分：5分10例，6分33例，7分10例，8分7例。入院时合并休克25例，脑挫伤8例，内脏损伤2例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法：入院后5例即行小腿截肢术，余55例骨折固定情况：石膏外固定12例，跟骨牵引5例，螺丝钉内固定3例，克氏针固定7例，外固定架2例，髓内梅花针或加钢丝捆绑内固定26例。软组织的治疗：根据不同的治疗方法分为两组。一组清创后Ⅰ期闭合伤口41例：直接缝合18例，周围小切口减张后缝合12例，网状小切口减张缝合6例，邻近的肌皮瓣或肌瓣转移5例，术后胶片引流、局部加压包扎；二组14例包括9例在入院时已化脓者清创后用庆大霉素、利福平盐水纱布或铬活碘纱布湿敷包扎。以上二种方式的软组织治疗后，常规给予及时换药、大剂量抗生素联合抗感染、脱水消肿等治疗，二组病人在术后2～7d反复扩创，双氧水洗刷创面，以清除坏死的组织、脓液和可能存留的异物，扩创后继续抗生素湿敷和局部封闭注射。
2 结 果
经以上二种方式的软组织治疗后，皮肤等软组织的坏死情况：1组41例中，10例伤口能Ⅰ期愈合；31例从术后第3天起，皮肤发黑，出现不同程度的皮肤，肌肉坏死，坏死率占75.61%，坏死范围最小6cm×5cm，最大为30cm×15cm，其中10例出现骨外露，1例出现骨筋膜室综合征。皮肤坏死后经反复的清创，换药后经2次以上皮瓣转移、植皮后，创面愈合，时间最长达66d，平均42d。2组创面中，1周内植皮9例，2～3周内植皮5例。伤口均能顺利愈合，平均愈合时间18d。感染情况：1组中1例出现破伤风，18例出现创面化脓，感染率占41例中的46.34%，其中3例出现骨髓炎；2组中经植皮后没有出现感染，1例一年后出现迟发性骨髓炎，感染率7.14%。
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3 讨 论
3.1 小腿Ⅲ型骨折，伤口及周围的软组织损伤严重，前侧和内侧的皮肤血运差，损伤后容易出现坏死，治疗上相当棘手，国外Johansen[2]根据骨骼，软组织损伤，肢体缺血等，提出肢体创伤严重度MESS≥7分者，给予截肢，徐华梓[3]报告Ⅲ小腿骨折截肢率为17.2%。保肢感染率为17.3%，本组MESS≥7分以上17例，截肢5例，为MESS=8分、软组织严重毁指者，截肢率为8.33%。感染率为46.34%，说明了Ⅲ型骨折保肢治疗的难度。对于Ⅲ型开放性骨折，软组织的治疗是开放性骨折治疗的前提和基础，没有这一前提作保证，保肢治疗无从谈起。早期对软组织损伤的认识，判断和处理，对后续的治疗产生重要的直接影响，围绕开放骨折的治疗，国内外学者认为关键的问题是软组织的损伤和感染[4]，可见软组织治疗的重要性。
3.2 以前对于开放性骨折的治疗是彻底清创后，积极争取Ⅰ期闭合伤口，近年来许多文献报导证明，Ⅰ期闭合伤口对Ⅲ型小腿骨折来说是欠妥的[5]。本组Ⅰ期闭合伤口41例，占74.44%，这和我们早期对Ⅲ型小腿骨折软组织损伤的认识不足、判断失误，过分强调Ⅰ期闭合伤口有关。Ⅰ期缝合伤口的41例中，只有10例伤口能Ⅰ期愈合，31例出现皮肤肌肉坏死，坏死率达75.61%，高于张文志[6]报告的36.84%，除与创伤较重外，与Ⅰ期闭合伤口有直接联系；而Ⅱ期闭合伤口的14例，软组织不出现明显的坏死，伤口均能顺利愈合，充分说明了延期闭合伤口的优点。
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3.3 Ⅲ型骨折的伤口感染率较高，徐华梓[3]报告为17.3%，国外学者[4]报告为10%～25%。彻底清创是预防感染的关键，但对于小腿Ⅲ型骨折，往往难以达到彻底清创的要求，清创后残存的软组织仍有部分损伤，水肿后缺血缺氧，生理机能低下，抵抗力下降，这都为创口感染创造了有利条件。Ⅰ期闭合伤口，伤口得不到充分的引流，不能及时清除坏死组织，水肿缺血后，血中的抗生素不能有效地到达伤口的周围，很容易造成感染，另外伤口闭合后使破伤风等厌氧菌得以生长繁殖。延期或Ⅱ期闭合伤口有利于伤口的引流，及时地清除坏死组织，抑制厌氧菌的生长，局部使用抗生素湿敷，有利于提高伤口周围抗生素的浓度，有利于控制感染。本组Ⅰ期闭合伤口的感染率为46.34%，明显高于徐华梓报告的感染率，延期闭合伤口后的感染率为7.14%，明显低于Ⅰ期闭合伤口的感染发生率，说明在Ⅲ型骨折治疗上，延期闭合伤口是适宜的。
参考文献
1 Gustilo RB, Mendozz RM, Williams DN.Problens in the management of type Ⅲ (severe) open fractures∶ A new clssification of type Ⅲ open fractures,.J Trauma, 1984,24∶742
, 百拇医药
2 Johansen MD, PHD,Daines MD, et al.Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma, 1990,30∶586
3 徐华梓，李也白，吴积秦.胫排骨开放性骨折新分类法与治疗及预后的关系.中华创伤杂志，1993，9(2)∶120
4 陈加尔.肢体开放性损伤的国外进展.中华创伤杂志，1992，8(1)∶58
5 蔡汝宾，聂强德.对158个胫骨开放骨折伤口闭合问题的探讨.中华骨科杂志，1989，9(3)∶186.
6 张文志，梁华松，吴德义，等.严重开放性胫腓骨骨折89例报告.骨与关节损伤杂志，1998，13(3)∶167.
收稿日期：1998-12-16, http://www.100md.com