29例十二指肠恶性肿瘤的影像学诊断
作者：李荣富 曾自三 李 茂
单位：广西医科大学第一附属医院放射科 南宁 530021
关键词：十二指肠；恶性肿瘤；胃肠钡餐；CT
广西医科大学学报990546摘要 目的：探讨胃肠钡餐及CT诊断十二指肠恶性肿瘤的技术要求和诊断。方法：对经病理证实的29例十二指肠恶性肿瘤作回顾性分析，其中21例作胃肠钡餐检查，9例作CT检查。结果：钡餐检查正常2例，误诊3例，确诊16例，准确率为76%。CT检查误诊2例，确诊7例，准确率为77%。结论：对疑有十二指肠病变者应首选胃肠钡餐检查，钡餐疑有肿瘤者再选择内窥镜及CT检查。CT检查对制定手术方案及判预后有很大帮助。
中国图书资料分类法分类号 R445
十二指肠恶性肿瘤较为少见，尸检报告发生率为0.019%～0.05%，占胃肠道恶性肿瘤的0.5%。然而十二指肠却是小肠恶性肿瘤最常受侵犯的部位，占33%～45%[1]。影像学诊断有时较难，我们收集了29例进行回顾性分析，着重探讨胃肠钡餐及CT诊断十二指肠恶性肿瘤的技术要求和诊断与鉴别诊断。
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1 材料与方法
29例经手术、胃镜、最后病理证实。29例中男21例，女8例；年龄10～72岁，其中50岁以上22例，占76%；40岁以下3例，占10%。临床表现以上腹疼痛最常见，其次为恶心、呕吐、黄疸、黑便、消瘦和上腹包块。29例，作过胃肠钡餐或十二指肠低张双对比检查21例，CT检查9例。18例作过胃镜检查，20例作手术切除，4例剖腹探查，5例未治疗。29例中腺癌21例，占77%；平滑肌肉瘤4例，占14%；恶性淋巴瘤3例，占10%，十二指肠腺瘤恶变1例。发生部位以降段最多为18例，占70%；水平段6例，占20%；升段2例，球部1例。其中2例淋巴瘤侵犯多个部位。
2 结 果
2.1 胃肠钡餐检查：X线表现正常2例，误诊为球部溃疡、结核病、十二指肠横段憩室各1例；16例诊断为十二指肠恶性肿瘤。X线阳性征象包括：①肠腔狭窄15例，为最常见X线征象。肿瘤沿肠壁浸润致粘膜破坏、肠腔狭窄，近端可有不同程度扩张。3例表现为向心性环状狭窄，其中1例呈鸟嘴样狭窄；②充盈缺损8例，肿瘤主要向腔内增生性生长，表现为腔内圆形、不规则或息肉样充盈缺损，其内可有小溃疡；③肠腔内龛影5例，以较大不规则龛影为主要表现，溃疡位于腔内，可有环堤、指压迹及尖角改变，附近粘膜破坏；④肠腔呈动脉瘤样扩张1例，表现为张力低，肠腔呈动脉瘤样扩张，是粘膜下神经丛或肌层受侵所致。此征象为恶性淋巴瘤特征性表现。
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2.2 CT表现：本组9例，其中7例诊断为十二指肠恶性肿瘤，另2例诊断为胰头癌。阳性征象包括：①肠壁增厚，肠腔狭窄2例，CT示病变处含有造影剂或气体的肠腔呈不规则狭窄、变形，肠腔内有结节状软组织块影，狭窄以上肠管可见扩张；②局部软组织肿块5例，显示为类圆形软组织块影，肿块密度不均，其内可有高密度影，为造影剂进入肿瘤内的坏死区或溃疡所致，增强后肿块边缘可有环状或不规则线样强化。其中4例与肠系膜上静脉及下腔静脉分界不清，且侵犯胰头部；③梗阻性黄疸3例，显示为胆总管中上段及肝内胆管扩张，胆囊增大，胆总管下端突然中断；④周围淋巴结及肝脏多发转移各2例。
3 讨 论
3.1 病理与部位：十二指肠恶性肿瘤以腺癌居多，约占70%～84%[2-4]，其次为平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。本组十二指肠腺癌占72%，平滑肌肉瘤占14%，恶性淋巴瘤占10%。与文献报告相近。十二指肠恶性肿瘤的发病部位以降段最多，其次为横段，球部最少。本组29例中降段20例，占70%，横段及升段8例，占28%，与文献报告大致相同。
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3.2 诊断方法与评价：十二指肠恶性肿瘤的临床表现无特异性，诊断主要取决于胃肠钡餐、内窥镜及CT检查。本组胃肠钡餐检查准确率为76%；CT检查准确率为77%；18例作内窥镜及取活检，正确诊断15例，准确率为83%。比影像检查略高，但其检查有一定痛苦。故对疑有十二指肠病变的患者应首选胃肠钡餐检查，而钡餐检查怀疑肿瘤者再选内窥镜及CT检查。CT检查可显示病变大小、范围、肿块有无坏死、病灶与临近组织器官的关系。钡餐检查的准确性取决于病灶大小及检查者的技术是否熟练、对本病的认识程度有很大关系。肿瘤较小特别是早期病例，钡餐检查可为阴性。本组2例，其中1例手术为乳头部腺癌，大小为1.0 cm×0.5 cm；另1例手术为横段肿块，局限在粘膜下层大小为1.2 cm×0.8 cm，这2例均因病变小且检查者不够警惕而未能确诊。中晚期病例因肿块已较大，X线检查常能有所发现。本组1例平滑肌肉瘤误诊为憩室，主要为肿瘤较大，且肿瘤组织有大量坏死，坏死组织经肠腔引流形成假憩室而误诊。因此，关键在于提高对本病的认识和对X线征象的理解，提高对病变的显示率，特别要显示好十二指肠降段，对早期病变应该采用十二指肠低张双对比检查。十二指肠CT检查重要是作好检查前胃肠道准备，使十二指肠充盈显影。扫描前20 min先口服2%～3%泛影葡胺500 ml，上检查床前再口服300 ml，本组病例按上述方法一般都能显示十二指肠病变。有报道[5]在第一次口服造影剂15 min后肌注654-2 10 mg，即采用十二指肠低张法造影，能使十二指肠充分扩张及充满高密度造影剂，而薄层扫描能更清楚地显示十二指肠壁及其邻近组织器官的关系。
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3.3 诊断与鉴别诊断：十二指肠恶性肿瘤与胰头癌鉴别。胰头癌很早即可侵犯十二指肠内侧壁，粘膜破坏，十二指肠曲可扩大，典型者可表现为倒“3”征，十二指肠恶性肿瘤一般不出现此征。CT检查表现为腔外肿块时需与胰头癌鉴别。胰头癌表现为突出胰腺外的肿块，胰管或(和)胆总管常有扩张，有时可见双管征，胰体尾常可见萎缩。而十二指肠恶性肿瘤除了乳头部外一般没有胰管及胆总管扩张，胰体尾常无萎缩，肿块内可见高密度的造影剂及气体。到晚期两者鉴别常很困难。平滑肌肉瘤胃肠钡餐检查显示为十二指肠内圆形充盈缺损，需与良性病变息肉鉴别。
参考文献
1 Cortese AF，Cornell GN.Carcinoma of the duodenum.Cancer 1972，29:1010
2 Lillemoe K.Malignant neoplasms of the duodenum.Cancer Obstet 1980，150:822
3 田建明,卢任华,孔庆德.原发性十二指肠恶性肿瘤(附32例报告).临床放射学杂志，1991，10(1):16
4 方驰华.原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断与治疗.普外临床，1992，3:158
5 龚建平,高志西,陆之安.十二指肠病变的CT诊断.临床放射学杂志，1997，16(1):31～33
收稿日期：1998-11-30
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单位：广西医科大学第一附属医院放射科 南宁 530021
关键词：十二指肠；恶性肿瘤；胃肠钡餐；CT
广西医科大学学报990546摘要 目的：探讨胃肠钡餐及CT诊断十二指肠恶性肿瘤的技术要求和诊断。方法：对经病理证实的29例十二指肠恶性肿瘤作回顾性分析，其中21例作胃肠钡餐检查，9例作CT检查。结果：钡餐检查正常2例，误诊3例，确诊16例，准确率为76%。CT检查误诊2例，确诊7例，准确率为77%。结论：对疑有十二指肠病变者应首选胃肠钡餐检查，钡餐疑有肿瘤者再选择内窥镜及CT检查。CT检查对制定手术方案及判预后有很大帮助。
中国图书资料分类法分类号 R445
十二指肠恶性肿瘤较为少见，尸检报告发生率为0.019%～0.05%，占胃肠道恶性肿瘤的0.5%。然而十二指肠却是小肠恶性肿瘤最常受侵犯的部位，占33%～45%[1]。影像学诊断有时较难，我们收集了29例进行回顾性分析，着重探讨胃肠钡餐及CT诊断十二指肠恶性肿瘤的技术要求和诊断与鉴别诊断。
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1 材料与方法
29例经手术、胃镜、最后病理证实。29例中男21例，女8例；年龄10～72岁，其中50岁以上22例，占76%；40岁以下3例，占10%。临床表现以上腹疼痛最常见，其次为恶心、呕吐、黄疸、黑便、消瘦和上腹包块。29例，作过胃肠钡餐或十二指肠低张双对比检查21例，CT检查9例。18例作过胃镜检查，20例作手术切除，4例剖腹探查，5例未治疗。29例中腺癌21例，占77%；平滑肌肉瘤4例，占14%；恶性淋巴瘤3例，占10%，十二指肠腺瘤恶变1例。发生部位以降段最多为18例，占70%；水平段6例，占20%；升段2例，球部1例。其中2例淋巴瘤侵犯多个部位。
2 结 果
2.1 胃肠钡餐检查：X线表现正常2例，误诊为球部溃疡、结核病、十二指肠横段憩室各1例；16例诊断为十二指肠恶性肿瘤。X线阳性征象包括：①肠腔狭窄15例，为最常见X线征象。肿瘤沿肠壁浸润致粘膜破坏、肠腔狭窄，近端可有不同程度扩张。3例表现为向心性环状狭窄，其中1例呈鸟嘴样狭窄；②充盈缺损8例，肿瘤主要向腔内增生性生长，表现为腔内圆形、不规则或息肉样充盈缺损，其内可有小溃疡；③肠腔内龛影5例，以较大不规则龛影为主要表现，溃疡位于腔内，可有环堤、指压迹及尖角改变，附近粘膜破坏；④肠腔呈动脉瘤样扩张1例，表现为张力低，肠腔呈动脉瘤样扩张，是粘膜下神经丛或肌层受侵所致。此征象为恶性淋巴瘤特征性表现。
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2.2 CT表现：本组9例，其中7例诊断为十二指肠恶性肿瘤，另2例诊断为胰头癌。阳性征象包括：①肠壁增厚，肠腔狭窄2例，CT示病变处含有造影剂或气体的肠腔呈不规则狭窄、变形，肠腔内有结节状软组织块影，狭窄以上肠管可见扩张；②局部软组织肿块5例，显示为类圆形软组织块影，肿块密度不均，其内可有高密度影，为造影剂进入肿瘤内的坏死区或溃疡所致，增强后肿块边缘可有环状或不规则线样强化。其中4例与肠系膜上静脉及下腔静脉分界不清，且侵犯胰头部；③梗阻性黄疸3例，显示为胆总管中上段及肝内胆管扩张，胆囊增大，胆总管下端突然中断；④周围淋巴结及肝脏多发转移各2例。
3 讨 论
3.1 病理与部位：十二指肠恶性肿瘤以腺癌居多，约占70%～84%[2-4]，其次为平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。本组十二指肠腺癌占72%，平滑肌肉瘤占14%，恶性淋巴瘤占10%。与文献报告相近。十二指肠恶性肿瘤的发病部位以降段最多，其次为横段，球部最少。本组29例中降段20例，占70%，横段及升段8例，占28%，与文献报告大致相同。
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3.2 诊断方法与评价：十二指肠恶性肿瘤的临床表现无特异性，诊断主要取决于胃肠钡餐、内窥镜及CT检查。本组胃肠钡餐检查准确率为76%；CT检查准确率为77%；18例作内窥镜及取活检，正确诊断15例，准确率为83%。比影像检查略高，但其检查有一定痛苦。故对疑有十二指肠病变的患者应首选胃肠钡餐检查，而钡餐检查怀疑肿瘤者再选内窥镜及CT检查。CT检查可显示病变大小、范围、肿块有无坏死、病灶与临近组织器官的关系。钡餐检查的准确性取决于病灶大小及检查者的技术是否熟练、对本病的认识程度有很大关系。肿瘤较小特别是早期病例，钡餐检查可为阴性。本组2例，其中1例手术为乳头部腺癌，大小为1.0 cm×0.5 cm；另1例手术为横段肿块，局限在粘膜下层大小为1.2 cm×0.8 cm，这2例均因病变小且检查者不够警惕而未能确诊。中晚期病例因肿块已较大，X线检查常能有所发现。本组1例平滑肌肉瘤误诊为憩室，主要为肿瘤较大，且肿瘤组织有大量坏死，坏死组织经肠腔引流形成假憩室而误诊。因此，关键在于提高对本病的认识和对X线征象的理解，提高对病变的显示率，特别要显示好十二指肠降段，对早期病变应该采用十二指肠低张双对比检查。十二指肠CT检查重要是作好检查前胃肠道准备，使十二指肠充盈显影。扫描前20 min先口服2%～3%泛影葡胺500 ml，上检查床前再口服300 ml，本组病例按上述方法一般都能显示十二指肠病变。有报道[5]在第一次口服造影剂15 min后肌注654-2 10 mg，即采用十二指肠低张法造影，能使十二指肠充分扩张及充满高密度造影剂，而薄层扫描能更清楚地显示十二指肠壁及其邻近组织器官的关系。
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3.3 诊断与鉴别诊断：十二指肠恶性肿瘤与胰头癌鉴别。胰头癌很早即可侵犯十二指肠内侧壁，粘膜破坏，十二指肠曲可扩大，典型者可表现为倒“3”征，十二指肠恶性肿瘤一般不出现此征。CT检查表现为腔外肿块时需与胰头癌鉴别。胰头癌表现为突出胰腺外的肿块，胰管或(和)胆总管常有扩张，有时可见双管征，胰体尾常可见萎缩。而十二指肠恶性肿瘤除了乳头部外一般没有胰管及胆总管扩张，胰体尾常无萎缩，肿块内可见高密度的造影剂及气体。到晚期两者鉴别常很困难。平滑肌肉瘤胃肠钡餐检查显示为十二指肠内圆形充盈缺损，需与良性病变息肉鉴别。
参考文献
1 Cortese AF，Cornell GN.Carcinoma of the duodenum.Cancer 1972，29:1010
2 Lillemoe K.Malignant neoplasms of the duodenum.Cancer Obstet 1980，150:822
3 田建明,卢任华,孔庆德.原发性十二指肠恶性肿瘤(附32例报告).临床放射学杂志，1991，10(1):16
4 方驰华.原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断与治疗.普外临床，1992，3:158
5 龚建平,高志西,陆之安.十二指肠病变的CT诊断.临床放射学杂志，1997，16(1):31～33
收稿日期：1998-11-30
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