剖宫产胎儿娩出时产妇血压下降的观察与分析
作者：陆正世
单位：广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科 南宁 530000
关键词：剖宫产；胎儿娩出；产妇；血压；监测
广西医科大学学报990538
摘要 目的：观察剖宫产胎儿娩出时，产妇血压变化。方法：对60例(ASA)1～3级剖宫产病例，以美国太空实验室生产的90309型多参数监护仪按预设的程序连续测血压，并于胎儿娩出前即时改手控机器连续监测产妇的血压。结果：全组产妇于胎儿娩出时均有血压急剧下降，娩出后1min时，收缩压和舒张压非常显著低于娩出前即时水平(P<0.01)，5min时，收缩压略低于娩出前即时水平，但无统计学意义(P>0.05)，舒张压仍然非常显著低于娩出前即时水平(P<0.01)，5min时，硬膜外阻滞组产妇的血压非常显著低于氯胺酮、利多卡因(KL)复合全麻组，结论：剖宫产胎儿娩出时产妇血压短暂间急剧下降，应十分重视和加强胎儿娩出时产妇血压的监测和处理。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R719.8
剖宫产中产妇发生心跳骤停等严重意外多见于胎儿娩出后头几分钟内，为了及时发现和处理这些意外，增加产妇的安全性，我们对60例(ASA)1～3级剖宫产患者胎儿娩出后产妇血压进行监测。现把结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：1998年8～11月间。60例中年龄25～35岁。体质量45～75kg。剖宫产指征为胎儿窘迫，前置胎盘，头盆不称等。手术方式的改良经腹剖宫产术。手术时间8～60min，平均35min。
1.2 麻醉方法：麻醉前常规肌注苯巴比妥钠0.1g。对胎儿宫内窘迫等急需剖宫取胎的病例采用氯胺酮、利多卡因(简称KL)复合全麻[1]。对亚急性或择期剖产术采用质量浓度为2%利多卡因(含或不含1∶20000肾上腺素)做连续硬膜外阻滞。常规面罩给氧。静脉输注平衡盐溶液。胎头娩出时立即静注30单位催产素(事先用生理盐水稀释至10ml)。以美国太空实验室生产的90309型多参数监护仪连续测心电、ST段、呼吸、脉率、无创血压、SPO2和PETCO2。胎儿娩出前即时，立即改手控机器连续挨次测量血压,直至产妇血压基本恢复平稳后再按设定程序机控测量血压。为了防止血管收缩药对血压的影响，一般不用血管收缩剂，但硬膜外阻滞组病例，若胎儿娩出前产妇血压低于12kPa应静注5～15mg麻黄碱。KL全麻组病例，若全麻诱导前舒张压高于13.3kPa，则用维拉帕米进行人工控制性降压。胎儿娩出后3～5min，若血压不能迅速回升；除加快输血补液外，也应立即静注麻黄碱10～15mg，并寻找血压下降原因，及时、妥善处理。
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2 结 果
胎儿娩出后全组产妇血压均急剧下降，然后又迅速回升，以1min内血压波动最大。不同时刻，不同麻醉方法对产妇血压的影响分别见表1、表2。心率略增快；SPO2和PETCO2变化不大。
表1 胎儿娩出时不同时刻产妇血压的变化(n＝60,
±s) 测定时间
收缩压(P/kPa)
舒张压(P/kPa)
娩出前即时
16.30±2.19
9.78±1.69
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娩出后1min
11.62±4.03**
5.33±2.68**
娩出后5min
15.62±1.88*
9.00±1.51**
t检验，与娩出前即时相比，*P>0.05; **P<0.01表2 胎儿娩出后5min时不同麻醉方法对产妇血压的影响(±s) 组别
n
, 百拇医药 收缩压(P/kPa)
舒张压(P/kPa)
KL全麻
26
17.07±1.98**
10.55± 1.68**
硬外阻滞
34
15.20±2.21**
8.92± 1.55**
t检验，组间相比，**P<0.01
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3 讨 论
胎儿娩出后产妇血压短暂间急剧下降与气管内插管时血压一过性升高的循环反应类似，对于一个心血管代偿功能正常的健康产妇来说，不致造成多大的生命危险；但对于心血管代偿功能差，或严重失血，血容量不足的产妇来说，可产生严重的生命威协。因此，麻醉科医师应对胎儿娩出时产妇血压急剧下降的现象引起足够的重视。
胎儿娩出时产妇血压下降的原因可能是胎儿娩出时腹压突然降低，循环血液向腹腔内转移，静脉回流减少有关。也可能和手术操作有关，有的手术者用力急拉胎儿或把妊娠晚期巨大的子宫托出腹壁外操作，强烈刺激副交感神经骶部，引起反射性低血压。值得注意的是，静注催产素有发生血管扩张、低血压、心动过速或心律失常之可能[2]。因此，静注催产素应事先用生理盐水稀释，且注射速度要慢。
本组产妇由于心血管代偿功能较好，通过神经体液的调节，胎儿娩出后，子宫收缩可使500～600ml血液逐渐流回体循环[2]，所谓产妇“自体输血”；加上妊娠期产妇，血浆容量增加40%～50%的生理基础，故胎儿娩出5min时收缩压恢复到15.62kPa，舒张压达9kPa，脉压差达6.62kPa。脉压差宽，说明心搏出量是代偿性增大的。
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在病理情况下，如前置胎盘合并大出血；子宫松弛性或植入性大出血，有效循环血容量不足，或妊娠合并心功能不全，羊水栓塞;DIC等，胎儿娩出后可持续严重低血压，随时有发生心跳停止的可能。故胎儿娩出后2～3min，若血压不能迅速回升，应寻找原因，及时妥善处理。
从表2可见，胎儿娩出5min时，硬膜外阻滞组产妇的血压明显地低于KL复合全麻组(P<0.01)这是由于硬膜外阻滞了阻力血管和容量血管的交感神经，使血管扩张所致。故对伴有大出血，低血容量的产妇，选择KL复合全麻较为安全。
血压是手术麻醉中最基本的监测 ，但在胎儿娩出时产妇血压短暂间急剧下降的临床现象，以往常被人们忽视了。因此，为了产妇的安全，笔者认为不但要重视剖宫产全过程血压的监测,更应重视胎儿娩出后头几分钟内产妇血压的连续监测和低血压的处理。
参考文献
1 陆正世.氯胺酮、利多卡因复合应用于剖宫产全麻效果观察.广西医学，1998,20(4)：557～558
2 盛卓人主编.实用临床麻醉学.第3版，沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.608～613
收稿日期：1999-02-03, http://www.100md.com
单位：广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科 南宁 530000
关键词：剖宫产；胎儿娩出；产妇；血压；监测
广西医科大学学报990538
摘要 目的：观察剖宫产胎儿娩出时，产妇血压变化。方法：对60例(ASA)1～3级剖宫产病例，以美国太空实验室生产的90309型多参数监护仪按预设的程序连续测血压，并于胎儿娩出前即时改手控机器连续监测产妇的血压。结果：全组产妇于胎儿娩出时均有血压急剧下降，娩出后1min时，收缩压和舒张压非常显著低于娩出前即时水平(P<0.01)，5min时，收缩压略低于娩出前即时水平，但无统计学意义(P>0.05)，舒张压仍然非常显著低于娩出前即时水平(P<0.01)，5min时，硬膜外阻滞组产妇的血压非常显著低于氯胺酮、利多卡因(KL)复合全麻组，结论：剖宫产胎儿娩出时产妇血压短暂间急剧下降，应十分重视和加强胎儿娩出时产妇血压的监测和处理。
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中国图书资料分类法分类号 R719.8
剖宫产中产妇发生心跳骤停等严重意外多见于胎儿娩出后头几分钟内，为了及时发现和处理这些意外，增加产妇的安全性，我们对60例(ASA)1～3级剖宫产患者胎儿娩出后产妇血压进行监测。现把结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：1998年8～11月间。60例中年龄25～35岁。体质量45～75kg。剖宫产指征为胎儿窘迫，前置胎盘，头盆不称等。手术方式的改良经腹剖宫产术。手术时间8～60min，平均35min。
1.2 麻醉方法：麻醉前常规肌注苯巴比妥钠0.1g。对胎儿宫内窘迫等急需剖宫取胎的病例采用氯胺酮、利多卡因(简称KL)复合全麻[1]。对亚急性或择期剖产术采用质量浓度为2%利多卡因(含或不含1∶20000肾上腺素)做连续硬膜外阻滞。常规面罩给氧。静脉输注平衡盐溶液。胎头娩出时立即静注30单位催产素(事先用生理盐水稀释至10ml)。以美国太空实验室生产的90309型多参数监护仪连续测心电、ST段、呼吸、脉率、无创血压、SPO2和PETCO2。胎儿娩出前即时，立即改手控机器连续挨次测量血压,直至产妇血压基本恢复平稳后再按设定程序机控测量血压。为了防止血管收缩药对血压的影响，一般不用血管收缩剂，但硬膜外阻滞组病例，若胎儿娩出前产妇血压低于12kPa应静注5～15mg麻黄碱。KL全麻组病例，若全麻诱导前舒张压高于13.3kPa，则用维拉帕米进行人工控制性降压。胎儿娩出后3～5min，若血压不能迅速回升；除加快输血补液外，也应立即静注麻黄碱10～15mg，并寻找血压下降原因，及时、妥善处理。
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2 结 果
胎儿娩出后全组产妇血压均急剧下降，然后又迅速回升，以1min内血压波动最大。不同时刻，不同麻醉方法对产妇血压的影响分别见表1、表2。心率略增快；SPO2和PETCO2变化不大。
表1 胎儿娩出时不同时刻产妇血压的变化(n＝60,
±s) 测定时间收缩压(P/kPa)
舒张压(P/kPa)
娩出前即时
16.30±2.19
9.78±1.69
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娩出后1min
11.62±4.03**
5.33±2.68**
娩出后5min
15.62±1.88*
9.00±1.51**
t检验，与娩出前即时相比，*P>0.05; **P<0.01表2 胎儿娩出后5min时不同麻醉方法对产妇血压的影响(
±s) 组别n
, 百拇医药 收缩压(P/kPa)
舒张压(P/kPa)
KL全麻
26
17.07±1.98**
10.55± 1.68**
硬外阻滞
34
15.20±2.21**
8.92± 1.55**
t检验，组间相比，**P<0.01
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3 讨 论
胎儿娩出后产妇血压短暂间急剧下降与气管内插管时血压一过性升高的循环反应类似，对于一个心血管代偿功能正常的健康产妇来说，不致造成多大的生命危险；但对于心血管代偿功能差，或严重失血，血容量不足的产妇来说，可产生严重的生命威协。因此，麻醉科医师应对胎儿娩出时产妇血压急剧下降的现象引起足够的重视。
胎儿娩出时产妇血压下降的原因可能是胎儿娩出时腹压突然降低，循环血液向腹腔内转移，静脉回流减少有关。也可能和手术操作有关，有的手术者用力急拉胎儿或把妊娠晚期巨大的子宫托出腹壁外操作，强烈刺激副交感神经骶部，引起反射性低血压。值得注意的是，静注催产素有发生血管扩张、低血压、心动过速或心律失常之可能[2]。因此，静注催产素应事先用生理盐水稀释，且注射速度要慢。
本组产妇由于心血管代偿功能较好，通过神经体液的调节，胎儿娩出后，子宫收缩可使500～600ml血液逐渐流回体循环[2]，所谓产妇“自体输血”；加上妊娠期产妇，血浆容量增加40%～50%的生理基础，故胎儿娩出5min时收缩压恢复到15.62kPa，舒张压达9kPa，脉压差达6.62kPa。脉压差宽，说明心搏出量是代偿性增大的。
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在病理情况下，如前置胎盘合并大出血；子宫松弛性或植入性大出血，有效循环血容量不足，或妊娠合并心功能不全，羊水栓塞;DIC等，胎儿娩出后可持续严重低血压，随时有发生心跳停止的可能。故胎儿娩出后2～3min，若血压不能迅速回升，应寻找原因，及时妥善处理。
从表2可见，胎儿娩出5min时，硬膜外阻滞组产妇的血压明显地低于KL复合全麻组(P<0.01)这是由于硬膜外阻滞了阻力血管和容量血管的交感神经，使血管扩张所致。故对伴有大出血，低血容量的产妇，选择KL复合全麻较为安全。
血压是手术麻醉中最基本的监测 ，但在胎儿娩出时产妇血压短暂间急剧下降的临床现象，以往常被人们忽视了。因此，为了产妇的安全，笔者认为不但要重视剖宫产全过程血压的监测,更应重视胎儿娩出后头几分钟内产妇血压的连续监测和低血压的处理。
参考文献
1 陆正世.氯胺酮、利多卡因复合应用于剖宫产全麻效果观察.广西医学，1998,20(4)：557～558
2 盛卓人主编.实用临床麻醉学.第3版，沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.608～613
收稿日期：1999-02-03, http://www.100md.com