椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症的影像学诊断
作者：张凤山 陈仲强 党耕町 刘宝仁
单位：北京医科大学第三医院骨科 100083 北京市海淀区花园北路49号
关键词：椎间孔型腰椎间盘突出症；电子计算机断层扫描；磁共振成像
中国脊柱脊髓杂志990502 摘要 目的：探讨椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症的影像学特点，评价各种影像学检查手段的诊断价值。方法：对我院诊治的43例(其中手术治疗34例)椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症的影像学资料进行分析。结果：41例行CT平扫，正确诊断率92.7%；20例行MRI，正确诊断率为85%；5例行磁共振脊髓造影(MRM)，2例行髓核造影-CT，均获正确诊断；3例行脊髓造影为阴性结果；4例行CTM，均能显示病变，但与CT平扫所见相同。结论：结合相应的临床表现，CT、MRI、MRM对该病的诊断有较高的敏感性和准确性，三者有特征性的影像学表现，MRM可能是最敏感的手段。
, 百拇医药
The image diagnosis of the foraminal and extra-foraminal lumbar disc herniation
ZHANG Fengshan CHEN Zhongqiang DANG Gengting,et al
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(5):246～249
Abstract Objective：To analyze image characteristics of the foraminal and extra-foraminal lumbar disc herniation(FELDH) and the diagnostic value of each image method.Method：The image materials of 43 FELDH cases in recent 6 years were reviewed.Result：Accurate diagnosis of FELDH was made with Computed Tomography (CT) scan in 38 of 41 cases (92.7%).Magnetic resonance image(MRI) in 17 of 20 (85%),Magnetic Resonance Myelography(MRM) in 5 of 5,discography-enhanced CT in 2 of 2,Myelography-ehanced CT(CTM) in 4 of 4,1 case of myelography got negative result.The typical image characteristic in CT is the soft mass which is found in the foraminal or extraforaminal area and had the same dense with the disc.In MRI the image of disc tissue extended up to foraminal area,the nerve root whose serial number was identical to that of the vertebra was involved.In MRM the relation between protruded disc and nerves (include superior and inferior nerve roots,cauda equina) can be identified clearly,that is its advantage.Conclusion：With accorded clinical manifestation,CT/MRI/MRM are the sensitive and accurate image methods for the diagnosis of FELDH. Each one has its characteristic.MRM may be the most sensitive method.
, 百拇医药
Author′s address：Department of Orthopedic Surgery,The Third Clinical Medicine College,Beijing Medical University,Beijing,100083
Key Words：Foraminal lumbar disc herniation；Computed tomography；Magnetic resonance image
椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症在临床上漏诊、误诊、误治的情况屡有发生，除了对该病的临床特点认识不足外，临床和放射科医生对其影像学特点缺乏认识是主要原因。作者对本院1992年8月以来诊治该病的影像学资料进行了分析研究，并对各种影像学特点及检查价值作了对比和评价。
1 临床资料
, 百拇医药
1992年8月到1998年6月，我科共诊治43例椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症，男22例，女21例，年龄27～62岁，平均48岁。
41例在我院行CT平扫检查，机型为Somaton Plus B30b,为第四代螺旋CT。根据临床神经损害确定扫描节段，间隔2～5mm ,层厚2～5mm，扫描平面包括椎间盘、相邻椎体上下缘、椎间孔区、椎弓，每一平面均与椎间盘平面平行，包括软组织窗与骨窗，骨窗窗宽1000～2000Hu，窗位200～300Hu；软组织窗窗宽250～500Hu，窗位30～50Hu。
20例行MRI检查，包括全腰椎矢状面和部分节段横断面影像。其中19例矢状面可清楚显示椎间孔影像。横断面层厚5mm。全部影像包括T1、T2加权像。5例行磁共振脊髓造影(MRM)。2例行髓核造影CT(Disco-CT),造影节段为CT平扫有阳性发现的节段；3例行髓核造影，3例行脊髓造影，4例行CTM。
, http://www.100md.com 2 结果
2.1 各种影像学检查的正确诊断率
见表1。
表1 各种影像学检查的正确诊断率
CT
MRI
MRM
Disco
-CT
CTM
髓核
造影
, 百拇医药
脊髓
造影
检查例数
41
20
5
2
4
3
3
正确诊断数
38
17
5
, 百拇医药
2
4
0
0
正确诊断率
92.7%
85%
2.2 影像学诊断与手术病理诊断的符合情况
43例中手术治疗34例，其中31例手术所见与术前影像学诊断完全符合。另外3例中1例术前据CT怀疑神经根鞘瘤，术中证实为L3～4椎间孔内间盘突出症；1例术前CT诊断L5～S1右侧椎间孔外间盘突出症，术中证实合并右侧L5根肥大畸形；1例术前经CT、MRI、MRM诊断L5～S1椎间孔外间盘突出，术中证实合并S1、S2神经根共根畸形。
, 百拇医药
2.3 病变节段分布情况
见表2。表2 病变节段的分布情况
L3～4
L4～5
L5～S1
病例数
7
25
11
构成比(%)
16.3
58.1
, 百拇医药
25.6
2.4 神经根受累情况
见表3。表3 神经根受累情况
单根
双根
多根
无症状
例数
24
14
1
4
构成比(%)
, http://www.100md.com
55.8
32.6
2.3
9.3
55.8%的病例突出髓核仅累及椎间孔或椎间孔外与椎体同序数的神经根，因而表现单根受累，32.6%的病例由于同时合并后外侧突出而表现双根受累，2.3%的病例因合并中央型突出而表现马尾神经损害，9.3%病例间盘虽突出于椎间孔区，但未累及神经根，故无临床表现，仅在作腰椎CT时偶然发现。
3 讨论
椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症由于认识较晚，临床表现与影像学特点有别于其它类型的腰椎间盘突出症，因而存在漏诊、误诊的危险。要作出正确诊断，必须综合分析临床表现和影像学特点〔1，2〕，本文专门讨论该病的影像学诊断问题。
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3.1 CT平扫
本组41例行CT平扫，正确诊断率92.7%。作者认为，CT平扫是诊断该病敏感而准确的辅助检查手段。这与Konberg〔4〕的报告相符，而与Jackson〔5〕的研究相左。表4是本组与Jackson等研究中就各种手段对该病正确诊断率的比较。
表4 不同作者各种影像学检查正确诊断率比较
CT
Disco-CT
髓核造影
脊髓造影
Jackson
50%
, 百拇医药
93.8%
37.5%
12.5%
本文
92.7%
2/2
0/3
0/3
由表4可见，本组CT诊断的正确率高达92.7%，这是指骨科医生在术前的诊断率，CT医生早期的正确诊断率为80%，误诊、漏诊率高达20%。在CT诊断的正确率方面，本组明显高于Jackson组。作者分析，CT平扫在文献报告中的低诊断率以及本组早期诊断出现的误诊、漏诊原因包括如下几个方面∶(1)漏扫病变部位。临床上常见的后外侧或中央型腰椎间盘突出症多发生于L4～5或L5～S1，而本组发生于L3～4者高达16.3%，如果按传统认识仅作L4～S1扫描，就可能漏扫L3～4的病变；另外，中央型和后外侧型突出在椎间盘水平的断面上可清楚地显示病变，而本病则必须包括椎间孔区的断面，而且如果椎间孔区的断面过于稀疏，也可能会漏掉突出的间盘组织。要避免漏诊，首先要通过症状、体征或其它辅助检查(如神经电生理检查)明确受累的神经根，然后对受累神经根管的全长进行横断扫描。例如L4神经根受累时，病变可能来自L3～4椎间盘(神经根入口区压迫)、或L4～5间盘(中区即L4～5椎间孔区或出口区即L4～5椎间孔外的)压迫，因而CT扫描应包括上述范围，而且层距不能太大。我们对多数病例均在上述确定的范围内每隔3mm扫描一层。(2)CT片的质量不高或扫描条件不适。虽然扫描范围包括突出的间盘，但因图像的分辨率差，未能显示突出的间盘组织。在影像清晰、性能稳定的第三、四代CT装置上选择合适的条件，可以避免这种漏诊。(3)读片时忽略病变部位。在阅片时只注意椎间隙水平的图像，特别当合并后外侧突出时，往往忽略了椎间孔的影像或对该病的CT特征不认识。该病典型的CT特点为(图1，插Ⅲ)：于椎间孔或孔外区见到与椎间盘组织相同CT值的软组织影像，与椎体同序数的神经根被淹没消失或被推挤移位，受累根管全长的连续密集切层可看出突出髓核的形态演变，借此医生可推断突出髓核的空间分布，即髓核自椎间隙水平向上移位进入椎间孔，根据上移的程度可对该病进行分型〔2〕。 (4)发现了椎间孔或孔外区的异常软组织影像，但在定性诊断上误诊。CT通过组织密度差别来发现病灶并帮助定性，但不同的疾病可表现相同的密度，造成鉴别诊断的困难。本组研究和文献资料显示，需要鉴别诊断的疾病包括常见的神经根肥大畸形、神经根共根畸形、神经源性肿瘤。少见的有代谢性疾病、淋巴瘤、静脉怒张、腹膜后肿瘤〔6〕。本组3例发生定性诊断的错误。因此，除了利用临床特点鉴别外，还应借助其它影像学资料，如MRI、MRM或Disco-CT〔7〕，但有时鉴别困难。
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图1 L4～5椎间孔区CT平扫，箭头所示为突出于左侧椎间孔内之椎间盘，同侧L4神经根看不到，而对侧根之斜断面清晰可见(三角所示)
3.2 磁共振成像
磁共振成像可以提供矢状面、横断面、冠状面的影像。本组MRI正确诊断率为85%，其中矢状面断层更为有效。2例漏诊者均为矢状面断层未经过椎间孔层面，另1例旁正中切面过于稀疏，漏扫了突出部位。作者认为，MRI也是一种敏感、可靠的手段，特别是矢状面断层可直接显示椎间盘自椎间隙水平向上移位的程度，弥补了CT的不足。提高诊断水平的关键是矢状面断层一定要包括椎间孔。在经椎间孔的矢状面断层上，椎间孔内原有的高信号影像消失，代之以与椎间盘同信号(低信号)的影像，或者占据椎间孔的下部，或者占据整个椎间孔，有时可见到椎间盘信号自间隙向头侧延伸(图2a、2b，插Ⅲ)。横断面表现与CT相似(图2c，插Ⅲ)。MRM不需要在蛛网膜下腔注入造影剂而使整个硬膜囊显影，可以清楚显示冠状面上的组织影像。经过神经根纵轴的冠状面可以显示神经根全长及其与周围结构(如椎间盘)的关系。与其它影像学相比，这是其独特之处。如果间盘仅突出于椎间孔或椎间孔外，可见突出的间盘自与椎体同序数的神经根的下方挤压之，使神经根的信号完全中断或部分中断；如果合并后外侧突出，可见间盘信号同时压迫上下两根；如合并中央型突出，还可见马尾神经的压迹(图3，插Ⅲ)。本组MRM 5例均获正确诊断，较所有其它影像学手段更加直观。作者认为MRM可能是诊断椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症最好的方法。既往无MRM用于腰椎间盘突出症诊断的报告，本组例数较少，有关其诊断价值有待进一步积累资料证实。
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图2 L4～5左侧椎间孔内椎间盘突出症的MRI影像 a 经腰椎椎间孔区矢状面断层显示突出于左侧椎间孔内之巨大间盘(箭头所示)，原椎间孔内的高密度影消失，突出间盘占据椎间孔全部；b 经旁正中矢状面断层显示突出间盘自椎间隙向头侧延伸；c 经椎弓根下缘横断面显示椎间孔内突出的间盘(箭头所示)及被挤向内侧的神经根(L4)，三角所示为对侧正常的L4神经根
图3 经神经根管的腰椎冠状面MRM影像，显示L4～5突出间盘巨大，后外侧突出合并椎间孔区突出，同时压迫右侧L4和L5根，其余各根及马尾神经的走行显示清楚
3.3 其它影像学方法
文献报告单纯髓核造影诊断该病的价值不大(本组3例髓核造影均为阴性)，而Disco-CT是最好的手段〔5、7～9〕，作者仅对2例行此检查，均获正确诊断，对其应用价值有待进一步研究。目前已经公认，脊髓造影诊断该病的假阴性率很高，原因是神经根鞘袖终止于背根神经节附近，而背根神经节位于椎间孔内，椎间孔或其外侧的压迫一般不压迫鞘袖或仅压迫其末端，因而不能在造影或CTM上显示压迹〔8、9〕。本组仅有3例行脊髓造影，只显示L4～5左后外侧突出，漏诊了椎间孔内的突出。4例行CTM，与平扫相比不能提供更有价值的信息。
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4 结论
MRM、CT平扫、MRI是诊断椎间孔和椎间孔外腰椎间盘突出症敏感而准确的辅助检查手段，对分型和手术方法的选择具有指导意义，三者具有互补性。特别是MRM的诊断价值既往无文献报告，本组资料提示可能为最直观有效的方法。少数鉴别诊断困难的病例，要结合临床表进行仔细鉴别。此外，在使用影像学资料时必须注意的一个问题是,影像学显示椎间孔或椎间孔外椎间盘突出不一定有临床症状和体征。陈仲强等认为临床表现的轻重取决于间盘上移的程度〔2〕。对症状轻或无症状的病人，行手术治疗是错误的，但应随访观察。对于临床表现中神经损害定位与影像学结果不符的病例，必须高度警惕。此时应该考虑是否存在同一节段的后外侧或中央型腰椎间盘突出症、滑椎或腰椎管狭窄等其它疾患，也不能漏诊其它节段的病变，特别是当临床上提示多根受累时，有时椎间孔或椎间孔外椎间盘突出不是主要矛盾(表3)。如果这些问题可以除外，还要除外是否存在移行椎或神经根畸形等影响神经损害定位诊断的先天异常。
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参考文献
1 陈仲强.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症.中华外科杂志，1995，33：285.
2 陈仲强，党耕町，周方,等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症的分型及治疗.中华外科杂志，1997；35(4)∶226.
3 谢敬霞，范家栋.CT诊断学基础.北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1991.337-338.
4 Konberg M.Extreme lateral lumber disc herniations:Clinical and computed tomography recognition.Spine,1987,12:586.
5 Jackson RP,Glah JJ.Foraminal and extraforaminal lumber disc herniation:diagnosis and treatment.Spine,1987,12:577.
, 百拇医药
6 Nicolas G,Jean-Francois G,Catheerine D.MR Imaging of foraminal and extraforaminal lumber disc herniations.Anal of computer assisted tomography,1990,2:243.
7 王倍增,桑仲亮，苏炜，等.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断与手术治疗.实用骨科学杂志，1996，2：129.
8 Editorial.On CT Scanning and metrizamide myelography.Spine,1985,10:691.
9 Joseph CM,Thomas AK.Diagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc herniation in the lumber spine.J Neurosurg,1990,72:378.
收稿日期：1999-02-12 修回日期：1999-05-11, http://www.100md.com
单位：北京医科大学第三医院骨科 100083 北京市海淀区花园北路49号
关键词：椎间孔型腰椎间盘突出症；电子计算机断层扫描；磁共振成像
中国脊柱脊髓杂志990502 摘要 目的：探讨椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症的影像学特点，评价各种影像学检查手段的诊断价值。方法：对我院诊治的43例(其中手术治疗34例)椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症的影像学资料进行分析。结果：41例行CT平扫，正确诊断率92.7%；20例行MRI，正确诊断率为85%；5例行磁共振脊髓造影(MRM)，2例行髓核造影-CT，均获正确诊断；3例行脊髓造影为阴性结果；4例行CTM，均能显示病变，但与CT平扫所见相同。结论：结合相应的临床表现，CT、MRI、MRM对该病的诊断有较高的敏感性和准确性，三者有特征性的影像学表现，MRM可能是最敏感的手段。
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The image diagnosis of the foraminal and extra-foraminal lumbar disc herniation
ZHANG Fengshan CHEN Zhongqiang DANG Gengting,et al
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(5):246～249
Abstract Objective：To analyze image characteristics of the foraminal and extra-foraminal lumbar disc herniation(FELDH) and the diagnostic value of each image method.Method：The image materials of 43 FELDH cases in recent 6 years were reviewed.Result：Accurate diagnosis of FELDH was made with Computed Tomography (CT) scan in 38 of 41 cases (92.7%).Magnetic resonance image(MRI) in 17 of 20 (85%),Magnetic Resonance Myelography(MRM) in 5 of 5,discography-enhanced CT in 2 of 2,Myelography-ehanced CT(CTM) in 4 of 4,1 case of myelography got negative result.The typical image characteristic in CT is the soft mass which is found in the foraminal or extraforaminal area and had the same dense with the disc.In MRI the image of disc tissue extended up to foraminal area,the nerve root whose serial number was identical to that of the vertebra was involved.In MRM the relation between protruded disc and nerves (include superior and inferior nerve roots,cauda equina) can be identified clearly,that is its advantage.Conclusion：With accorded clinical manifestation,CT/MRI/MRM are the sensitive and accurate image methods for the diagnosis of FELDH. Each one has its characteristic.MRM may be the most sensitive method.
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Author′s address：Department of Orthopedic Surgery,The Third Clinical Medicine College,Beijing Medical University,Beijing,100083
Key Words：Foraminal lumbar disc herniation；Computed tomography；Magnetic resonance image
椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症在临床上漏诊、误诊、误治的情况屡有发生，除了对该病的临床特点认识不足外，临床和放射科医生对其影像学特点缺乏认识是主要原因。作者对本院1992年8月以来诊治该病的影像学资料进行了分析研究，并对各种影像学特点及检查价值作了对比和评价。
1 临床资料
, 百拇医药
1992年8月到1998年6月，我科共诊治43例椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症，男22例，女21例，年龄27～62岁，平均48岁。
41例在我院行CT平扫检查，机型为Somaton Plus B30b,为第四代螺旋CT。根据临床神经损害确定扫描节段，间隔2～5mm ,层厚2～5mm，扫描平面包括椎间盘、相邻椎体上下缘、椎间孔区、椎弓，每一平面均与椎间盘平面平行，包括软组织窗与骨窗，骨窗窗宽1000～2000Hu，窗位200～300Hu；软组织窗窗宽250～500Hu，窗位30～50Hu。
20例行MRI检查，包括全腰椎矢状面和部分节段横断面影像。其中19例矢状面可清楚显示椎间孔影像。横断面层厚5mm。全部影像包括T1、T2加权像。5例行磁共振脊髓造影(MRM)。2例行髓核造影CT(Disco-CT),造影节段为CT平扫有阳性发现的节段；3例行髓核造影，3例行脊髓造影，4例行CTM。
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2.1 各种影像学检查的正确诊断率
见表1。
表1 各种影像学检查的正确诊断率
CT
MRI
MRM
Disco
-CT
CTM
髓核
造影
, 百拇医药
脊髓
造影
检查例数
41
20
5
2
4
3
3
正确诊断数
38
17
5
, 百拇医药
2
4
0
0
正确诊断率
92.7%
85%
2.2 影像学诊断与手术病理诊断的符合情况
43例中手术治疗34例，其中31例手术所见与术前影像学诊断完全符合。另外3例中1例术前据CT怀疑神经根鞘瘤，术中证实为L3～4椎间孔内间盘突出症；1例术前CT诊断L5～S1右侧椎间孔外间盘突出症，术中证实合并右侧L5根肥大畸形；1例术前经CT、MRI、MRM诊断L5～S1椎间孔外间盘突出，术中证实合并S1、S2神经根共根畸形。
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2.3 病变节段分布情况
见表2。表2 病变节段的分布情况
L3～4
L4～5
L5～S1
病例数
7
25
11
构成比(%)
16.3
58.1
, 百拇医药
25.6
2.4 神经根受累情况
见表3。表3 神经根受累情况
单根
双根
多根
无症状
例数
24
14
1
4
构成比(%)
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55.8
32.6
2.3
9.3
55.8%的病例突出髓核仅累及椎间孔或椎间孔外与椎体同序数的神经根，因而表现单根受累，32.6%的病例由于同时合并后外侧突出而表现双根受累，2.3%的病例因合并中央型突出而表现马尾神经损害，9.3%病例间盘虽突出于椎间孔区，但未累及神经根，故无临床表现，仅在作腰椎CT时偶然发现。
3 讨论
椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症由于认识较晚，临床表现与影像学特点有别于其它类型的腰椎间盘突出症，因而存在漏诊、误诊的危险。要作出正确诊断，必须综合分析临床表现和影像学特点〔1，2〕，本文专门讨论该病的影像学诊断问题。
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3.1 CT平扫
本组41例行CT平扫，正确诊断率92.7%。作者认为，CT平扫是诊断该病敏感而准确的辅助检查手段。这与Konberg〔4〕的报告相符，而与Jackson〔5〕的研究相左。表4是本组与Jackson等研究中就各种手段对该病正确诊断率的比较。
表4 不同作者各种影像学检查正确诊断率比较
CT
Disco-CT
髓核造影
脊髓造影
Jackson
50%
, 百拇医药
93.8%
37.5%
12.5%
本文
92.7%
2/2
0/3
0/3
由表4可见，本组CT诊断的正确率高达92.7%，这是指骨科医生在术前的诊断率，CT医生早期的正确诊断率为80%，误诊、漏诊率高达20%。在CT诊断的正确率方面，本组明显高于Jackson组。作者分析，CT平扫在文献报告中的低诊断率以及本组早期诊断出现的误诊、漏诊原因包括如下几个方面∶(1)漏扫病变部位。临床上常见的后外侧或中央型腰椎间盘突出症多发生于L4～5或L5～S1，而本组发生于L3～4者高达16.3%，如果按传统认识仅作L4～S1扫描，就可能漏扫L3～4的病变；另外，中央型和后外侧型突出在椎间盘水平的断面上可清楚地显示病变，而本病则必须包括椎间孔区的断面，而且如果椎间孔区的断面过于稀疏，也可能会漏掉突出的间盘组织。要避免漏诊，首先要通过症状、体征或其它辅助检查(如神经电生理检查)明确受累的神经根，然后对受累神经根管的全长进行横断扫描。例如L4神经根受累时，病变可能来自L3～4椎间盘(神经根入口区压迫)、或L4～5间盘(中区即L4～5椎间孔区或出口区即L4～5椎间孔外的)压迫，因而CT扫描应包括上述范围，而且层距不能太大。我们对多数病例均在上述确定的范围内每隔3mm扫描一层。(2)CT片的质量不高或扫描条件不适。虽然扫描范围包括突出的间盘，但因图像的分辨率差，未能显示突出的间盘组织。在影像清晰、性能稳定的第三、四代CT装置上选择合适的条件，可以避免这种漏诊。(3)读片时忽略病变部位。在阅片时只注意椎间隙水平的图像，特别当合并后外侧突出时，往往忽略了椎间孔的影像或对该病的CT特征不认识。该病典型的CT特点为(图1，插Ⅲ)：于椎间孔或孔外区见到与椎间盘组织相同CT值的软组织影像，与椎体同序数的神经根被淹没消失或被推挤移位，受累根管全长的连续密集切层可看出突出髓核的形态演变，借此医生可推断突出髓核的空间分布，即髓核自椎间隙水平向上移位进入椎间孔，根据上移的程度可对该病进行分型〔2〕。 (4)发现了椎间孔或孔外区的异常软组织影像，但在定性诊断上误诊。CT通过组织密度差别来发现病灶并帮助定性，但不同的疾病可表现相同的密度，造成鉴别诊断的困难。本组研究和文献资料显示，需要鉴别诊断的疾病包括常见的神经根肥大畸形、神经根共根畸形、神经源性肿瘤。少见的有代谢性疾病、淋巴瘤、静脉怒张、腹膜后肿瘤〔6〕。本组3例发生定性诊断的错误。因此，除了利用临床特点鉴别外，还应借助其它影像学资料，如MRI、MRM或Disco-CT〔7〕，但有时鉴别困难。
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图1 L4～5椎间孔区CT平扫，箭头所示为突出于左侧椎间孔内之椎间盘，同侧L4神经根看不到，而对侧根之斜断面清晰可见(三角所示)
3.2 磁共振成像
磁共振成像可以提供矢状面、横断面、冠状面的影像。本组MRI正确诊断率为85%，其中矢状面断层更为有效。2例漏诊者均为矢状面断层未经过椎间孔层面，另1例旁正中切面过于稀疏，漏扫了突出部位。作者认为，MRI也是一种敏感、可靠的手段，特别是矢状面断层可直接显示椎间盘自椎间隙水平向上移位的程度，弥补了CT的不足。提高诊断水平的关键是矢状面断层一定要包括椎间孔。在经椎间孔的矢状面断层上，椎间孔内原有的高信号影像消失，代之以与椎间盘同信号(低信号)的影像，或者占据椎间孔的下部，或者占据整个椎间孔，有时可见到椎间盘信号自间隙向头侧延伸(图2a、2b，插Ⅲ)。横断面表现与CT相似(图2c，插Ⅲ)。MRM不需要在蛛网膜下腔注入造影剂而使整个硬膜囊显影，可以清楚显示冠状面上的组织影像。经过神经根纵轴的冠状面可以显示神经根全长及其与周围结构(如椎间盘)的关系。与其它影像学相比，这是其独特之处。如果间盘仅突出于椎间孔或椎间孔外，可见突出的间盘自与椎体同序数的神经根的下方挤压之，使神经根的信号完全中断或部分中断；如果合并后外侧突出，可见间盘信号同时压迫上下两根；如合并中央型突出，还可见马尾神经的压迹(图3，插Ⅲ)。本组MRM 5例均获正确诊断，较所有其它影像学手段更加直观。作者认为MRM可能是诊断椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症最好的方法。既往无MRM用于腰椎间盘突出症诊断的报告，本组例数较少，有关其诊断价值有待进一步积累资料证实。
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图2 L4～5左侧椎间孔内椎间盘突出症的MRI影像 a 经腰椎椎间孔区矢状面断层显示突出于左侧椎间孔内之巨大间盘(箭头所示)，原椎间孔内的高密度影消失，突出间盘占据椎间孔全部；b 经旁正中矢状面断层显示突出间盘自椎间隙向头侧延伸；c 经椎弓根下缘横断面显示椎间孔内突出的间盘(箭头所示)及被挤向内侧的神经根(L4)，三角所示为对侧正常的L4神经根
图3 经神经根管的腰椎冠状面MRM影像，显示L4～5突出间盘巨大，后外侧突出合并椎间孔区突出，同时压迫右侧L4和L5根，其余各根及马尾神经的走行显示清楚
3.3 其它影像学方法
文献报告单纯髓核造影诊断该病的价值不大(本组3例髓核造影均为阴性)，而Disco-CT是最好的手段〔5、7～9〕，作者仅对2例行此检查，均获正确诊断，对其应用价值有待进一步研究。目前已经公认，脊髓造影诊断该病的假阴性率很高，原因是神经根鞘袖终止于背根神经节附近，而背根神经节位于椎间孔内，椎间孔或其外侧的压迫一般不压迫鞘袖或仅压迫其末端，因而不能在造影或CTM上显示压迹〔8、9〕。本组仅有3例行脊髓造影，只显示L4～5左后外侧突出，漏诊了椎间孔内的突出。4例行CTM，与平扫相比不能提供更有价值的信息。
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4 结论
MRM、CT平扫、MRI是诊断椎间孔和椎间孔外腰椎间盘突出症敏感而准确的辅助检查手段，对分型和手术方法的选择具有指导意义，三者具有互补性。特别是MRM的诊断价值既往无文献报告，本组资料提示可能为最直观有效的方法。少数鉴别诊断困难的病例，要结合临床表进行仔细鉴别。此外，在使用影像学资料时必须注意的一个问题是,影像学显示椎间孔或椎间孔外椎间盘突出不一定有临床症状和体征。陈仲强等认为临床表现的轻重取决于间盘上移的程度〔2〕。对症状轻或无症状的病人，行手术治疗是错误的，但应随访观察。对于临床表现中神经损害定位与影像学结果不符的病例，必须高度警惕。此时应该考虑是否存在同一节段的后外侧或中央型腰椎间盘突出症、滑椎或腰椎管狭窄等其它疾患，也不能漏诊其它节段的病变，特别是当临床上提示多根受累时，有时椎间孔或椎间孔外椎间盘突出不是主要矛盾(表3)。如果这些问题可以除外，还要除外是否存在移行椎或神经根畸形等影响神经损害定位诊断的先天异常。
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参考文献
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收稿日期：1999-02-12 修回日期：1999-05-11, http://www.100md.com