椎板内侧面生长的骨软骨瘤
作者：张伯勋 肖嵩华 郭义柱 梁雨田 刘郑生
单位：中国人民解放军总医院骨科 100853 北京市复兴路28号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990513 脊柱骨软骨瘤少见，生长在椎板内侧面的骨软骨瘤更为罕见。因病变部位隐蔽，临床诊断比较困难。我科从1991年11月～1998年3月收治3例此类病人，经手术治疗，效果满意，介绍如下。
1 临床资料
女2例，男1例。均为农民，年龄分别为23岁、46岁和47岁，病程分别为40d、7个月和1年。病变部位T5 1例，T10 2例。2例腰背痛伴双下肢麻木无力，行走不便或不能自立需人搀扶，下肢肌力减退，股四头肌、小腿三头肌、趾长伸肌、
长伸肌肌力为3级，其中1例下肢病理征阳性。另1例除背痛外，无任何临床体征。
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胸椎X线片3例均未发现异常。CT示胸椎椎板内侧面骨性突起压迫脊髓，3例病变部位分别位于T5右侧、T10左及T10右侧椎板内侧面。
2 手术方法及结果
手术在全麻下进行，以病变椎为中心于后背正中切口，显露病椎棘突椎板，依术前美兰定位标志，咬除病椎棘突后，用球形磨钻将病变侧椎板磨薄，其后用小斜面椎板咬骨钳自病椎棘突根部及其椎板外侧行纵向咬除，使病侧椎板内、外侧缘完全游离，再将其上、下极相连部咬断后，用神经剥离子紧贴椎板下轻轻剥离，即可将病侧椎板连同椎板内的骨性突出物完整取出。该突出物表面有一薄层软骨，该处硬膜外脂肪消失，脊髓表面有压痕，当脊髓和神经根完全减压后，生理盐水冲洗伤口，按层缝合。
术后病理诊断均为骨软骨瘤。1例单纯背痛患者，术后出院时背痛症状消失。余2例分别于术后1年和1年半复查时，双下肢功能完全恢复正常，已参加田间劳动。
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3 讨论
3.1 发病情况
骨软骨瘤多发生于四肢长骨的干骺端，其中以股骨下端、胫骨上端最为多见，约占50%。有时也可发生于短骨及扁平骨如掌骨、髂骨等，发生于脊柱者少见，仅占骨软骨瘤的1.3%～4.1%。在Albrecht〔1〕积文献病例所报道的130例脊柱骨软骨瘤中，发生在颈椎者约占一半，其次为胸、腰椎。陈仲强〔2〕等报告国内22个骨软骨瘤中，胸椎最常见。以脊柱骨而言，其附件部是骨软骨瘤的好发处，国内报道以椎弓根部或关节突部最多。发生在椎板内侧面的骨软骨瘤压迫脊髓者尚无报道。
3.2 诊断
本病诊断困难，其原因是：(1)椎管内骨软骨瘤是一种极为罕见的疾病，临床医生对其缺乏认识；(2)在临床上即使出现脊髓和神经受压征，但无诊断特异性；(3)普通X线片，尤其是脊柱正、侧位因影像重叠，难以发现异常。
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3.2.1 临床表现 脊柱骨软骨瘤由于多发于椎弓根部或关节突部，故在临床上与四肢骨软骨瘤不一样。在病变过程中其肿物虽可逐渐增大，但因部位深在，局部又少有症状，故临床物理检查难以发现。况且在没有引起椎管狭窄累及脊髓或神经根时，患者一般不来就诊。只有因某种原因如摔倒或由于脊柱超伸展致椎管容量变小，使脊髓或神经根受挤压而出现神经症状如双下肢麻痛无力、活动功能障碍或大、小便困难时才来就诊。而且这些临床表现无特异性，可发生于脊柱肿瘤、结核、椎间盘突出等任何原因所致的椎管狭窄病变。本组3例，如无影像学检查，单靠临床表现，是无法发现病变的，更难作出正确诊断。
3.2.2 X线检查 由于脊柱结构复杂，普通X线平片检查，椎体和附件相互重叠遮盖，使较小的骨软骨瘤在普通X线片上难以显示病变。如本组3例，已出现脊髓受压征时，其胸椎正侧位X线片也无异常发现。即使如此，常规行X线正侧位平片检查也是必要的。尤其是怀疑有关节突或椎弓根及椎板病变者，摄斜位像对病变的发现是有帮助的，可为进一步检查提供定位依据。
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3.2.3 CT及MRI检查 根据脊髓受压所表现出的神经症状，分析其损伤部位或由普通X线片所能提供的定位依据，然后再行CT、CTM或MRI检查，对诊断具有特殊意义，可进一步确定病变部位和性质，了解病变侵占椎管和压迫脊髓的情况。尤其CT影像可清楚地显示椎板增厚，在其内侧壁上有一呈局限性半球形的骨质突向椎管内(附图)。本组3例CT均显示出阳性影像征。
附图 CT示右椎板内侧壁有一局限性半球形骨质突向椎管内
3.2.4 病理诊断 最后确诊依靠病理检查。
本文3例术前均未作出正确诊断。经手术完整切除肿物，肉眼观察肿物表面光滑，覆盖着可用刀切割的软骨帽，以广基型位于椎板内侧面，呈半球状突向椎管内。病理切片显示三层结构，表层为致密纤维组织，中层为软骨组织，基层即中央部为含正常骨髓的骨小梁。病理诊断骨软骨瘤。
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3.3 治疗
3.3.1 手术适应证 对于椎管内的骨软骨瘤，由于易引起脊髓和神经受压，应及早手术切除，以免导致或加重脊髓和神经压迫伤。本文3例手术后均获满意效果，尤其2例脊髓受压患者术后脊髓受压征完全消除，重返田间劳动。1例因背痛就诊，术前虽无神经症状，通过手术，使术前仅有的背痛完全消失，证实了早期手术的必要性。
3.3.2 手术方法 手术方法既要安全，又要彻底。本文所采用的手术方法创伤小，又能将椎板内骨软骨瘤完整切除。即显露椎板确定病变后，将棘突咬除(或保留棘突)，用球形磨钻将病变侧椎板磨薄，然后用小斜面椎板咬骨钳，自棘突根部及椎板极外侧缘行纵形咬除，使椎板内、外侧完全游离，再将其上、下椎相连部咬断，至此病变区已完全游离，在神经剥离子的保护下，即可将病变完整切除，亦可在椎板磨薄后。用小斜面椎板咬骨钳，沿病灶基底部环咬一周，也可将肿物完整切除。
参考文献
1 Albrecht S,Cratchfield JS,Se Gall GK.On spinal osteochondromas.J Neurosurg,1992,77:247.
2 陈仲强，党耕町，高子芬，等.脊柱骨软骨瘤.中华骨科杂志，1997，17：48.
收稿日期：1998-08-20 修回日期：1998-12-16, 百拇医药
单位：中国人民解放军总医院骨科 100853 北京市复兴路28号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990513 脊柱骨软骨瘤少见，生长在椎板内侧面的骨软骨瘤更为罕见。因病变部位隐蔽，临床诊断比较困难。我科从1991年11月～1998年3月收治3例此类病人，经手术治疗，效果满意，介绍如下。
1 临床资料
女2例，男1例。均为农民，年龄分别为23岁、46岁和47岁，病程分别为40d、7个月和1年。病变部位T5 1例，T10 2例。2例腰背痛伴双下肢麻木无力，行走不便或不能自立需人搀扶，下肢肌力减退，股四头肌、小腿三头肌、趾长伸肌、
长伸肌肌力为3级，其中1例下肢病理征阳性。另1例除背痛外，无任何临床体征。, 百拇医药
胸椎X线片3例均未发现异常。CT示胸椎椎板内侧面骨性突起压迫脊髓，3例病变部位分别位于T5右侧、T10左及T10右侧椎板内侧面。
2 手术方法及结果
手术在全麻下进行，以病变椎为中心于后背正中切口，显露病椎棘突椎板，依术前美兰定位标志，咬除病椎棘突后，用球形磨钻将病变侧椎板磨薄，其后用小斜面椎板咬骨钳自病椎棘突根部及其椎板外侧行纵向咬除，使病侧椎板内、外侧缘完全游离，再将其上、下极相连部咬断后，用神经剥离子紧贴椎板下轻轻剥离，即可将病侧椎板连同椎板内的骨性突出物完整取出。该突出物表面有一薄层软骨，该处硬膜外脂肪消失，脊髓表面有压痕，当脊髓和神经根完全减压后，生理盐水冲洗伤口，按层缝合。
术后病理诊断均为骨软骨瘤。1例单纯背痛患者，术后出院时背痛症状消失。余2例分别于术后1年和1年半复查时，双下肢功能完全恢复正常，已参加田间劳动。
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3 讨论
3.1 发病情况
骨软骨瘤多发生于四肢长骨的干骺端，其中以股骨下端、胫骨上端最为多见，约占50%。有时也可发生于短骨及扁平骨如掌骨、髂骨等，发生于脊柱者少见，仅占骨软骨瘤的1.3%～4.1%。在Albrecht〔1〕积文献病例所报道的130例脊柱骨软骨瘤中，发生在颈椎者约占一半，其次为胸、腰椎。陈仲强〔2〕等报告国内22个骨软骨瘤中，胸椎最常见。以脊柱骨而言，其附件部是骨软骨瘤的好发处，国内报道以椎弓根部或关节突部最多。发生在椎板内侧面的骨软骨瘤压迫脊髓者尚无报道。
3.2 诊断
本病诊断困难，其原因是：(1)椎管内骨软骨瘤是一种极为罕见的疾病，临床医生对其缺乏认识；(2)在临床上即使出现脊髓和神经受压征，但无诊断特异性；(3)普通X线片，尤其是脊柱正、侧位因影像重叠，难以发现异常。
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3.2.1 临床表现 脊柱骨软骨瘤由于多发于椎弓根部或关节突部，故在临床上与四肢骨软骨瘤不一样。在病变过程中其肿物虽可逐渐增大，但因部位深在，局部又少有症状，故临床物理检查难以发现。况且在没有引起椎管狭窄累及脊髓或神经根时，患者一般不来就诊。只有因某种原因如摔倒或由于脊柱超伸展致椎管容量变小，使脊髓或神经根受挤压而出现神经症状如双下肢麻痛无力、活动功能障碍或大、小便困难时才来就诊。而且这些临床表现无特异性，可发生于脊柱肿瘤、结核、椎间盘突出等任何原因所致的椎管狭窄病变。本组3例，如无影像学检查，单靠临床表现，是无法发现病变的，更难作出正确诊断。
3.2.2 X线检查 由于脊柱结构复杂，普通X线平片检查，椎体和附件相互重叠遮盖，使较小的骨软骨瘤在普通X线片上难以显示病变。如本组3例，已出现脊髓受压征时，其胸椎正侧位X线片也无异常发现。即使如此，常规行X线正侧位平片检查也是必要的。尤其是怀疑有关节突或椎弓根及椎板病变者，摄斜位像对病变的发现是有帮助的，可为进一步检查提供定位依据。
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3.2.3 CT及MRI检查 根据脊髓受压所表现出的神经症状，分析其损伤部位或由普通X线片所能提供的定位依据，然后再行CT、CTM或MRI检查，对诊断具有特殊意义，可进一步确定病变部位和性质，了解病变侵占椎管和压迫脊髓的情况。尤其CT影像可清楚地显示椎板增厚，在其内侧壁上有一呈局限性半球形的骨质突向椎管内(附图)。本组3例CT均显示出阳性影像征。
附图 CT示右椎板内侧壁有一局限性半球形骨质突向椎管内
3.2.4 病理诊断 最后确诊依靠病理检查。
本文3例术前均未作出正确诊断。经手术完整切除肿物，肉眼观察肿物表面光滑，覆盖着可用刀切割的软骨帽，以广基型位于椎板内侧面，呈半球状突向椎管内。病理切片显示三层结构，表层为致密纤维组织，中层为软骨组织，基层即中央部为含正常骨髓的骨小梁。病理诊断骨软骨瘤。
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3.3 治疗
3.3.1 手术适应证 对于椎管内的骨软骨瘤，由于易引起脊髓和神经受压，应及早手术切除，以免导致或加重脊髓和神经压迫伤。本文3例手术后均获满意效果，尤其2例脊髓受压患者术后脊髓受压征完全消除，重返田间劳动。1例因背痛就诊，术前虽无神经症状，通过手术，使术前仅有的背痛完全消失，证实了早期手术的必要性。
3.3.2 手术方法 手术方法既要安全，又要彻底。本文所采用的手术方法创伤小，又能将椎板内骨软骨瘤完整切除。即显露椎板确定病变后，将棘突咬除(或保留棘突)，用球形磨钻将病变侧椎板磨薄，然后用小斜面椎板咬骨钳，自棘突根部及椎板极外侧缘行纵形咬除，使椎板内、外侧完全游离，再将其上、下椎相连部咬断，至此病变区已完全游离，在神经剥离子的保护下，即可将病变完整切除，亦可在椎板磨薄后。用小斜面椎板咬骨钳，沿病灶基底部环咬一周，也可将肿物完整切除。
参考文献
1 Albrecht S,Cratchfield JS,Se Gall GK.On spinal osteochondromas.J Neurosurg,1992,77:247.
2 陈仲强，党耕町，高子芬，等.脊柱骨软骨瘤.中华骨科杂志，1997，17：48.
收稿日期：1998-08-20 修回日期：1998-12-16, 百拇医药