颈椎前路减压并发脊髓损伤加重的原因分析
作者：姚建华 胥少汀 季新民 时述山 李放 孙天胜
单位：北京军区总医院骨科 100700 北京市东四南门仓
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990511 脊髓损伤加重是颈椎前路减压最严重的手术并发症，发生率虽低，但后果严重。我科自1976年～1997年行颈椎前路减压植骨融合术294例，其中发生脊髓损伤加重11例，占3.7%，经极积治疗，6例基本恢复正常。本文复习了这些病例资料，对颈椎前路减压加重脊髓损伤的原因作了分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例，男10例，女1例，年龄42～68岁，平均54.3岁。术前均诊断为脊髓型颈椎病。出现脊髓受压症状至前路减压手术时间5个月～16年，平均2.3年，术前全部病例均有进行性加重的脊髓受损征象，以锥体束症状最为明显。11例上、下肢均受影响，9例有括约肌功能障碍，感觉障碍平面大多在C5平面以下，2例有明确的颈部外伤史。
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1.2 术中脊髓损伤方式
1.2.1 颈部过伸性损伤，共3例。术前头后仰时四肢麻木感加重,术前摆体位时为方便切口显露,将颈部稍过伸,手术尚未开始即出现四肢瘫痪加重。按北医三院残疾分级标准〔1〕,术前三级2例,二级1例,过伸损伤后均为一级。随即改为中立位,静点地塞米松、速尿,症状有所好转。其中2例老年人继续行前路减压椎间植骨,术后恢复至二级；1例立即改用颈椎后路C3～6全椎板切除术,术后3d恢复至四级。
1.2.2 器械刺激损伤，共3例。1例病椎后缘骨赘较硬，1例伴局限性OPLL，在刮除过程中，对脊髓有明显的刺激动作，瘫痪加重。1例由术前二级变为一级，术后经用激素和脱水剂治疗无恢复；1例由术前三级术后加重为一级，经保守治疗，恢复至三级；另1例有外伤史病人，术中应用环锯，向外缓慢退出环锯时瘫痪加重，取出环锯发现突出的椎间盘与硬膜粘连严重，术后经激素、脱水剂治疗，术前二级，术后加重为一级，4个月后前路植骨已融合，再次行颈椎后路C3～7扩大半椎板减压，术后4d恢复至二级，肌张力较术前明显下降。
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1.2.3 植骨块挤压致脊髓损伤，1例。此例病人减压顺利，当植骨块打入后病人肢体麻木加重，四肢自主活动丧失，立即取出植骨块，将原长2cm骨块修成1.5cm的圆柱状重新植入，术前三级，术后3个月恢复至四级。
1.2.4 未查明原因的脊髓损伤，4例。从打入定位骨刀到环锯锯透椎体之前，病人并无肢体麻木、疼痛或肢体抽动即出现瘫痪加重。其中3例继续做完前路减压植骨，术前三级1例加重至二级，保守治疗后恢复到四级；二级2例加重至一级，术后1周这2例再次行颈椎后路C3～7扩大半椎板减压，1例恢复至三级，1例死亡。另1例术前三级，当环锯钻入0.8～1.0cm时加重至一级，立即停止前路手术，改为后路C3～7扩大半椎板减压术，术后激素、脱水剂治疗,1周后恢复至四级。
1.3 影像学检查
所有病例均行X线平片测量，椎管与椎体矢径比值在C4、C5、C6节段均<0.7，符合椎管狭窄；经CT检查5例，MRI检查4例(共9例)，测椎管横断面狭窄率〔2〕，C4～5、C5～6均>40%，与脊髓损伤节段相一致。
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2 讨论
颈椎前路减压加重脊髓损伤的危险因素如下。
2.1 颈椎管狭窄且椎管横断面狭窄率>40%，脊髓损伤的可能性增加。杨克勤〔3〕认为颈椎管矢状径<12mm不宜采取前路手术；董方春〔2〕认为椎管横断面狭窄率>40%，宜行后路手术；饶振玉〔4〕总结102例颈椎病前路手术治疗经验，认为对椎管狭窄率较大者，要警惕术中加重脊髓损伤。本组病例虽然脊髓压迫主要来自前方，但同时也有来自后方的压迫，致使脊髓变细。颈椎前路手术需在稍过伸位，便于显露，当颈椎过伸时，硬膜囊要变粗〔5〕,由于颈椎管狭窄，椎管已无过多的容量，必然加重对脊髓的压迫，致脊髓损伤，或者术中轻微的震动就能直接传导至脊髓，出现脊髓损伤。这是术中颈椎过伸和看似无明显原因却造成脊髓损伤加重的主要原因。
2.2 椎管前方突出物与硬膜粘连严重可能加重脊髓损伤。江毅〔6〕等报告1例间盘和后纵韧带粘连重至瘫。本组也有1例椎间盘突出物与硬膜粘连严重，虽然定位骨刀已转动360°，但取出环锯时仍造成脊髓牵拉伤。椎间盘突出与硬膜的粘连程度往往与椎间盘突出时间长短、椎管狭窄程度和有无外伤有关。一般认为椎间盘突出时间越长，并有椎管狭窄，则突出物对硬膜的刺激越强，局部产生炎性反应，粘连重；如有外伤史，可造成局部水肿或出血，水肿吸收或血肿机化后可造成严重粘连。对这类病人行前路手术时一定要小心，不可用力撕脱或勉强切取。
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2.3 椎体后缘骨突刮除有一定的危险性。椎体后缘退变增生的骨突或后纵韧带骨化均较坚硬，当环锯未能将其完整切除时，需用刮匙刮除，因骨质硬，刮匙易打滑，且已刮松动的骨块对脊髓有剌伤的危险，因此该操作一定要非常小心，在直视下小块刮除，不要图快，要稳而准。
2.4 植骨块对脊髓的损伤也应引起重视。在植骨过程中，锤击力量过重，对脊髓可产生震荡，骨块下陷太深也可对脊髓造成损伤，因此植骨块植入时锤击力量要适度，必要时在颈部牵引下植骨；骨块过长，亦会直接压迫脊髓致伤，故植骨块不宜超过椎体矢径的2/3，大约1.0cm～1.5cm，使植骨块与硬膜之间留有约0.5cm间隙。
参考文献
1 殷华符,王立舜,陈仲强,等.脊髓型颈椎病的外科治疗.中华骨科杂志,1991,11:177.
2 董方春,殷华符,张潭澄.颈椎后纵韧带骨化.中华外科杂志,1980,18:392.
3 杨克勤.颈椎前路减压及融合术的经验.中华骨科杂志,1988,6:319.
4 饶振玉.前路手术治疗颈椎病的疗效观察及发病探讨.中国脊柱脊髓杂志,1993,3:53.
5 贾连顺,陈德玉,陈友兴,等.颈椎硬膜囊伸屈动态研究.中华骨科杂志,1990,10:37.
6 江毅,张学利,田成瑞,等.颈椎手术并发症及其预防.中国脊柱脊髓杂志,1996,6:78.
收稿日期：1999-01-08 修回日期：1999-05-10, 百拇医药
单位：北京军区总医院骨科 100700 北京市东四南门仓
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990511 脊髓损伤加重是颈椎前路减压最严重的手术并发症，发生率虽低，但后果严重。我科自1976年～1997年行颈椎前路减压植骨融合术294例，其中发生脊髓损伤加重11例，占3.7%，经极积治疗，6例基本恢复正常。本文复习了这些病例资料，对颈椎前路减压加重脊髓损伤的原因作了分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例，男10例，女1例，年龄42～68岁，平均54.3岁。术前均诊断为脊髓型颈椎病。出现脊髓受压症状至前路减压手术时间5个月～16年，平均2.3年，术前全部病例均有进行性加重的脊髓受损征象，以锥体束症状最为明显。11例上、下肢均受影响，9例有括约肌功能障碍，感觉障碍平面大多在C5平面以下，2例有明确的颈部外伤史。
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1.2 术中脊髓损伤方式
1.2.1 颈部过伸性损伤，共3例。术前头后仰时四肢麻木感加重,术前摆体位时为方便切口显露,将颈部稍过伸,手术尚未开始即出现四肢瘫痪加重。按北医三院残疾分级标准〔1〕,术前三级2例,二级1例,过伸损伤后均为一级。随即改为中立位,静点地塞米松、速尿,症状有所好转。其中2例老年人继续行前路减压椎间植骨,术后恢复至二级；1例立即改用颈椎后路C3～6全椎板切除术,术后3d恢复至四级。
1.2.2 器械刺激损伤，共3例。1例病椎后缘骨赘较硬，1例伴局限性OPLL，在刮除过程中，对脊髓有明显的刺激动作，瘫痪加重。1例由术前二级变为一级，术后经用激素和脱水剂治疗无恢复；1例由术前三级术后加重为一级，经保守治疗，恢复至三级；另1例有外伤史病人，术中应用环锯，向外缓慢退出环锯时瘫痪加重，取出环锯发现突出的椎间盘与硬膜粘连严重，术后经激素、脱水剂治疗，术前二级，术后加重为一级，4个月后前路植骨已融合，再次行颈椎后路C3～7扩大半椎板减压，术后4d恢复至二级，肌张力较术前明显下降。
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1.2.3 植骨块挤压致脊髓损伤，1例。此例病人减压顺利，当植骨块打入后病人肢体麻木加重，四肢自主活动丧失，立即取出植骨块，将原长2cm骨块修成1.5cm的圆柱状重新植入，术前三级，术后3个月恢复至四级。
1.2.4 未查明原因的脊髓损伤，4例。从打入定位骨刀到环锯锯透椎体之前，病人并无肢体麻木、疼痛或肢体抽动即出现瘫痪加重。其中3例继续做完前路减压植骨，术前三级1例加重至二级，保守治疗后恢复到四级；二级2例加重至一级，术后1周这2例再次行颈椎后路C3～7扩大半椎板减压，1例恢复至三级，1例死亡。另1例术前三级，当环锯钻入0.8～1.0cm时加重至一级，立即停止前路手术，改为后路C3～7扩大半椎板减压术，术后激素、脱水剂治疗,1周后恢复至四级。
1.3 影像学检查
所有病例均行X线平片测量，椎管与椎体矢径比值在C4、C5、C6节段均<0.7，符合椎管狭窄；经CT检查5例，MRI检查4例(共9例)，测椎管横断面狭窄率〔2〕，C4～5、C5～6均>40%，与脊髓损伤节段相一致。
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2 讨论
颈椎前路减压加重脊髓损伤的危险因素如下。
2.1 颈椎管狭窄且椎管横断面狭窄率>40%，脊髓损伤的可能性增加。杨克勤〔3〕认为颈椎管矢状径<12mm不宜采取前路手术；董方春〔2〕认为椎管横断面狭窄率>40%，宜行后路手术；饶振玉〔4〕总结102例颈椎病前路手术治疗经验，认为对椎管狭窄率较大者，要警惕术中加重脊髓损伤。本组病例虽然脊髓压迫主要来自前方，但同时也有来自后方的压迫，致使脊髓变细。颈椎前路手术需在稍过伸位，便于显露，当颈椎过伸时，硬膜囊要变粗〔5〕,由于颈椎管狭窄，椎管已无过多的容量，必然加重对脊髓的压迫，致脊髓损伤，或者术中轻微的震动就能直接传导至脊髓，出现脊髓损伤。这是术中颈椎过伸和看似无明显原因却造成脊髓损伤加重的主要原因。
2.2 椎管前方突出物与硬膜粘连严重可能加重脊髓损伤。江毅〔6〕等报告1例间盘和后纵韧带粘连重至瘫。本组也有1例椎间盘突出物与硬膜粘连严重，虽然定位骨刀已转动360°，但取出环锯时仍造成脊髓牵拉伤。椎间盘突出与硬膜的粘连程度往往与椎间盘突出时间长短、椎管狭窄程度和有无外伤有关。一般认为椎间盘突出时间越长，并有椎管狭窄，则突出物对硬膜的刺激越强，局部产生炎性反应，粘连重；如有外伤史，可造成局部水肿或出血，水肿吸收或血肿机化后可造成严重粘连。对这类病人行前路手术时一定要小心，不可用力撕脱或勉强切取。
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2.3 椎体后缘骨突刮除有一定的危险性。椎体后缘退变增生的骨突或后纵韧带骨化均较坚硬，当环锯未能将其完整切除时，需用刮匙刮除，因骨质硬，刮匙易打滑，且已刮松动的骨块对脊髓有剌伤的危险，因此该操作一定要非常小心，在直视下小块刮除，不要图快，要稳而准。
2.4 植骨块对脊髓的损伤也应引起重视。在植骨过程中，锤击力量过重，对脊髓可产生震荡，骨块下陷太深也可对脊髓造成损伤，因此植骨块植入时锤击力量要适度，必要时在颈部牵引下植骨；骨块过长，亦会直接压迫脊髓致伤，故植骨块不宜超过椎体矢径的2/3，大约1.0cm～1.5cm，使植骨块与硬膜之间留有约0.5cm间隙。
参考文献
1 殷华符,王立舜,陈仲强,等.脊髓型颈椎病的外科治疗.中华骨科杂志,1991,11:177.
2 董方春,殷华符,张潭澄.颈椎后纵韧带骨化.中华外科杂志,1980,18:392.
3 杨克勤.颈椎前路减压及融合术的经验.中华骨科杂志,1988,6:319.
4 饶振玉.前路手术治疗颈椎病的疗效观察及发病探讨.中国脊柱脊髓杂志,1993,3:53.
5 贾连顺,陈德玉,陈友兴,等.颈椎硬膜囊伸屈动态研究.中华骨科杂志,1990,10:37.
6 江毅,张学利,田成瑞,等.颈椎手术并发症及其预防.中国脊柱脊髓杂志,1996,6:78.
收稿日期：1999-01-08 修回日期：1999-05-10, 百拇医药