创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤
作者：蔡钰梅 陈正形
单位：蔡钰梅(浙江省温岭市第一人民医院骨科 317500)；陈正形(浙江医科大学附属二院骨科)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990510 创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊的脊髓损伤，其X线片、CT、MRI检查并未发现骨折、脱位。过去由于对其认识不足，往往诊断为颈髓休克或颈椎一过性损伤，或误诊为脑血管病变或颅脑损伤，从而延误治疗。本院自1991年8月至1996年8月共收治了颈椎、颈髓损伤129例，其中无骨折脱位型颈髓损伤43例，占33.3%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例，男39例，女4例。年龄30～66岁，平均51岁。车祸伤21例，高处坠落伤11例，汽车内巅簸伤6例，摔跌伤5例。伤后至就诊时间：<2h 9例，2～24h 21例，24～48h 8例，>48h 5例。就诊时脊髓损伤程度：完全瘫痪12例，不全瘫痪31例。
, 百拇医药
1.2 影像学检查
43例均作了X线检查，可见椎体后缘骨质增生30例(30/43，占69.8%)，颈椎生理前凸减少或后凸32例(74.4%)，椎间隙狭窄14例(32.5%)，钩椎关节骨质增生、椎间孔缩小8例(18.6%)，棘突间距增宽4例(9.3%)。所有病例均未见骨折、脱位现象。
本组有35例作了MRI检查，发现23例颈椎间盘突出(23/35，占65.7%)，其中单节段突出10例，双节段突出7例，三节段突出6例，共42个椎节，发生在C4～5最常见(14/42，占33%)。突出程度分为5度〔1〕，以Ⅱ、Ⅲ度突出多见，详见表1。MRI所见受伤节段脊髓增粗，边缘毛糙，T2高信号，提示脊髓出血、水肿，占80%，其中3例脊髓内有低信号与高信号相间的现象。
表1 颈椎间盘突出部位及分度* 分度
, 百拇医药
C2～3
C3～4
C4～5
C5～6
C6～7
C7～T1
Ⅰ
1
1
3
1
, 百拇医药 0
0
Ⅱ
2
3
5
4
3
0
Ⅲ
1
3
4
4
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1
1
Ⅳ
0
1
2
2
0
1
*Whiplash 5度分类法
43例中22例同时作了CT扫描，发现12例伴有颈椎管狭窄(12/22，占54.5%)，5例为发育性，7例为继发性，其中椎体后缘骨质增生7例，后纵韧带钙化6例，黄韧带钙化1例。颈椎管矢状径7～11mm，骨化的后纵韧带最厚达6mm。选择CT冠状面进行椎体、椎管、脊髓前后径测量,测量位置选择在C3、C5、C7三个椎体中点位置并求其均值，计算椎管/椎体、脊髓/椎管的比值，再分别求其均值，结果如表2。
, 百拇医药
表2 CT片椎管、椎体、脊髓前后径比值测定之结果*(
±s) 组别
例数
椎体(mm)
椎管(mm)
脊髓(mm)
椎管/椎体
脊髓/椎管
椎管狭窄组
12
3.8±0.17①
, 百拇医药
2.3±0.14②
1.8±0.15①
0.690±0.078②
0.830±0.034②
正常组
10
3.9±0.27
3.2±0.21
1.9±0.18
0.789±0.067
0.600±0.033
, 百拇医药
* 椎管狭窄组与正常组进行t检验，①P>0.05，②P<0.01
1.3 治疗方法
根据颈髓损伤程度和影像学检查情况来选择治疗方法。保守治疗9例，采用颅骨牵引或枕颌带牵引，激素、甘露醇脱水。手术治疗34例，其中行颈前路椎间盘切除植骨融合20例，后路椎管扩大成形14例(单开门11例，双开门3例)。
1.4 结果
随访时间最短6个月，最长5年，平均2年7个月。神经功能按Frankel分级。保守治疗组9例，均为轻症患者，神经功能有Ⅰ级以上恢复8例。手术治疗组34例，死于截瘫合并症3例，其中肺部感染2例，褥疮感染1例，余31例手术前后神经功能有Ⅰ级以上恢复25例，详见表3。本组(除外死亡病例)神经功能改善率为82.5%(33/40)。
表3 手术组神经功能恢复情况(Frankel分级) 术前
, 百拇医药
例数
术后
A
B
C
D
E
A
6
3
2
1
0
0
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B
15
2
5
5
3
C
7
1
3
3
D
3
0
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3
E
0
0
2 讨论
2.1 创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的病理基础
本组中，MRI提示65.7%(23/35)的病例有颈椎间盘突出，而脊髓损伤程度不同，可能这些椎间盘突出在伤前已存在，后因外伤，椎间盘突出程度加重压迫脊髓而出现相应的临床症状。本组54.4%(12/22)病例伴有椎管狭窄，矢状径仅7～11mm，而69.8%(33/43)病例X线片上有椎体后缘骨质增生。从本组资料可以看出，创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的病理基础有四个方面：⑴外伤性颈椎间盘突出；⑵发育性或退变性椎管狭窄；⑶后纵韧带钙化；⑷黄韧带钙化。43例中半数以上病例有两个以上因素存在。综合起来可将其分为两类：一是由于外伤导致椎间盘后移突出压迫脊髓；二是上述诸多因素使颈椎管对脊髓缓冲空间减少，继发产生颈脊髓受压症状。发育性颈椎管狭窄男性多见，最常发生在C3～C5，颈椎过伸损伤时易产生脊髓受压症状。瞿东滨等〔2〕报告，创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤占颈椎颈髓损伤的31.9%，本组占33.3%；外伤性颈椎间盘突出可高达无骨折脱位型颈脊髓损伤的55%，本组占65.7%。Steven等〔3〕报告前脊髓综合征患者100%合并有颈椎间盘突出，脊髓中央管损伤47%病人伴有颈椎间盘突出，说明其发病率是相当高的，因此对外伤性颈椎间盘突出应引起足够的重视。
, 百拇医药
2.2 影像学检查的临床价值
影像学检查在诊断上有较高临床价值，常规X线片检查不能发现颈脊髓损伤的直接征象，CT扫描能够确定椎管及突出椎间盘的平面和大小，以指导治疗。脊髓造影或脊髓造影后CT检查能更清楚地显示突出的椎间盘和椎管狭窄情况，但有侵害性，有时病人全身情况不允许此类检查。MRI检查对该类型脊髓损伤具有很重要的诊断价值。
2.3 提倡早期手术治疗
过去对X线片阴性的颈脊髓损伤常采用保守治疗，作者认为保守疗法只适用于轻症患者，重症病例由于存在着颈椎间盘突出和/或颈椎管狭窄，脊髓损伤后出现的出血、水肿等病理变化，如果没有早期手术干预就会加重脊髓的受压，导致症状加重。本组有54.5%的病例存在椎管狭窄，65.7%的病例可见有椎间盘突出，突出的椎间盘在椎管内占位，使椎管产生继发性狭窄，尤其是多节段突出，如不及早手术会减少脊髓损伤恢复的可能性。因此，作者强调对此类损伤应早期手术。本组病例治疗效果满意，与及时手术减压有关。
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2.4 手术方式的选择
有作者主张〔4〕：1～2个节段的颈椎间盘突出患者，采取前方入路行颈椎间盘切除植骨融合；对3个以上节段的颈椎间盘突出或伴有颈椎管狭窄患者，则采用后方入路椎管扩大成形。在一般情况下，只要不伴有椎管狭窄，作者比较偏向前路手术，有时三节段颈椎间盘突出也采用前路途径，理由：(1)前路减压操作简易，能直接暴露突出的椎间盘，提供较彻底的减压与立即和长期的节段稳定；(2)后路手术需要充分地牵拉脊髓还往往难以满足切除椎间盘的需要，而前入路可以避免过多扰动脊髓；(3)脊髓病损来自中央型椎间盘突出对脊髓和脊髓前动脉的压迫，而这一压迫是不能用后路减压予以解除的；(4)前路手术在减压后可用三面皮质的髂骨块进行植骨融合有效坚固，可以保持或恢复正常椎间隙的高度和椎间孔的大小，能够直接提高疗效。
此外，需要强调的是术中在椎间盘切除后，一定要检查残留椎间盘碎片，因为这些碎片有游离到钩突后面的可能，所以在用环锯法切除椎间盘后应上下牵引，也可用颈椎撑开器撑开增大椎间隙，在良好的照明下检查钩突后面的区域，探寻并发现后面纤维环上的裂隙，因为椎间盘碎片可以通过这一裂隙游离到后面，导致对颈神经根和脊神经节的压迫。本组曾在钩突附近发现椎间盘碎片4例。作者认为游离碎片切除是否彻底与疗效的好坏直接相关。
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参考文献
1 Hulldor K, Onsson Jr, Kristina,et al. Finding and outcome in whiplash-type neck distorions. Spine,1994,10(24):2733.
2 瞿东滨，金明新，景宗森，等.创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的CT所见及相关问题探讨.中国脊柱脊髓杂志，1995,5(3):122.
3 Steven J, Rizzold,Michael R,et al.lntervertabral disc injury complicating cervical spine trauma.Spine,1991,16(6):187.
4 Harry N, Herkowotz,Lawrence T,et al. Overholt surgical mangement of cervical soft disc herniation: a comparison between the anterior and posterior approach.Spine,1990,15(10):1026.
收稿日期：1999-04-05 修回日期：1999-09-08, http://www.100md.com
单位：蔡钰梅(浙江省温岭市第一人民医院骨科 317500)；陈正形(浙江医科大学附属二院骨科)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990510 创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊的脊髓损伤，其X线片、CT、MRI检查并未发现骨折、脱位。过去由于对其认识不足，往往诊断为颈髓休克或颈椎一过性损伤，或误诊为脑血管病变或颅脑损伤，从而延误治疗。本院自1991年8月至1996年8月共收治了颈椎、颈髓损伤129例，其中无骨折脱位型颈髓损伤43例，占33.3%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例，男39例，女4例。年龄30～66岁，平均51岁。车祸伤21例，高处坠落伤11例，汽车内巅簸伤6例，摔跌伤5例。伤后至就诊时间：<2h 9例，2～24h 21例，24～48h 8例，>48h 5例。就诊时脊髓损伤程度：完全瘫痪12例，不全瘫痪31例。
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1.2 影像学检查
43例均作了X线检查，可见椎体后缘骨质增生30例(30/43，占69.8%)，颈椎生理前凸减少或后凸32例(74.4%)，椎间隙狭窄14例(32.5%)，钩椎关节骨质增生、椎间孔缩小8例(18.6%)，棘突间距增宽4例(9.3%)。所有病例均未见骨折、脱位现象。
本组有35例作了MRI检查，发现23例颈椎间盘突出(23/35，占65.7%)，其中单节段突出10例，双节段突出7例，三节段突出6例，共42个椎节，发生在C4～5最常见(14/42，占33%)。突出程度分为5度〔1〕，以Ⅱ、Ⅲ度突出多见，详见表1。MRI所见受伤节段脊髓增粗，边缘毛糙，T2高信号，提示脊髓出血、水肿，占80%，其中3例脊髓内有低信号与高信号相间的现象。
表1 颈椎间盘突出部位及分度* 分度
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C2～3
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C4～5
C5～6
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*Whiplash 5度分类法
43例中22例同时作了CT扫描，发现12例伴有颈椎管狭窄(12/22，占54.5%)，5例为发育性，7例为继发性，其中椎体后缘骨质增生7例，后纵韧带钙化6例，黄韧带钙化1例。颈椎管矢状径7～11mm，骨化的后纵韧带最厚达6mm。选择CT冠状面进行椎体、椎管、脊髓前后径测量,测量位置选择在C3、C5、C7三个椎体中点位置并求其均值，计算椎管/椎体、脊髓/椎管的比值，再分别求其均值，结果如表2。
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表2 CT片椎管、椎体、脊髓前后径比值测定之结果*(
±s) 组别例数
椎体(mm)
椎管(mm)
脊髓(mm)
椎管/椎体
脊髓/椎管
椎管狭窄组
12
3.8±0.17①
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2.3±0.14②
1.8±0.15①
0.690±0.078②
0.830±0.034②
正常组
10
3.9±0.27
3.2±0.21
1.9±0.18
0.789±0.067
0.600±0.033
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* 椎管狭窄组与正常组进行t检验，①P>0.05，②P<0.01
1.3 治疗方法
根据颈髓损伤程度和影像学检查情况来选择治疗方法。保守治疗9例，采用颅骨牵引或枕颌带牵引，激素、甘露醇脱水。手术治疗34例，其中行颈前路椎间盘切除植骨融合20例，后路椎管扩大成形14例(单开门11例，双开门3例)。
1.4 结果
随访时间最短6个月，最长5年，平均2年7个月。神经功能按Frankel分级。保守治疗组9例，均为轻症患者，神经功能有Ⅰ级以上恢复8例。手术治疗组34例，死于截瘫合并症3例，其中肺部感染2例，褥疮感染1例，余31例手术前后神经功能有Ⅰ级以上恢复25例，详见表3。本组(除外死亡病例)神经功能改善率为82.5%(33/40)。
表3 手术组神经功能恢复情况(Frankel分级) 术前
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例数
术后
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2 讨论
2.1 创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的病理基础
本组中，MRI提示65.7%(23/35)的病例有颈椎间盘突出，而脊髓损伤程度不同，可能这些椎间盘突出在伤前已存在，后因外伤，椎间盘突出程度加重压迫脊髓而出现相应的临床症状。本组54.4%(12/22)病例伴有椎管狭窄，矢状径仅7～11mm，而69.8%(33/43)病例X线片上有椎体后缘骨质增生。从本组资料可以看出，创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的病理基础有四个方面：⑴外伤性颈椎间盘突出；⑵发育性或退变性椎管狭窄；⑶后纵韧带钙化；⑷黄韧带钙化。43例中半数以上病例有两个以上因素存在。综合起来可将其分为两类：一是由于外伤导致椎间盘后移突出压迫脊髓；二是上述诸多因素使颈椎管对脊髓缓冲空间减少，继发产生颈脊髓受压症状。发育性颈椎管狭窄男性多见，最常发生在C3～C5，颈椎过伸损伤时易产生脊髓受压症状。瞿东滨等〔2〕报告，创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤占颈椎颈髓损伤的31.9%，本组占33.3%；外伤性颈椎间盘突出可高达无骨折脱位型颈脊髓损伤的55%，本组占65.7%。Steven等〔3〕报告前脊髓综合征患者100%合并有颈椎间盘突出，脊髓中央管损伤47%病人伴有颈椎间盘突出，说明其发病率是相当高的，因此对外伤性颈椎间盘突出应引起足够的重视。
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2.2 影像学检查的临床价值
影像学检查在诊断上有较高临床价值，常规X线片检查不能发现颈脊髓损伤的直接征象，CT扫描能够确定椎管及突出椎间盘的平面和大小，以指导治疗。脊髓造影或脊髓造影后CT检查能更清楚地显示突出的椎间盘和椎管狭窄情况，但有侵害性，有时病人全身情况不允许此类检查。MRI检查对该类型脊髓损伤具有很重要的诊断价值。
2.3 提倡早期手术治疗
过去对X线片阴性的颈脊髓损伤常采用保守治疗，作者认为保守疗法只适用于轻症患者，重症病例由于存在着颈椎间盘突出和/或颈椎管狭窄，脊髓损伤后出现的出血、水肿等病理变化，如果没有早期手术干预就会加重脊髓的受压，导致症状加重。本组有54.5%的病例存在椎管狭窄，65.7%的病例可见有椎间盘突出，突出的椎间盘在椎管内占位，使椎管产生继发性狭窄，尤其是多节段突出，如不及早手术会减少脊髓损伤恢复的可能性。因此，作者强调对此类损伤应早期手术。本组病例治疗效果满意，与及时手术减压有关。
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2.4 手术方式的选择
有作者主张〔4〕：1～2个节段的颈椎间盘突出患者，采取前方入路行颈椎间盘切除植骨融合；对3个以上节段的颈椎间盘突出或伴有颈椎管狭窄患者，则采用后方入路椎管扩大成形。在一般情况下，只要不伴有椎管狭窄，作者比较偏向前路手术，有时三节段颈椎间盘突出也采用前路途径，理由：(1)前路减压操作简易，能直接暴露突出的椎间盘，提供较彻底的减压与立即和长期的节段稳定；(2)后路手术需要充分地牵拉脊髓还往往难以满足切除椎间盘的需要，而前入路可以避免过多扰动脊髓；(3)脊髓病损来自中央型椎间盘突出对脊髓和脊髓前动脉的压迫，而这一压迫是不能用后路减压予以解除的；(4)前路手术在减压后可用三面皮质的髂骨块进行植骨融合有效坚固，可以保持或恢复正常椎间隙的高度和椎间孔的大小，能够直接提高疗效。
此外，需要强调的是术中在椎间盘切除后，一定要检查残留椎间盘碎片，因为这些碎片有游离到钩突后面的可能，所以在用环锯法切除椎间盘后应上下牵引，也可用颈椎撑开器撑开增大椎间隙，在良好的照明下检查钩突后面的区域，探寻并发现后面纤维环上的裂隙，因为椎间盘碎片可以通过这一裂隙游离到后面，导致对颈神经根和脊神经节的压迫。本组曾在钩突附近发现椎间盘碎片4例。作者认为游离碎片切除是否彻底与疗效的好坏直接相关。
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参考文献
1 Hulldor K, Onsson Jr, Kristina,et al. Finding and outcome in whiplash-type neck distorions. Spine,1994,10(24):2733.
2 瞿东滨，金明新，景宗森，等.创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的CT所见及相关问题探讨.中国脊柱脊髓杂志，1995,5(3):122.
3 Steven J, Rizzold,Michael R,et al.lntervertabral disc injury complicating cervical spine trauma.Spine,1991,16(6):187.
4 Harry N, Herkowotz,Lawrence T,et al. Overholt surgical mangement of cervical soft disc herniation: a comparison between the anterior and posterior approach.Spine,1990,15(10):1026.
收稿日期：1999-04-05 修回日期：1999-09-08, http://www.100md.com