国际骨科与创伤学会(SICOT)年会(脊柱外科部分)简介
作者：邱勇
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科 210008 江苏南京市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990519 国际第21届骨科与创伤年会(SICOT)于1999年4月18～23日在澳大利亚悉尼召开。Thomson教授为大会执行主席，该会议是目前仅次于美国AAOS会议(美国骨科医师学会)的世界性重大骨科会议。本次会议由来自72个国家约2000名骨科医师参加。由于SICOT会议一般均与SIROT会议(国际骨科基础研究学会)同时召开，SICOT会议就以临床为重点。笔者就本次会议的脊柱外科临床内容作一简介。
1 脊柱创伤
不管使用何种经椎弓根后路内固定胸腰椎骨折，术后远期矫正度丢失为一较难预防的并发症。Argenson推荐在椎弓根钉固定的上、下椎同时使用偏心椎板钩，这不仅可保护螺钉，还可明显减少矫正度丢失。他报道的300例的远期结果，矫正度的丢失率仅6%，但他同时指出如果骨折复位后出现严重的椎体骨缺损现象，唯一能有效预防纠正丢失和后凸畸形的方法是前路补充融合。为减少前路补充融合的手术创伤，Hovorka使用了经皮内窥镜下的椎体间融合。Shen则指出预防矫正度丢失的另一个方法是在骨折椎同时置椎弓螺钉固定，他比较了两组类似病例，发现骨折椎置螺钉固定组的2年随访矫正度丢失明显少于骨折椎不置螺钉固定组。对于骨质疏松的脊柱骨折，为预防术后骨折椎体塌陷，矫正度丢失和内固定松动，Yamamoto采用体位复位后经皮经椎弓根向椎体内注入磷酸钙骨水泥(Calcium Phosphate Cement)，术后2周即可带支架起床，经随访2～3年，椎体压缩的矫正百分比仍达72%，仅在骨水泥没有注射到的部位，椎体发生了塌陷。Wenda则介绍了通过4个小切口置入椎弓螺钉后，经皮置棒和安置内固定，这样避免了胸腰椎骨折使用外固定器时的并发症。该方法可选择性地用于某些复合伤不能早期进行胸腰椎不稳定性骨折手术的病人。至于神经功能恢复与手术的关系，Taneja和Shen大综病例远期随访发现，胸腰椎后路手术并不明显影响神经功能恢复，而对于无神经损害的病人，手术与非手术组之间在疼痛、工作能力恢复、下腰部Greenough综合评分方面非常接近，但手术组疼痛消失时间早，康复快。
, 百拇医药
计算机三维导航辅助椎弓根螺钉置入是神经外科立体导向技术在脊柱外科的新应用。会上Lang对该技术作了详细的技术性报道，在胸腰骶椎明显提高了椎弓根螺钉置入的准确性。Merloz报道了52例T11～L5经验性手控置入螺钉，术后CT显示椎弓根的穿破率高达42%，而使用计算机三维导航技术可使椎弓根的穿破率降至8%，造成后者穿透的原因为在使用CT建立三维导航图像时的层厚层距误差以及术中参考点坐标误差所致。Slomczykowski临床使用该技术的经验也类似，椎弓根钉的置入难于达到100%的精确率。
2 脊柱侧凸
大脑皮层功能异常在特发性脊柱侧凸(AIS)中的发病机理受到重视。Domenech使用磁刺激大脑皮层运动诱发电位研究发现，AIS病人的诱发电位左右高度不对称，提示左右大脑皮层的不对称性和高应激性在AIS发病中起重要作用。Chaloupka则通过鼠实验发现，对大脑感觉运动区皮层的破坏可诱发比松果体切除更高的脊柱侧凸发生率(前者32%，后者23%)，作者提出围产期大脑皮层缺血可能是以后发生AIS的原因之一。
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Metz报道132例胸腰段和腰段AIS的前路矫正结果，平均纠正79%，随访2～7年无明显矫正丢失。作者指出，前路矫正术融合节段少、融合率高。他获得的另一重要经验是为了防止前路矫正术后容易出现的后凸畸形并发症，顶椎区的椎体钉应尽可能偏后置入，并在椎间隙行楔形植骨(使椎间隙的前侧高度大于后侧高度)。作者还介绍了在胸椎侧凸后路矫形时同时行凹侧的胸廓成形，他通过在凹侧肋骨下胸膜外置撑开棒，可使肋骨平均抬高4.2cm，252例经2～4年随访，胸廓美观改善满意，无一例需在凸侧行胸廓成形术。Kaneda则报道了改良后的Kaneda器械用于前路矫正脊柱侧凸，虽然植入物较多，操作较为复杂，但矫正百分比>70%。Papin为了增加后路矫正的去旋转效果，在椎弓钩上同时配用一个椎弓-终板螺钉，明显增加了在转棒时对顶椎区去旋转和向中线横移的效果，顶椎横移矫正度可达70%。
3 腰骶段脊柱退行性病变
Ricart比较了两组配对的伴神经根症状的退变性腰椎滑脱各18例，两组均行保留关节突的神经减压，但一组同时行融合内固定，另一组不行融合内固定，随访5年综合临床结果前者优良率为88%，后组为84%，作者的结论是对退变性滑脱，可有选择地仅行减压而不需内固定融合。Marchetti介绍了对L5～S1严重滑脱的两种前路脊柱前柱重建方法，一种是在冠状面把S1椎体纵向劈开，把S1椎体的前部推向滑脱的L5椎体下方，以支撑L5椎体，再在劈开的S1椎体间隙内植骨(35例)。另一种方法是直接在L5椎体下方即S1椎体的前方行大块植骨，并用螺钉把植骨块固定至S1椎体前方和L5椎体下方(14例)，两组病人全部融合，平均融合时间仅4个月，该技术与L5椎体切除相比操作简单，并发症低和融合率高。
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腰椎内固定后的邻椎区退变为一共认的并发症。Dick对腰椎融合4个以上节段的71例病人进行了远期随访，发现邻椎区退变的发生率在术后1年、2年和3年分别达20%、40%和50%。这种退变虽然在3～5年内一般无症状，但在第6年最后一次随访时，本组共有7例(10%)因出现症状而需再手术延长融合。Kucharzyk则比较了电刺激在两组腰椎融合假关节高危人群(吸烟、高龄、多节段融合)的作用，结果显示使用电刺激组融合率为96%，不使用电刺激组融合率为87%，随访4年的临床综合结果，前组优良率为91%，后者为79%，作者肯定了电刺激在腰椎融合中的作用。
4 腰骶部界面内固定技术
虽有很多作者报道了椎间界面内固定(Cage技术)后的融合率，但由于Cage的存在影响了对骨融合的判断，至今仍无较为统一的融合判断标准，这使各作者报道的融合率差异很大。Nishijima报道252例的融合率高达99%，而Fraser报道85例的融合率仅72%。Perrin即使附加了后路内固定的280例，融合率才达96%，但各作者都指出了最终的临床结果似乎与椎间是否发生了真正的骨融合关系不大。前凸型Cage是近年新研制的“解剖型融合架”，存在诸多理论上的优点。Benazet首次配对研究了两组前凸型和非前凸型Cage的临床结果，经各29例18个月的随访，发现腰椎Cage是否呈“前凸解剖型”对临床疗效、腰椎前凸、骨融合率和融合质量均无明显影响。Lee则在综合分析了Cage技术在不同适应证的疗效后指出，腰椎界面内固定技术在椎间盘退变性病变和滑脱的疗效优于腰椎不稳定和腰椎翻修术。会上还有很多作者介绍了经腹腔镜、胸腔镜和腹膜后镜置入Cage的技术性报道。
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5 椎间盘技术
腰椎间盘突出的经皮内窥镜手术已由以前的盘内经路逐步转向经椎间孔的盘外经路。前者无法对神经根行直接的减压，后者通过把带工作通道的内窥镜经椎间孔置入硬膜外腔，可直接切除压迫神经的间盘组织。Mathews和Leu分别作为美国和欧洲这一技术的创导者报道了临床结果。Leu总结61例随访6年，仅1例需要再次手术；但Gastambide使用同一技术行19例椎间盘切除，随访3年有2例效果差需再手术；Siebert报道87例，平均随访6个月时更有13%的病人效差需再手术。疗效差别如此之大，他们认为可能与技术操作和病人选择有关。他们使用的外直径5.8mm、工作通道直径为3.2mm的椎间孔镜已可深入至椎管硬膜外中线旁4～6mm，既可切除游离的椎间盘组织，也可切除韧带下的椎间盘组织。Casper通过联合使用激光，经椎间孔镜对20例椎间孔狭窄成功进行了椎间孔扩大术。Ahlbaeumer则在尸体上探索了在MRI引导下行前路经皮椎间盘切除的可能性，优点是可精确导引至造成神经压迫的椎间盘并切除，而不必象传统手术那样要尽可能多地切除椎间盘。人工椎间盘的临床价值仍需进一步随访，Zeegers报道67例91个人工椎间盘平均随访6年，临床结果优良率仅66%，其中11例需要翻修术，作者提出适应证的选择尤为重要。
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6 肿瘤
Tomita对脊柱转移性肿瘤的治疗提出了一个新的外科策略，即通过对原发肿瘤和转移肿瘤的“危险因素”进行记分。⑴根据原发肿瘤的生长速度：慢、中、快，分别记1、2、4分；⑵是否伴脊柱外转移灶：无，记0分；有但可治疗，记2分；有，且无法治疗记4分。⑶是否伴其他骨转移：无，记0分；有但可治疗，记1分；有且无法治疗，记2分。对于2～5分的脊柱转移肿瘤，作者认为是可通过广泛肿瘤整体切除而“根治的”。而对于>6分的脊柱转移肿瘤，则宜行减压等姑息性手术或非手术治疗。作者使用该治疗策略使<5分的病人5年生存率达52%。
7 炎症
脊柱结核有增加趋势，特别是在非洲、印度、中国等发展中国家。Leong指出对以非典型临床症状起病的脊柱结核应引起重视，如神经弓部的结核、硬膜外脓肿或广泛蛛网膜炎。他的前瞻性研究表明，彻底切除病变的植骨融合在融合率和畸形预防方面要比单纯病灶清除加化疗为好，对儿童17年的随访表明在前组有56%的病人术后有5°以上畸形改善，而后组60%的病人有10°以上的畸形加重。
Wirtz通过对59例胸腰椎骨髓炎治疗后的6.5年随访结果指出，对手术适应证不应仅局限于伴发脓肿时，对出现神经并发症、死骨形成和节段性不稳时也应考虑手术。对于多节段病变或全身情况差不能耐受前路根治性治疗的病人，Takemasa则介绍了后路经椎弓根行病灶清除。
收稿日期：1999-08-16 修回日期：1999-09-18, 百拇医药
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科 210008 江苏南京市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990519 国际第21届骨科与创伤年会(SICOT)于1999年4月18～23日在澳大利亚悉尼召开。Thomson教授为大会执行主席，该会议是目前仅次于美国AAOS会议(美国骨科医师学会)的世界性重大骨科会议。本次会议由来自72个国家约2000名骨科医师参加。由于SICOT会议一般均与SIROT会议(国际骨科基础研究学会)同时召开，SICOT会议就以临床为重点。笔者就本次会议的脊柱外科临床内容作一简介。
1 脊柱创伤
不管使用何种经椎弓根后路内固定胸腰椎骨折，术后远期矫正度丢失为一较难预防的并发症。Argenson推荐在椎弓根钉固定的上、下椎同时使用偏心椎板钩，这不仅可保护螺钉，还可明显减少矫正度丢失。他报道的300例的远期结果，矫正度的丢失率仅6%，但他同时指出如果骨折复位后出现严重的椎体骨缺损现象，唯一能有效预防纠正丢失和后凸畸形的方法是前路补充融合。为减少前路补充融合的手术创伤，Hovorka使用了经皮内窥镜下的椎体间融合。Shen则指出预防矫正度丢失的另一个方法是在骨折椎同时置椎弓螺钉固定，他比较了两组类似病例，发现骨折椎置螺钉固定组的2年随访矫正度丢失明显少于骨折椎不置螺钉固定组。对于骨质疏松的脊柱骨折，为预防术后骨折椎体塌陷，矫正度丢失和内固定松动，Yamamoto采用体位复位后经皮经椎弓根向椎体内注入磷酸钙骨水泥(Calcium Phosphate Cement)，术后2周即可带支架起床，经随访2～3年，椎体压缩的矫正百分比仍达72%，仅在骨水泥没有注射到的部位，椎体发生了塌陷。Wenda则介绍了通过4个小切口置入椎弓螺钉后，经皮置棒和安置内固定，这样避免了胸腰椎骨折使用外固定器时的并发症。该方法可选择性地用于某些复合伤不能早期进行胸腰椎不稳定性骨折手术的病人。至于神经功能恢复与手术的关系，Taneja和Shen大综病例远期随访发现，胸腰椎后路手术并不明显影响神经功能恢复，而对于无神经损害的病人，手术与非手术组之间在疼痛、工作能力恢复、下腰部Greenough综合评分方面非常接近，但手术组疼痛消失时间早，康复快。
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计算机三维导航辅助椎弓根螺钉置入是神经外科立体导向技术在脊柱外科的新应用。会上Lang对该技术作了详细的技术性报道，在胸腰骶椎明显提高了椎弓根螺钉置入的准确性。Merloz报道了52例T11～L5经验性手控置入螺钉，术后CT显示椎弓根的穿破率高达42%，而使用计算机三维导航技术可使椎弓根的穿破率降至8%，造成后者穿透的原因为在使用CT建立三维导航图像时的层厚层距误差以及术中参考点坐标误差所致。Slomczykowski临床使用该技术的经验也类似，椎弓根钉的置入难于达到100%的精确率。
2 脊柱侧凸
大脑皮层功能异常在特发性脊柱侧凸(AIS)中的发病机理受到重视。Domenech使用磁刺激大脑皮层运动诱发电位研究发现，AIS病人的诱发电位左右高度不对称，提示左右大脑皮层的不对称性和高应激性在AIS发病中起重要作用。Chaloupka则通过鼠实验发现，对大脑感觉运动区皮层的破坏可诱发比松果体切除更高的脊柱侧凸发生率(前者32%，后者23%)，作者提出围产期大脑皮层缺血可能是以后发生AIS的原因之一。
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Metz报道132例胸腰段和腰段AIS的前路矫正结果，平均纠正79%，随访2～7年无明显矫正丢失。作者指出，前路矫正术融合节段少、融合率高。他获得的另一重要经验是为了防止前路矫正术后容易出现的后凸畸形并发症，顶椎区的椎体钉应尽可能偏后置入，并在椎间隙行楔形植骨(使椎间隙的前侧高度大于后侧高度)。作者还介绍了在胸椎侧凸后路矫形时同时行凹侧的胸廓成形，他通过在凹侧肋骨下胸膜外置撑开棒，可使肋骨平均抬高4.2cm，252例经2～4年随访，胸廓美观改善满意，无一例需在凸侧行胸廓成形术。Kaneda则报道了改良后的Kaneda器械用于前路矫正脊柱侧凸，虽然植入物较多，操作较为复杂，但矫正百分比>70%。Papin为了增加后路矫正的去旋转效果，在椎弓钩上同时配用一个椎弓-终板螺钉，明显增加了在转棒时对顶椎区去旋转和向中线横移的效果，顶椎横移矫正度可达70%。
3 腰骶段脊柱退行性病变
Ricart比较了两组配对的伴神经根症状的退变性腰椎滑脱各18例，两组均行保留关节突的神经减压，但一组同时行融合内固定，另一组不行融合内固定，随访5年综合临床结果前者优良率为88%，后组为84%，作者的结论是对退变性滑脱，可有选择地仅行减压而不需内固定融合。Marchetti介绍了对L5～S1严重滑脱的两种前路脊柱前柱重建方法，一种是在冠状面把S1椎体纵向劈开，把S1椎体的前部推向滑脱的L5椎体下方，以支撑L5椎体，再在劈开的S1椎体间隙内植骨(35例)。另一种方法是直接在L5椎体下方即S1椎体的前方行大块植骨，并用螺钉把植骨块固定至S1椎体前方和L5椎体下方(14例)，两组病人全部融合，平均融合时间仅4个月，该技术与L5椎体切除相比操作简单，并发症低和融合率高。
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腰椎内固定后的邻椎区退变为一共认的并发症。Dick对腰椎融合4个以上节段的71例病人进行了远期随访，发现邻椎区退变的发生率在术后1年、2年和3年分别达20%、40%和50%。这种退变虽然在3～5年内一般无症状，但在第6年最后一次随访时，本组共有7例(10%)因出现症状而需再手术延长融合。Kucharzyk则比较了电刺激在两组腰椎融合假关节高危人群(吸烟、高龄、多节段融合)的作用，结果显示使用电刺激组融合率为96%，不使用电刺激组融合率为87%，随访4年的临床综合结果，前组优良率为91%，后者为79%，作者肯定了电刺激在腰椎融合中的作用。
4 腰骶部界面内固定技术
虽有很多作者报道了椎间界面内固定(Cage技术)后的融合率，但由于Cage的存在影响了对骨融合的判断，至今仍无较为统一的融合判断标准，这使各作者报道的融合率差异很大。Nishijima报道252例的融合率高达99%，而Fraser报道85例的融合率仅72%。Perrin即使附加了后路内固定的280例，融合率才达96%，但各作者都指出了最终的临床结果似乎与椎间是否发生了真正的骨融合关系不大。前凸型Cage是近年新研制的“解剖型融合架”，存在诸多理论上的优点。Benazet首次配对研究了两组前凸型和非前凸型Cage的临床结果，经各29例18个月的随访，发现腰椎Cage是否呈“前凸解剖型”对临床疗效、腰椎前凸、骨融合率和融合质量均无明显影响。Lee则在综合分析了Cage技术在不同适应证的疗效后指出，腰椎界面内固定技术在椎间盘退变性病变和滑脱的疗效优于腰椎不稳定和腰椎翻修术。会上还有很多作者介绍了经腹腔镜、胸腔镜和腹膜后镜置入Cage的技术性报道。
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5 椎间盘技术
腰椎间盘突出的经皮内窥镜手术已由以前的盘内经路逐步转向经椎间孔的盘外经路。前者无法对神经根行直接的减压，后者通过把带工作通道的内窥镜经椎间孔置入硬膜外腔，可直接切除压迫神经的间盘组织。Mathews和Leu分别作为美国和欧洲这一技术的创导者报道了临床结果。Leu总结61例随访6年，仅1例需要再次手术；但Gastambide使用同一技术行19例椎间盘切除，随访3年有2例效果差需再手术；Siebert报道87例，平均随访6个月时更有13%的病人效差需再手术。疗效差别如此之大，他们认为可能与技术操作和病人选择有关。他们使用的外直径5.8mm、工作通道直径为3.2mm的椎间孔镜已可深入至椎管硬膜外中线旁4～6mm，既可切除游离的椎间盘组织，也可切除韧带下的椎间盘组织。Casper通过联合使用激光，经椎间孔镜对20例椎间孔狭窄成功进行了椎间孔扩大术。Ahlbaeumer则在尸体上探索了在MRI引导下行前路经皮椎间盘切除的可能性，优点是可精确导引至造成神经压迫的椎间盘并切除，而不必象传统手术那样要尽可能多地切除椎间盘。人工椎间盘的临床价值仍需进一步随访，Zeegers报道67例91个人工椎间盘平均随访6年，临床结果优良率仅66%，其中11例需要翻修术，作者提出适应证的选择尤为重要。
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6 肿瘤
Tomita对脊柱转移性肿瘤的治疗提出了一个新的外科策略，即通过对原发肿瘤和转移肿瘤的“危险因素”进行记分。⑴根据原发肿瘤的生长速度：慢、中、快，分别记1、2、4分；⑵是否伴脊柱外转移灶：无，记0分；有但可治疗，记2分；有，且无法治疗记4分。⑶是否伴其他骨转移：无，记0分；有但可治疗，记1分；有且无法治疗，记2分。对于2～5分的脊柱转移肿瘤，作者认为是可通过广泛肿瘤整体切除而“根治的”。而对于>6分的脊柱转移肿瘤，则宜行减压等姑息性手术或非手术治疗。作者使用该治疗策略使<5分的病人5年生存率达52%。
7 炎症
脊柱结核有增加趋势，特别是在非洲、印度、中国等发展中国家。Leong指出对以非典型临床症状起病的脊柱结核应引起重视，如神经弓部的结核、硬膜外脓肿或广泛蛛网膜炎。他的前瞻性研究表明，彻底切除病变的植骨融合在融合率和畸形预防方面要比单纯病灶清除加化疗为好，对儿童17年的随访表明在前组有56%的病人术后有5°以上畸形改善，而后组60%的病人有10°以上的畸形加重。
Wirtz通过对59例胸腰椎骨髓炎治疗后的6.5年随访结果指出，对手术适应证不应仅局限于伴发脓肿时，对出现神经并发症、死骨形成和节段性不稳时也应考虑手术。对于多节段病变或全身情况差不能耐受前路根治性治疗的病人，Takemasa则介绍了后路经椎弓根行病灶清除。
收稿日期：1999-08-16 修回日期：1999-09-18, 百拇医药