股骨转子间外展延长截骨术治疗大龄先天性髋脱位
作者：朱根祥 胡开鹏 高强 赵宁 曲敬
单位：哈尔滨市第五医院
关键词：股骨转子间；外展延长截骨；先天性髋脱位
黑龙江医学990504 摘要 本手术的目的是针对14岁以上高度脱位并无法实施切开复位的病人。方法：术中外展与延长一次完成，外展角度以40°为宜。结果：本组从1988年～1996年共治疗24例，优良率79%。此术式可矫正异常的负重力线，增加股骨头负重面积，增强臀中肌张力，骨愈合速度快，平均延长肢体>3cm，为此类病人提供了一种新的治疗方法。
The Treatment of the Congenital Dislocation of Hip Joint with
Extended Abductive Intertrochanteric Osteotomy at Femoral
, 百拇医药
Zhu Genxiang Hu Kaipeng Gao Qiang et al
(The Fifth Hospital of Harbin)
Abstract This operation was designed for high degree dislocation which can’t be incised reposition patients over 14.The abduction and extension were finished same time and abductive angle was about 40.The curative rate was 79% in 24 patients.This method could correct weight-carrying line and increase its area so that to enhance the middle gluteal muscle tension and heal up rapidly.The average prolonged extremity was>3 cm.It was a new method for the patient.
, 百拇医药
Key words Congenital dislocation of hip joint Femoral intertrochanteric Extended abductive osteotomy
先天性髋脱位如年龄>14岁并脱位程度>Ⅱ°，病理变化均十分严重、复杂，很难进行同心圆复位和理想的矫治。多年来如何提高青年成人的治疗效果，减少、减轻病残率，一直是专业医师所急迫解决的课题。我院自1988～1996年采用新法治疗24例，优良率：79%。本法可矫正异常的负重力线，改变股骨头负重点和增加负重面积，增强臀肌张力，截骨部骨愈合快，可同时延长肢体>3cm。
1 临床资料
本组24例全部得到随访。男1例，女23例。全部是单侧脱髋病人，左侧13例；右侧11例。年龄14～32岁，平均17岁。脱位及肢体短缩情况：全部是Ⅲ度脱臼，3～5.6cm，平均肢短4.2cm。患髋疼痛情况：本组有18例出现程度不等的疼痛。轻者行走500m感到髋部酸痛，重者即使站立时亦疼痛难忍。一般说疼痛的程度与年龄、脱位情况、行走距离成正比关系。X线片表现 股骨头高度脱位，前倾角大，真臼浅并臼头指数小，髋臼角大，头臼关系不对称。多数病人假臼处骨密度增强，提示有应力性关节炎存在。
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2 手术设计及操作步骤
取骨和截骨：健侧沿髂嵴约7cm长切口。(注患侧因缺乏正常应力刺激，多数人髂骨发育不良，故取骨量有限)在髂前上棘后1cm处取全层髂骨板约3cm×8cm大，修整后备用。要保留髂前上棘，有利于取骨后的修复和维持髂骨的正常形态。另沿股骨大转子外侧行纵切口，骨膜剥离注意保持完整性，充分显露大、小转子部。在拟定之截骨部位，为防止骨劈裂，先用克氏钻钻孔，再用线锯及骨刀截骨。见图1。
a b
图1 a虚线为拟截骨线
b箭头示将股骨大粗隆向内侧移靠
, 百拇医药 外展延长及植骨：在截骨两断端处上骨延长器，缓慢延长至预定的长度，延长过程中需将紧张的髂胫束、肌膜等组织予以松解。骨延长部植入髂骨块和骨条，务使其接触严密，植骨量充足，防止形成骨狭窄部，以免影响骨愈合的速度、强度。然后，在截骨端用外展尖端钢板，角度40°左右，将截骨断端、植骨块、接骨板做牢固的固定。见图2。
图2 外展延长截骨后，钢板固定，斜线部为植骨区
术后处置：患肢不必行单髋人字石膏固定，卧床3周即可扶拐离床活动，约8周经X线片证实有骨痂生长并达到临床愈合标准，方可弃拐行走和负重。
3 疗效评定标准
优：髋部负重稳定、有力，连续徒步行走>1km不出现疼痛和疲劳症状，有胜任日常生活和劳动的能力。跛行消失或减轻，肢短<1.5cm。臀肌张力增强，Trendelenburg征转阴性。髋关节屈伸活动范围正常，外展活动>30°。良：自感髋部负重较前稳定，连续徒步行走<1km不出现疲劳和疼痛。跛行减轻，肢短<2cm。臀肌张力有增强，Tredeleburg征(±)。可：疼痛减轻。稍有跛行，肢短>2cm，Tredeleburg征(+)。差：疼痛无明显缓解。出现钢板折断、再骨折或神经牵拉伤合并症。
, 百拇医药
4 随访效果
优14例；良5例；可3例，差2例。优良率79%。差的2例中，1例手术延长4cm，外展45°，术后出现小腿外侧、足背感觉障碍和足背伸运动障碍。另1例术后因练功下蹲力过猛导致钢板折断，使骨延长端回缩1.5cm，外展角度仅存20°。
5 讨论
5.1 治疗方法的选择。
先髋是青少年致残的重要原因，如能做到早期诊断、早期治疗可以取得彻底和满意治愈的效果，这一点已为专业医师所共识。〔1〕然而，我国地域广大，经济、文化、卫生事业发展相对不均衡，有一些病人被误诊误治，失去了宝贵的复位时机。目前，对切开复位还主要限于10岁以内的治疗，而对大龄者各种文献则很少提及。尽管近年来由于手术方法创新和不断改进，手术技巧正日趋完善、提高，使手术适应证及年龄限制有所放宽。但因该病随年龄增长，病理变化会日趋加重，其表现是：“髋臼基本停止发育、臼软骨退化，股骨头软骨点状坏死，前倾角增大、头臼不对称，髋周肌群挛缩严重，很难进行同心圆复位。”尤其14岁以后各种病理变化难以矫治到位，即使勉强复位常会出现诸多合并症，常见髋关节僵硬，下蹲困难，步态异常，基于这一事实，我们认为：手术切开复位的目的，不仅是恢复头臼覆盖率，维持复位后的稳定性，更重要的是在于充分获得关节和肢体的生理功能。如达不到此点，不如不治疗或改用其它手术方法。
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5.2 与其它手术方法的比较。
对大龄先髋不适合切开复位者，目前，主要是采用股骨粗隆下单纯外展截骨术。〔2〕此手术可使股骨头在臀肌中负重及股骨头与假臼的点状负重改变为面状接触，增加了负重面积，故缓解了疼痛。又因外展可增强臀中肌张力，对稳定关节改善步态具有积极的作用。
股骨转子间外展延长截骨术，除上述优点外，还具有以下显著特点：矫正了异常的负重力线，因截骨是在股骨转子间进行，截骨部位形成的角状凸起可抵住髋臼缘重建髋关节新的支持点。同时，患肢不致过分内收，使重建的负重力线更接近于生理力线，负重率分配均衡。由于植骨块置于血循丰富的松质骨间，极有利于截骨延长部位的愈合，促进了病人的早日康复。外展角度适宜，传统截骨外展30°，本法40°～45°。由于加大了外展率，可以较牢固地烘托和支持体重。另外，更使臀中肌张力显著增加，对稳定髋关节改善步态有重要的作用。病人普遍感到负重时稳定性增强，失落感消失，步态稳定，行走有力，本手术采用了外展尖端加强钢板进行截骨端的固定，较坚固可靠，有利于早期负重和关节功能的恢复。本组失败的1例是初期应用普通钢板，术后2.5个月下蹲锻练时钢板折断，影响了手术效果。最具重要意义的是将股骨外展截骨术和股骨延长术融为一体，并一次完成，缩短了治疗周期，减少了费用。本组病例平均肢短4.2cm，平均一次骨延长>2.5cm，而肢体外展又增加了肢体长度，两者相加>4cm，故缓解了跛行，改善了步态。
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5.3 手术操作中须注意的问题。
5.3.1 延长率的掌握：截骨端单纯骨延长>4cm，容易出现合并症和骨延迟愈合，本组6例延长>4cm，术中即刻出现膝关节10°左右屈曲挛缩，此情况是由于绳肌相对短缩所致，术后通过积极练功可完全矫正。但其中2例麻醉过后发现合并神经牵拉伤，1例小腿外侧皮肤麻木，痛觉减退，2个月后症状完全消失。另1例腓总神经暂时性麻痹，经加大膝屈曲角度及对症用药等处置，3个月后功能恢复。另文中提到钢板断裂病人，是由于骨延长>4.5cm，导致延迟愈合加之普通钢板强度差所造成，因此，单纯延长<4cm为宜。
5.3.2 外展率的掌握：股骨近端外展角度与臀中肌张力增加呈正比关系，但外展>45°会出现代偿性膝外翻，影响形体外观和步态，此点在随访中已有证实，故外展率宜<45°。
作者简介：胡开鹏(富锦第一人民医院)
参考文献
1 郭巨灵.应当重视先天性髋脱位的早期诊断和治疗.中华外科杂志，1980，18：(5)385
2 吉士俊，周永德.先天性髋脱位临床与研究.沈阳：沈阳出版社，1994.72～73
(收稿日期：1999-01-28), http://www.100md.com
单位：哈尔滨市第五医院
关键词：股骨转子间；外展延长截骨；先天性髋脱位
黑龙江医学990504 摘要 本手术的目的是针对14岁以上高度脱位并无法实施切开复位的病人。方法：术中外展与延长一次完成，外展角度以40°为宜。结果：本组从1988年～1996年共治疗24例，优良率79%。此术式可矫正异常的负重力线，增加股骨头负重面积，增强臀中肌张力，骨愈合速度快，平均延长肢体>3cm，为此类病人提供了一种新的治疗方法。
The Treatment of the Congenital Dislocation of Hip Joint with
Extended Abductive Intertrochanteric Osteotomy at Femoral
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Zhu Genxiang Hu Kaipeng Gao Qiang et al
(The Fifth Hospital of Harbin)
Abstract This operation was designed for high degree dislocation which can’t be incised reposition patients over 14.The abduction and extension were finished same time and abductive angle was about 40.The curative rate was 79% in 24 patients.This method could correct weight-carrying line and increase its area so that to enhance the middle gluteal muscle tension and heal up rapidly.The average prolonged extremity was>3 cm.It was a new method for the patient.
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Key words Congenital dislocation of hip joint Femoral intertrochanteric Extended abductive osteotomy
先天性髋脱位如年龄>14岁并脱位程度>Ⅱ°，病理变化均十分严重、复杂，很难进行同心圆复位和理想的矫治。多年来如何提高青年成人的治疗效果，减少、减轻病残率，一直是专业医师所急迫解决的课题。我院自1988～1996年采用新法治疗24例，优良率：79%。本法可矫正异常的负重力线，改变股骨头负重点和增加负重面积，增强臀肌张力，截骨部骨愈合快，可同时延长肢体>3cm。
1 临床资料
本组24例全部得到随访。男1例，女23例。全部是单侧脱髋病人，左侧13例；右侧11例。年龄14～32岁，平均17岁。脱位及肢体短缩情况：全部是Ⅲ度脱臼，3～5.6cm，平均肢短4.2cm。患髋疼痛情况：本组有18例出现程度不等的疼痛。轻者行走500m感到髋部酸痛，重者即使站立时亦疼痛难忍。一般说疼痛的程度与年龄、脱位情况、行走距离成正比关系。X线片表现 股骨头高度脱位，前倾角大，真臼浅并臼头指数小，髋臼角大，头臼关系不对称。多数病人假臼处骨密度增强，提示有应力性关节炎存在。
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2 手术设计及操作步骤
取骨和截骨：健侧沿髂嵴约7cm长切口。(注患侧因缺乏正常应力刺激，多数人髂骨发育不良，故取骨量有限)在髂前上棘后1cm处取全层髂骨板约3cm×8cm大，修整后备用。要保留髂前上棘，有利于取骨后的修复和维持髂骨的正常形态。另沿股骨大转子外侧行纵切口，骨膜剥离注意保持完整性，充分显露大、小转子部。在拟定之截骨部位，为防止骨劈裂，先用克氏钻钻孔，再用线锯及骨刀截骨。见图1。
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图1 a虚线为拟截骨线
b箭头示将股骨大粗隆向内侧移靠
, 百拇医药 外展延长及植骨：在截骨两断端处上骨延长器，缓慢延长至预定的长度，延长过程中需将紧张的髂胫束、肌膜等组织予以松解。骨延长部植入髂骨块和骨条，务使其接触严密，植骨量充足，防止形成骨狭窄部，以免影响骨愈合的速度、强度。然后，在截骨端用外展尖端钢板，角度40°左右，将截骨断端、植骨块、接骨板做牢固的固定。见图2。
图2 外展延长截骨后，钢板固定，斜线部为植骨区
术后处置：患肢不必行单髋人字石膏固定，卧床3周即可扶拐离床活动，约8周经X线片证实有骨痂生长并达到临床愈合标准，方可弃拐行走和负重。
3 疗效评定标准
优：髋部负重稳定、有力，连续徒步行走>1km不出现疼痛和疲劳症状，有胜任日常生活和劳动的能力。跛行消失或减轻，肢短<1.5cm。臀肌张力增强，Trendelenburg征转阴性。髋关节屈伸活动范围正常，外展活动>30°。良：自感髋部负重较前稳定，连续徒步行走<1km不出现疲劳和疼痛。跛行减轻，肢短<2cm。臀肌张力有增强，Tredeleburg征(±)。可：疼痛减轻。稍有跛行，肢短>2cm，Tredeleburg征(+)。差：疼痛无明显缓解。出现钢板折断、再骨折或神经牵拉伤合并症。
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4 随访效果
优14例；良5例；可3例，差2例。优良率79%。差的2例中，1例手术延长4cm，外展45°，术后出现小腿外侧、足背感觉障碍和足背伸运动障碍。另1例术后因练功下蹲力过猛导致钢板折断，使骨延长端回缩1.5cm，外展角度仅存20°。
5 讨论
5.1 治疗方法的选择。
先髋是青少年致残的重要原因，如能做到早期诊断、早期治疗可以取得彻底和满意治愈的效果，这一点已为专业医师所共识。〔1〕然而，我国地域广大，经济、文化、卫生事业发展相对不均衡，有一些病人被误诊误治，失去了宝贵的复位时机。目前，对切开复位还主要限于10岁以内的治疗，而对大龄者各种文献则很少提及。尽管近年来由于手术方法创新和不断改进，手术技巧正日趋完善、提高，使手术适应证及年龄限制有所放宽。但因该病随年龄增长，病理变化会日趋加重，其表现是：“髋臼基本停止发育、臼软骨退化，股骨头软骨点状坏死，前倾角增大、头臼不对称，髋周肌群挛缩严重，很难进行同心圆复位。”尤其14岁以后各种病理变化难以矫治到位，即使勉强复位常会出现诸多合并症，常见髋关节僵硬，下蹲困难，步态异常，基于这一事实，我们认为：手术切开复位的目的，不仅是恢复头臼覆盖率，维持复位后的稳定性，更重要的是在于充分获得关节和肢体的生理功能。如达不到此点，不如不治疗或改用其它手术方法。
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5.2 与其它手术方法的比较。
对大龄先髋不适合切开复位者，目前，主要是采用股骨粗隆下单纯外展截骨术。〔2〕此手术可使股骨头在臀肌中负重及股骨头与假臼的点状负重改变为面状接触，增加了负重面积，故缓解了疼痛。又因外展可增强臀中肌张力，对稳定关节改善步态具有积极的作用。
股骨转子间外展延长截骨术，除上述优点外，还具有以下显著特点：矫正了异常的负重力线，因截骨是在股骨转子间进行，截骨部位形成的角状凸起可抵住髋臼缘重建髋关节新的支持点。同时，患肢不致过分内收，使重建的负重力线更接近于生理力线，负重率分配均衡。由于植骨块置于血循丰富的松质骨间，极有利于截骨延长部位的愈合，促进了病人的早日康复。外展角度适宜，传统截骨外展30°，本法40°～45°。由于加大了外展率，可以较牢固地烘托和支持体重。另外，更使臀中肌张力显著增加，对稳定髋关节改善步态有重要的作用。病人普遍感到负重时稳定性增强，失落感消失，步态稳定，行走有力，本手术采用了外展尖端加强钢板进行截骨端的固定，较坚固可靠，有利于早期负重和关节功能的恢复。本组失败的1例是初期应用普通钢板，术后2.5个月下蹲锻练时钢板折断，影响了手术效果。最具重要意义的是将股骨外展截骨术和股骨延长术融为一体，并一次完成，缩短了治疗周期，减少了费用。本组病例平均肢短4.2cm，平均一次骨延长>2.5cm，而肢体外展又增加了肢体长度，两者相加>4cm，故缓解了跛行，改善了步态。
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5.3 手术操作中须注意的问题。
5.3.1 延长率的掌握：截骨端单纯骨延长>4cm，容易出现合并症和骨延迟愈合，本组6例延长>4cm，术中即刻出现膝关节10°左右屈曲挛缩，此情况是由于绳肌相对短缩所致，术后通过积极练功可完全矫正。但其中2例麻醉过后发现合并神经牵拉伤，1例小腿外侧皮肤麻木，痛觉减退，2个月后症状完全消失。另1例腓总神经暂时性麻痹，经加大膝屈曲角度及对症用药等处置，3个月后功能恢复。另文中提到钢板断裂病人，是由于骨延长>4.5cm，导致延迟愈合加之普通钢板强度差所造成，因此，单纯延长<4cm为宜。
5.3.2 外展率的掌握：股骨近端外展角度与臀中肌张力增加呈正比关系，但外展>45°会出现代偿性膝外翻，影响形体外观和步态，此点在随访中已有证实，故外展率宜<45°。
作者简介：胡开鹏(富锦第一人民医院)
参考文献
1 郭巨灵.应当重视先天性髋脱位的早期诊断和治疗.中华外科杂志，1980，18：(5)385
2 吉士俊，周永德.先天性髋脱位临床与研究.沈阳：沈阳出版社，1994.72～73
(收稿日期：1999-01-28), http://www.100md.com