皮下盲袢在复杂性肝内胆管结石治疗中的运用(附11例)
作者：鱼国盛 袁焱 吴光华 周新宇 张伟兴 徐唏
单位：
关键词：皮下盲袢；肝内胆管结石；胆肠吻合术
黑龙江医学990503 摘要 目的：为了解皮下盲袢在复杂性肝内胆管结石治疗中的作用，并评价其疗效。方法：对11例复杂性肝内胆管结石采用带盲袢的Roux-en-Y胆肠吻合术联合不同范围的肝切除术，术后经盲袢做介入性诊断和治疗。结果：附加皮下盲袢的Roux-en-Y胆肠吻合术疗效评价中优良率达91%，高于国内报道的85%。且皮下盲袢的建立在术后复查、造影、取石、冲洗、扩张、防止返流的发生具有独特的优越性。结论：建立皮下盲袢应是复杂性肝内胆管结石的治疗原则，值得推广和运用。
The Application of the Subcutaneous Blind-loop in Treatment
, http://www.100md.com
of the complicated Intra-hepatic Bile Duct Calculus
Yu Guosheng Yuan yan Wu Guanghua et al
(The tumor Hospital of Changzhou City,Jiangsu Province)
Abstract Aim:To study the action of the subcutaneous blind-loop in treatment of the complicated intra-hepatic bile duct calculus and assess its curative effect.Methods:The different ranged hepatomy combined with Roux-en=-Y gallbladder-intestinal anatomosis were taken for 11 patients.The invasive diagnosis and treatment were undergone wia blindloop post-operation.Results:There was advantage in postoperative reexamination,contrast study,distension and reflux prevention.The assessment of theis method was better than others (91%).Conclusion:To establish the subcutaneous blindloop should be the treatment principle of the complicated intra-hepatic bile duct calculus.
, 百拇医药
Key words Subcutaneous blindloop Intra-hepatic bile duct calculus Gallbladder-intestinal anatomosis
复杂性肝内胆管结石由于结石分布范围广，术式多样，疗效不甚满意，且并发症多，结石易残留和复发，而成为临床难题之一。我院自1992-02～1997-07运用盲袢型Roux-en-Y胆肠吻合术治疗此病共11例，获得较好疗效，现将皮下盲袢在治疗中的作用概述如下。
1 临床资料
11例中，男6例，女5例。年龄自21～59岁，平均38岁。既往有胆道手术史者8例，共11次，其中胆囊切除术6例，胆总管切开取石、引流术4例，共7次，胆总管、十二指肠侧侧吻合术1例。术前均经BUS、CT等检查和了解结石分布，有4例行ERCP(肝外胆道完全阻塞者不做)，术中胆道造影4例，1例术前曾行PTCD。手术均在非急诊情况下实施。肝左外叶3例，肝左外叶下段1例，肝左内叶2例，胆总管或肝总管5例，左肝管3例，右肝管3例，肝右后叶下端3例，肝右后叶上端1例，胆囊2例。
, 百拇医药
术式是不同范围的肝切除术+Roux-en-Y胆肠吻合术+皮下盲袢埋置术。术中使用胆道镜5例。术后并发症有胆瘘1例，结石残留2例，术前均未行ERCP和术中胆道造影，粘连性肠梗阻2例，切口脂肪液化1例，结石复发1例，全组无手术死亡，随访至今无再手术者。
根据黄志强提供的疗效评价标准〔1〕，计优7例，良3例，差1例，优良率达91%(10/11)而同期其他类型手术的优良率为84.1%。术后经盲袢做胆道造影5例，用胆道镜取石2例，直接取石1例，胆道冲洗溶石2例，胆道扩张2例。
2 讨论
复杂性肝内胆管结石常伴有肝内胆道的良性狭窄，导致结石易残留和复发，而初次术式的选择失误，更增加了以后手术治疗的难度。近年来国内外又普遍认为应增添“建立皮下盲袢”〔2〕，而这点对于复杂性肝内胆管结石的术式选择更有现实的指导意义。目前临床上以不同范围的肝切除术联合胆肠内引流术最为常用〔3〕。
, 百拇医药
根据文献和结合作者的临床经验，总结出建立皮下盲袢的优点：
2.1 有利于术后的复查和造影。
建立皮下盲袢对于术后病人出现结石残存或复发以及吻合口狭窄导致的胆管炎症状时，可以在X线定位下便捷地穿刺盲袢，并置管造影以了解病变性质和病变范围，为治疗提供直接和确切的证据，如能配合使用胆道镜则更为方便。另外，胆道内引流术一般使胆肠之间形成一无括约肌的通道，不能进行胆道造影和ERCP，B超检查则因解剖结构的变化而有一定难度，造成复查困难，而皮下盲袢的建立为复查提供了永久性通道。
2.2 便于术后治疗残余和复发结石。
结石残留和复发率高是复杂性肝内胆管结石的特点之一，而建立了皮下盲袢则可以经盲袢使用胆道镜或直接切开取石，不仅可避免反复手术，而且能取得良好效果。
, 百拇医药 2.3 有利于经盲袢做胆道狭窄的扩张治疗。
复杂性肝内胆管结石合并高位胆管狭窄的发生率为24.24%，第2次手术后为40%〔4〕，是引起疗效不佳的主要原因。虽然在术中可同时做肝胆管整形术，但由于狭窄位置高，手术未必能彻底解决，并且结石复发和炎症的反复刺激又可产生新的狭窄，故并存的胆管狭窄不能单纯依靠外科手术来解决。随着内镜技术的发展和各种扩张器械的发明，经皮下盲袢作机械性扩张已得到广泛运用。
2.4 有利于术后做胆道冲洗和直接溶石、排石治疗。
作者采用肝素和泛影葡胺联合冲洗的方法。该法试用于1例行胆道镜取石术后残留结石的病人，因发现右肝管及右后上端主干仍有较多泥沙样结石，遂使用肝素(1u/ml)和60%泛影葡胺作冲洗，效果良好，1月后复查无胆泥淤积。在另1例复发病人也取得同样效果。作者分析后认为：①肝素能增加胆汁胆酸、磷脂、胆固醇小体表面的负电荷，促进小体弥散而使胆固醇结石溶解。另外，肝素表面带有大量负电荷，使带有正电荷的胆石软化，碎裂，并解除胆石与胆管粘膜的粘连〔5〕〔6〕，再辅之以较高密度的泛影葡胺冲洗，可使15mm以下的结石漂浮起来而被冲洗出来，该方法无消化道反应和肝功能受损，较国内外报道使用的依地酸钠-胆酸肝素溶液和复方甘油辛酸单脂更为安全和副反应少〔7〕。
, 百拇医药
2.5 盲袢的建立有利于防止返流和排除吻合口狭窄引起的胆管炎。在本组中优良率达91%明显高于其他手术方法，结合术后经盲袢造影的发现，作者分析有如下原因：盲袢的建立使得空肠排出端与盲袢的夹角大于90°达110°～120°，而一般的Roux-en-Y肠胆吻合术为90°左右，并且盲袢与排出段所在的冠状面成一夹角(45°左右)，而非处于同一个平面，以上两点无论在卧位还是站立位，均起到了体位引流作用，而胆汁的持续冲刷作用较附加的抗返流装置更能防止上升性感染。另外，抗返流装置有其局限性和缺陷，即在抗返流的同时也阻碍了残余或复发结石的排出，并且疗效尚不完全肯定。
皮下盲袢的适应证：①肝内外胆管多发性结石；②复发性肝外胆道结石，合并肝内胆管结石；③多发性肝内胆管结石，尤其是胆色素性结石；④合并有Ⅰ、Ⅱ胆管畸形成狭窄的肝内胆管多发性结石。
参考文献
1 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择.实用外科杂志，1994，14：130
, http://www.100md.com
2 施维锦，主编.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.163
3 王炳煌，等.肝叶肝段切除治疗肝内胆管结石并狭窄的随访效果.普外临床，1996，11：346
4 黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗进展.实用外科杂志，1991，11：170
5 Soravia C,et al.用经T管冲洗技术处理胆管残留结石.Br J Surg 9(2):149-(5)
6 施维锦，主编.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.252～253
7 刘续宝，等.肝内胆管结石的诊治进展.普外临床，1993，8：215
(收稿日期：1998-12-08), 百拇医药
单位：
关键词：皮下盲袢；肝内胆管结石；胆肠吻合术
黑龙江医学990503 摘要 目的：为了解皮下盲袢在复杂性肝内胆管结石治疗中的作用，并评价其疗效。方法：对11例复杂性肝内胆管结石采用带盲袢的Roux-en-Y胆肠吻合术联合不同范围的肝切除术，术后经盲袢做介入性诊断和治疗。结果：附加皮下盲袢的Roux-en-Y胆肠吻合术疗效评价中优良率达91%，高于国内报道的85%。且皮下盲袢的建立在术后复查、造影、取石、冲洗、扩张、防止返流的发生具有独特的优越性。结论：建立皮下盲袢应是复杂性肝内胆管结石的治疗原则，值得推广和运用。
The Application of the Subcutaneous Blind-loop in Treatment
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of the complicated Intra-hepatic Bile Duct Calculus
Yu Guosheng Yuan yan Wu Guanghua et al
(The tumor Hospital of Changzhou City,Jiangsu Province)
Abstract Aim:To study the action of the subcutaneous blind-loop in treatment of the complicated intra-hepatic bile duct calculus and assess its curative effect.Methods:The different ranged hepatomy combined with Roux-en=-Y gallbladder-intestinal anatomosis were taken for 11 patients.The invasive diagnosis and treatment were undergone wia blindloop post-operation.Results:There was advantage in postoperative reexamination,contrast study,distension and reflux prevention.The assessment of theis method was better than others (91%).Conclusion:To establish the subcutaneous blindloop should be the treatment principle of the complicated intra-hepatic bile duct calculus.
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Key words Subcutaneous blindloop Intra-hepatic bile duct calculus Gallbladder-intestinal anatomosis
复杂性肝内胆管结石由于结石分布范围广，术式多样，疗效不甚满意，且并发症多，结石易残留和复发，而成为临床难题之一。我院自1992-02～1997-07运用盲袢型Roux-en-Y胆肠吻合术治疗此病共11例，获得较好疗效，现将皮下盲袢在治疗中的作用概述如下。
1 临床资料
11例中，男6例，女5例。年龄自21～59岁，平均38岁。既往有胆道手术史者8例，共11次，其中胆囊切除术6例，胆总管切开取石、引流术4例，共7次，胆总管、十二指肠侧侧吻合术1例。术前均经BUS、CT等检查和了解结石分布，有4例行ERCP(肝外胆道完全阻塞者不做)，术中胆道造影4例，1例术前曾行PTCD。手术均在非急诊情况下实施。肝左外叶3例，肝左外叶下段1例，肝左内叶2例，胆总管或肝总管5例，左肝管3例，右肝管3例，肝右后叶下端3例，肝右后叶上端1例，胆囊2例。
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术式是不同范围的肝切除术+Roux-en-Y胆肠吻合术+皮下盲袢埋置术。术中使用胆道镜5例。术后并发症有胆瘘1例，结石残留2例，术前均未行ERCP和术中胆道造影，粘连性肠梗阻2例，切口脂肪液化1例，结石复发1例，全组无手术死亡，随访至今无再手术者。
根据黄志强提供的疗效评价标准〔1〕，计优7例，良3例，差1例，优良率达91%(10/11)而同期其他类型手术的优良率为84.1%。术后经盲袢做胆道造影5例，用胆道镜取石2例，直接取石1例，胆道冲洗溶石2例，胆道扩张2例。
2 讨论
复杂性肝内胆管结石常伴有肝内胆道的良性狭窄，导致结石易残留和复发，而初次术式的选择失误，更增加了以后手术治疗的难度。近年来国内外又普遍认为应增添“建立皮下盲袢”〔2〕，而这点对于复杂性肝内胆管结石的术式选择更有现实的指导意义。目前临床上以不同范围的肝切除术联合胆肠内引流术最为常用〔3〕。
, 百拇医药
根据文献和结合作者的临床经验，总结出建立皮下盲袢的优点：
2.1 有利于术后的复查和造影。
建立皮下盲袢对于术后病人出现结石残存或复发以及吻合口狭窄导致的胆管炎症状时，可以在X线定位下便捷地穿刺盲袢，并置管造影以了解病变性质和病变范围，为治疗提供直接和确切的证据，如能配合使用胆道镜则更为方便。另外，胆道内引流术一般使胆肠之间形成一无括约肌的通道，不能进行胆道造影和ERCP，B超检查则因解剖结构的变化而有一定难度，造成复查困难，而皮下盲袢的建立为复查提供了永久性通道。
2.2 便于术后治疗残余和复发结石。
结石残留和复发率高是复杂性肝内胆管结石的特点之一，而建立了皮下盲袢则可以经盲袢使用胆道镜或直接切开取石，不仅可避免反复手术，而且能取得良好效果。
, 百拇医药 2.3 有利于经盲袢做胆道狭窄的扩张治疗。
复杂性肝内胆管结石合并高位胆管狭窄的发生率为24.24%，第2次手术后为40%〔4〕，是引起疗效不佳的主要原因。虽然在术中可同时做肝胆管整形术，但由于狭窄位置高，手术未必能彻底解决，并且结石复发和炎症的反复刺激又可产生新的狭窄，故并存的胆管狭窄不能单纯依靠外科手术来解决。随着内镜技术的发展和各种扩张器械的发明，经皮下盲袢作机械性扩张已得到广泛运用。
2.4 有利于术后做胆道冲洗和直接溶石、排石治疗。
作者采用肝素和泛影葡胺联合冲洗的方法。该法试用于1例行胆道镜取石术后残留结石的病人，因发现右肝管及右后上端主干仍有较多泥沙样结石，遂使用肝素(1u/ml)和60%泛影葡胺作冲洗，效果良好，1月后复查无胆泥淤积。在另1例复发病人也取得同样效果。作者分析后认为：①肝素能增加胆汁胆酸、磷脂、胆固醇小体表面的负电荷，促进小体弥散而使胆固醇结石溶解。另外，肝素表面带有大量负电荷，使带有正电荷的胆石软化，碎裂，并解除胆石与胆管粘膜的粘连〔5〕〔6〕，再辅之以较高密度的泛影葡胺冲洗，可使15mm以下的结石漂浮起来而被冲洗出来，该方法无消化道反应和肝功能受损，较国内外报道使用的依地酸钠-胆酸肝素溶液和复方甘油辛酸单脂更为安全和副反应少〔7〕。
, 百拇医药
2.5 盲袢的建立有利于防止返流和排除吻合口狭窄引起的胆管炎。在本组中优良率达91%明显高于其他手术方法，结合术后经盲袢造影的发现，作者分析有如下原因：盲袢的建立使得空肠排出端与盲袢的夹角大于90°达110°～120°，而一般的Roux-en-Y肠胆吻合术为90°左右，并且盲袢与排出段所在的冠状面成一夹角(45°左右)，而非处于同一个平面，以上两点无论在卧位还是站立位，均起到了体位引流作用，而胆汁的持续冲刷作用较附加的抗返流装置更能防止上升性感染。另外，抗返流装置有其局限性和缺陷，即在抗返流的同时也阻碍了残余或复发结石的排出，并且疗效尚不完全肯定。
皮下盲袢的适应证：①肝内外胆管多发性结石；②复发性肝外胆道结石，合并肝内胆管结石；③多发性肝内胆管结石，尤其是胆色素性结石；④合并有Ⅰ、Ⅱ胆管畸形成狭窄的肝内胆管多发性结石。
参考文献
1 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择.实用外科杂志，1994，14：130
, http://www.100md.com
2 施维锦，主编.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.163
3 王炳煌，等.肝叶肝段切除治疗肝内胆管结石并狭窄的随访效果.普外临床，1996，11：346
4 黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗进展.实用外科杂志，1991，11：170
5 Soravia C,et al.用经T管冲洗技术处理胆管残留结石.Br J Surg 9(2):149-(5)
6 施维锦，主编.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.252～253
7 刘续宝，等.肝内胆管结石的诊治进展.普外临床，1993，8：215
(收稿日期：1998-12-08), 百拇医药