防治手部肌腱修复术后粘连的体会
作者：崔鸿雁 赵荣富高文阁
单位：崔鸿雁(黑龙江省855农场职工医院)；赵荣富(哈尔滨市胸科医院)；高文阁(北安市赵光农场职工医院)
关键词：
黑龙江医学990513 手部肌腱断裂修复术后最易出现和最重要的并发症，是肌腱吻合处粘连。目前，粘连的防治仍是肌腱外科中最复杂、最不易解决的问题。下面就我院1990～1998年对63例病人87条肌腱修复术后粘连的防治体会，总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。
本组63例病人，男49例，女14例。修复87条手部肌腱，其中，屈指肌腱64条，伸指长腱23条。年龄在5～71岁。损伤程度：轻度损伤55条，伸腱13条，屈腱42条；重度损伤22条(钝器伤13例合并指骨骨折)，均为屈指腱。均在伤后24h内进行修复。
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1.2 手术方法。
1.2.1 肌腱缝合法：55条整齐伤肌腱，用1＃丝线双垂直缝合法缝合1针，外加0＃丝线侧缝合。32条重度损伤的屈指腱，多有纵向劈裂，用4＃丝线“∞”法缝合1针对合断端，外加0＃丝线侧缝合。
1.2.2 浅肌腱合并断裂者不作修复，将断裂的深腱吻合处的浅腱切除。
1.2.3 腱鞘处理：42条屈腱整齐腱鞘创口，用000＃线直接缝合，关闭腱鞘。32条重度损伤的肌腱腱鞘缺损严重，未作修复，将残存部分覆盖腱吻合处和其背侧的骨裸露处。
1.2.4 骨折处理：13例重度损伤，并指骨小斜行骨折，予复位后用克氏针内固定，有游离骨块者，用4＃丝线缠绕。
1.2.5 皮下组织：55条腱整齐伤，皮下组织同皮肤一起作Ⅰ期缝合；32条重度损伤，将皮下组织覆盖腱修复处，切除碾挫无活性多余的皮下组织，再与皮肤一同作Ⅰ期缝合。
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1.2.6 固定方法：屈腱修复后，患指半屈曲位纸壳固定。伸腱修复后，伸直位小夹板固定，均便于换药、拆线及指导患指功能锻炼。合并骨折石膏托固定。
1.2.7 术后功能锻炼：轻度损伤55条，术后第10～14d，由医生每天进行手指的被动伸屈活动；15～21d，小幅度增加主动伸指(屈腱修复)和主动屈指(伸腱修复)活动；21d以后，小幅度开始增加主动屈指锻炼(屈腱修复)和主动伸指锻炼(伸腱修复)。术后4～5周去除外固定，进行大幅度主动伸屈活动，并配合物理治疗。重度损伤32条，术后15d起，于原固定位指导下，间歇被动屈指小幅度活动，5～6次/d，3～4周在固定位下小幅度主动及被动伸屈手指活动。
2 结果
轻度损伤55例，在7～8周后基本或完全恢复手指功能。其中，1例腱吻合处并发腱鞘囊肿，影响屈指功能，而择期行腱鞘囊肿切除，术后屈指功能恢复。重度损伤32例，术后6周去除外固定后，配合物理治疗，8周拔克氏针，10～12周基本恢复功能，2例因损伤严重，指骨粉碎骨折，内固定不确实，功能锻炼较晚，术后3个月局部粘连严重，影响功能而行肌腱粘连分离术，局部放置考的松。术后48h起，开始积极主动活动，1个月内完全恢复功能。
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3 讨论
轻度损伤者，宜保护非粘连形成因素(腱实质、腱外膜、滑液、血供)，调整愈合调节因素(腱鞘、腱系带、腱滑动、腱愈合)，排除粘连形成因素(皮下组织、骨组织)。即由于内源性愈合能力受损小，处理时应在可靠愈合的同时，最大限度地排除粘连，在做腱修复的同时，直接关闭腱鞘，术后早期活动。
重度损伤者，内源性愈合破坏，需有外源愈合能力帮助才能可靠愈合。治疗宜调整愈合调节因素，尽量排除粘连形成因素。即在修复指腱的同时，移植腱鞘覆盖腱吻合处和其背侧的骨裸露处，防止致密粘连形成。合并指骨骨折要内固定确实，术后外固定适当，广幅活动，以打断粘连或增长粘连纤维长度。
肌腱断端附近在愈合过程中，形成疤痕粘连的多少与创伤性质、是否存在异物、手术操作、感染等因素有关。伸肌腱和位于前臂部、手掌部的屈肌腱因无腱鞘组织，少量粘连不影响手指伸屈。而屈指肌腱位于紧密的腱鞘内，即使形成少量粘连，亦会导致手指伸屈活动障碍。随着肌腱营养基础理论研究的深入，人们已经认识到，屈指肌腱鞘内的肌腱的主要营养途径，是通过滑膜产生的滑液来实现的。为此，我们采用了保护滑膜，进行无创缝合，早期被动活动等一系列治疗措施后，收到较好效果。
(收稿日期：1999-01-13), 百拇医药
单位：崔鸿雁(黑龙江省855农场职工医院)；赵荣富(哈尔滨市胸科医院)；高文阁(北安市赵光农场职工医院)
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黑龙江医学990513 手部肌腱断裂修复术后最易出现和最重要的并发症，是肌腱吻合处粘连。目前，粘连的防治仍是肌腱外科中最复杂、最不易解决的问题。下面就我院1990～1998年对63例病人87条肌腱修复术后粘连的防治体会，总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。
本组63例病人，男49例，女14例。修复87条手部肌腱，其中，屈指肌腱64条，伸指长腱23条。年龄在5～71岁。损伤程度：轻度损伤55条，伸腱13条，屈腱42条；重度损伤22条(钝器伤13例合并指骨骨折)，均为屈指腱。均在伤后24h内进行修复。
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1.2 手术方法。
1.2.1 肌腱缝合法：55条整齐伤肌腱，用1＃丝线双垂直缝合法缝合1针，外加0＃丝线侧缝合。32条重度损伤的屈指腱，多有纵向劈裂，用4＃丝线“∞”法缝合1针对合断端，外加0＃丝线侧缝合。
1.2.2 浅肌腱合并断裂者不作修复，将断裂的深腱吻合处的浅腱切除。
1.2.3 腱鞘处理：42条屈腱整齐腱鞘创口，用000＃线直接缝合，关闭腱鞘。32条重度损伤的肌腱腱鞘缺损严重，未作修复，将残存部分覆盖腱吻合处和其背侧的骨裸露处。
1.2.4 骨折处理：13例重度损伤，并指骨小斜行骨折，予复位后用克氏针内固定，有游离骨块者，用4＃丝线缠绕。
1.2.5 皮下组织：55条腱整齐伤，皮下组织同皮肤一起作Ⅰ期缝合；32条重度损伤，将皮下组织覆盖腱修复处，切除碾挫无活性多余的皮下组织，再与皮肤一同作Ⅰ期缝合。
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1.2.6 固定方法：屈腱修复后，患指半屈曲位纸壳固定。伸腱修复后，伸直位小夹板固定，均便于换药、拆线及指导患指功能锻炼。合并骨折石膏托固定。
1.2.7 术后功能锻炼：轻度损伤55条，术后第10～14d，由医生每天进行手指的被动伸屈活动；15～21d，小幅度增加主动伸指(屈腱修复)和主动屈指(伸腱修复)活动；21d以后，小幅度开始增加主动屈指锻炼(屈腱修复)和主动伸指锻炼(伸腱修复)。术后4～5周去除外固定，进行大幅度主动伸屈活动，并配合物理治疗。重度损伤32条，术后15d起，于原固定位指导下，间歇被动屈指小幅度活动，5～6次/d，3～4周在固定位下小幅度主动及被动伸屈手指活动。
2 结果
轻度损伤55例，在7～8周后基本或完全恢复手指功能。其中，1例腱吻合处并发腱鞘囊肿，影响屈指功能，而择期行腱鞘囊肿切除，术后屈指功能恢复。重度损伤32例，术后6周去除外固定后，配合物理治疗，8周拔克氏针，10～12周基本恢复功能，2例因损伤严重，指骨粉碎骨折，内固定不确实，功能锻炼较晚，术后3个月局部粘连严重，影响功能而行肌腱粘连分离术，局部放置考的松。术后48h起，开始积极主动活动，1个月内完全恢复功能。
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3 讨论
轻度损伤者，宜保护非粘连形成因素(腱实质、腱外膜、滑液、血供)，调整愈合调节因素(腱鞘、腱系带、腱滑动、腱愈合)，排除粘连形成因素(皮下组织、骨组织)。即由于内源性愈合能力受损小，处理时应在可靠愈合的同时，最大限度地排除粘连，在做腱修复的同时，直接关闭腱鞘，术后早期活动。
重度损伤者，内源性愈合破坏，需有外源愈合能力帮助才能可靠愈合。治疗宜调整愈合调节因素，尽量排除粘连形成因素。即在修复指腱的同时，移植腱鞘覆盖腱吻合处和其背侧的骨裸露处，防止致密粘连形成。合并指骨骨折要内固定确实，术后外固定适当，广幅活动，以打断粘连或增长粘连纤维长度。
肌腱断端附近在愈合过程中，形成疤痕粘连的多少与创伤性质、是否存在异物、手术操作、感染等因素有关。伸肌腱和位于前臂部、手掌部的屈肌腱因无腱鞘组织，少量粘连不影响手指伸屈。而屈指肌腱位于紧密的腱鞘内，即使形成少量粘连，亦会导致手指伸屈活动障碍。随着肌腱营养基础理论研究的深入，人们已经认识到，屈指肌腱鞘内的肌腱的主要营养途径，是通过滑膜产生的滑液来实现的。为此，我们采用了保护滑膜，进行无创缝合，早期被动活动等一系列治疗措施后，收到较好效果。
(收稿日期：1999-01-13), 百拇医药