浅谈深化临床辨证提高临床疗效的思路及途径
作者：邱明义
单位：湖北中医学院(430061)
关键词：
湖北中医杂志990501 众所周知，当代科学技术日新月异，医学也在不断进步和发展。在中医临床辨证中，出现了一些新问题，正确认识和处理这些新的问题，是摆在中医理论和临床工作者面前的重要课题。兹就这一问题谈几点看法。
1 辨证须结合辨病
作为一名当代的中医医生，仅懂辨证还不够，在不少情况下还须结合辨病，才能提高临床疗效。首先，从诊断上看，如果辨证不结合辨病，就可能延误病情。如一位六旬老年便血患者，大便镜检为鲜血便，混有粘液。如果单纯辨证，下“便血”这一诊断即可。但病人系老年，必须考虑是否有恶性病变。经过纤维肠镜检查，结果是直肠癌。对于这种病人，如果不辨病只辨证显然是不行的。因为如作便血治疗，无论你的辨证如何丝丝入扣，也不会起到多大作用，而只会延误病情。其次，在治疗上，某些疾病仅辨证治疗，则不能提高治疗水平。如肾盂肾炎，控制症状较容易，但仅仅控制症状，尿检不转阴，那么这种治疗就不能认为是有效的。作为一个当代医生，如果只停留在控制症状上，这种治疗无论如何也只能算低水平的。
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2 宏观论治须结合微观施治
所谓宏观论治，就是从整体从全身去搜集症状，确定证候，然后施治。所谓微观施治，即从机体的微观结构或病理改变去施治。目前，单纯的宏观论治已不能适应临床辨证的需要，医学的进步要求我们对某些疾病必须从微观的层次和角度来认识和处理。因此，把宏观论治与微观施治有机结合起来，是深化辨证、提高疗效的重要步骤。在这种观点指导下，目前临床上出现了这样一种趋势，这就是对某一疾病在宏观论治的基础上，再根据机体微观病理变化，有针对性地选加一些药物进行治疗。例如治疗乙肝，在宏观辨证的同时，适当加用具有免疫调节作用的中药及对乙型肝炎病毒有抑制作用的中草药如白花蛇舌草、山豆根、黄芪、板兰根、虎杖、败酱草等。实践证明，其效果往往较单纯辨证用药为好。当然，这种思路和方法尚在探索中，但毕竟走出了治疗乙肝的新路子，值得进一步深入研究。
3 正确处理守方与权变
“观其脉证，随证治之”是中医辨证论治的特色。中医认为，疾病是在不断变化的，治疗必须根据疾病的变化而不断改变治疗方法，证变则治变，即所谓因证施治，随证施治。然而在临床实践中，却有个守方的问题。守方与权变，表面看来是矛盾的，实质上是统一的。从总的方面来说，即从疾病总的病变过程来看，是在运动变化的，但在疾病的某一阶段却又是相对静止的。因此，就疾病的整个病变过程来看，治疗不可能不变，不可能一方到底，而就某一相对静止的病变阶段来说，则是可以守方的。具体说来，急性病、外感疾病变化较速，因此在治疗上也应及时跟上疾病的变化，正所谓“走马看伤寒”。而内伤疾病、慢性病则变化较缓，因此治疗亦有相对稳定的时期，在某一病变阶段就一定要守方。特别是那些慢性病中病程较久、病根较深的痼疾，在一段时间内一定要坚持守方治疗，尤其是在取得效果后更应守方，而不可轻易改弦易辙。譬如治疗一些虚损类疾病，显然几付药是解决不了问题的。治疗中风瘫痪，往往要坚持数月方能见效。在治疗这些疾病的过程中，总的治疗方针一旦确定，一定要坚持下去。即使有变化，也只是少量的药物调整，总的治疗方针不能变化，这样才有可能祛除痼疾，而使疾病痊愈。当代著名医家岳美中教授提出“治慢性病有方有守”，是很有见地的。
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但若疾病的性质发生了突变时，则应迅速调整治疗方案，不能一味守方。例如治疗寒饮咳喘病人，可用小青龙汤，但若化热，则决不能再用小青龙汤；若病情进一步发展，出现神志恍惚等症象(肺性脑病)，则更不能用小青龙汤了。总之，处理好守方和权变的关系，是提高疗效的重要一环。
4 把握好控制症状与根治的关系
要想提高疗效，必须解决好控制症状及根治的关系。当疾病的某一症状非常突出时，必须针对其突出症状，采取相应治疗措施，以缓解病情。当症状缓解后，就须从整体全局考虑，尤其要从匡扶正气方面考虑，以调整机体的不平衡状态，对疾病进行一些根本性治疗。如慢性气喘病人，当气喘非常突出时，必须想法平喘，待喘气缓解后，才能再考虑其它治法。但在缓解期，就要扶正，可采用补肺、补脾、补肾等方法，以提高抗体，增强免疫力，从而达到根治的目的。
当然中医控制症状也是从整体考虑的，它与西医的控制症状是完全不同的，但与根治治疗的着眼点大异。前者是治标的临时性处理措施，是近期目标，是战术方针，多采用急以祛邪的原则；后者为治本的长期性治疗目标，为战略性方针，多采用缓图扶正的原则。要解决好控制症状与根治的关系，必须注意以下问题：①必须明确疾病所处的病变阶段。一般说来，疾病都分初、中、末三个阶段，在疾病的早期阶段，控制症状与根治的治疗措施往往是统一的，但必须注意对急性病一定要治彻底，否则会转为慢性。中期病人多扶正祛邪并举，晚期则多取扶正为主的方法。②必须明确病人的体质特征，是阳虚、阴虚、或是痰湿内盛，以作治本的依据。③掌握中医辨证的一些基本规律，如按久病必瘀的观点治前列腺肥大，可用补中升提法加活血化瘀药取效等。
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5 注意克服中药抗药性
临床上我们常遇到这样一种现象，有的病人在初服药的一段时间效果很好，但继续服药一段时间，疗效却降低了，有的甚至完全无效。如一位因动脉硬化而致脑供血不足的病人，开始服丹参片、三七片，疗效颇佳，服药一段时间后，疗效降低，最后竟完全无效。在治疗慢性泌尿系统感染等病中，也存在这一问题。笔者认为，其中存在着中药抗药性或耐药性问题，这也是妨碍中医疗效的一个因素。如何克服中药的抗药性?哪些中药易产生抗药性?这是一个有待研究的新课题。在目前的情况下，要克服中药抗药性，主要是及时调整用药。对于有些顽疾，可采用轮换方法，多种药物交替使用。对于那些产生抗药性的疾病来说，惟如此，才能提高疗效。
6 应用某些西药后的中医辨证治疗
中医辨证所面临的另一领域就是应用了某些西药后的中医辨证治疗问题。一般来说，这些西药对某些疾病(多属难治之病)有一定疗效，但毒副作用甚大，这样就要依靠中医治疗来抑制其毒副作用，并进而提高疗效。如肿瘤的放疗、化疗结合中医辨证治疗，可减轻放化疗对人体的损害，提高疗效。又如用激素治疗某些疾病，结合中医辨证治疗，不仅可以提高疗效，防止激素递减时的反跳，而且可以抑制激素所出现的毒副作用。从广泛的意义讲，中医戒毒、戒烟的治疗亦应属这一范围。在此情况下的中医辨证治疗，是过去中医辨证论治所未涉及的，是全新的领域。事实上，应用了某些西药后，已改变了人体的平衡状态，中医治疗的主要目的就是对西药所致的改变纠偏，在纠偏的同时提高和巩固疗效。当然，这方面的辨证用药规律须进一步探索，然而中医在这一领域是大有可为的，是具有广阔的研究前景的。
(收稿日期：1998-11-28)
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单位：湖北中医学院(430061)
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湖北中医杂志990501 众所周知，当代科学技术日新月异，医学也在不断进步和发展。在中医临床辨证中，出现了一些新问题，正确认识和处理这些新的问题，是摆在中医理论和临床工作者面前的重要课题。兹就这一问题谈几点看法。
1 辨证须结合辨病
作为一名当代的中医医生，仅懂辨证还不够，在不少情况下还须结合辨病，才能提高临床疗效。首先，从诊断上看，如果辨证不结合辨病，就可能延误病情。如一位六旬老年便血患者，大便镜检为鲜血便，混有粘液。如果单纯辨证，下“便血”这一诊断即可。但病人系老年，必须考虑是否有恶性病变。经过纤维肠镜检查，结果是直肠癌。对于这种病人，如果不辨病只辨证显然是不行的。因为如作便血治疗，无论你的辨证如何丝丝入扣，也不会起到多大作用，而只会延误病情。其次，在治疗上，某些疾病仅辨证治疗，则不能提高治疗水平。如肾盂肾炎，控制症状较容易，但仅仅控制症状，尿检不转阴，那么这种治疗就不能认为是有效的。作为一个当代医生，如果只停留在控制症状上，这种治疗无论如何也只能算低水平的。
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2 宏观论治须结合微观施治
所谓宏观论治，就是从整体从全身去搜集症状，确定证候，然后施治。所谓微观施治，即从机体的微观结构或病理改变去施治。目前，单纯的宏观论治已不能适应临床辨证的需要，医学的进步要求我们对某些疾病必须从微观的层次和角度来认识和处理。因此，把宏观论治与微观施治有机结合起来，是深化辨证、提高疗效的重要步骤。在这种观点指导下，目前临床上出现了这样一种趋势，这就是对某一疾病在宏观论治的基础上，再根据机体微观病理变化，有针对性地选加一些药物进行治疗。例如治疗乙肝，在宏观辨证的同时，适当加用具有免疫调节作用的中药及对乙型肝炎病毒有抑制作用的中草药如白花蛇舌草、山豆根、黄芪、板兰根、虎杖、败酱草等。实践证明，其效果往往较单纯辨证用药为好。当然，这种思路和方法尚在探索中，但毕竟走出了治疗乙肝的新路子，值得进一步深入研究。
3 正确处理守方与权变
“观其脉证，随证治之”是中医辨证论治的特色。中医认为，疾病是在不断变化的，治疗必须根据疾病的变化而不断改变治疗方法，证变则治变，即所谓因证施治，随证施治。然而在临床实践中，却有个守方的问题。守方与权变，表面看来是矛盾的，实质上是统一的。从总的方面来说，即从疾病总的病变过程来看，是在运动变化的，但在疾病的某一阶段却又是相对静止的。因此，就疾病的整个病变过程来看，治疗不可能不变，不可能一方到底，而就某一相对静止的病变阶段来说，则是可以守方的。具体说来，急性病、外感疾病变化较速，因此在治疗上也应及时跟上疾病的变化，正所谓“走马看伤寒”。而内伤疾病、慢性病则变化较缓，因此治疗亦有相对稳定的时期，在某一病变阶段就一定要守方。特别是那些慢性病中病程较久、病根较深的痼疾，在一段时间内一定要坚持守方治疗，尤其是在取得效果后更应守方，而不可轻易改弦易辙。譬如治疗一些虚损类疾病，显然几付药是解决不了问题的。治疗中风瘫痪，往往要坚持数月方能见效。在治疗这些疾病的过程中，总的治疗方针一旦确定，一定要坚持下去。即使有变化，也只是少量的药物调整，总的治疗方针不能变化，这样才有可能祛除痼疾，而使疾病痊愈。当代著名医家岳美中教授提出“治慢性病有方有守”，是很有见地的。
, 百拇医药
但若疾病的性质发生了突变时，则应迅速调整治疗方案，不能一味守方。例如治疗寒饮咳喘病人，可用小青龙汤，但若化热，则决不能再用小青龙汤；若病情进一步发展，出现神志恍惚等症象(肺性脑病)，则更不能用小青龙汤了。总之，处理好守方和权变的关系，是提高疗效的重要一环。
4 把握好控制症状与根治的关系
要想提高疗效，必须解决好控制症状及根治的关系。当疾病的某一症状非常突出时，必须针对其突出症状，采取相应治疗措施，以缓解病情。当症状缓解后，就须从整体全局考虑，尤其要从匡扶正气方面考虑，以调整机体的不平衡状态，对疾病进行一些根本性治疗。如慢性气喘病人，当气喘非常突出时，必须想法平喘，待喘气缓解后，才能再考虑其它治法。但在缓解期，就要扶正，可采用补肺、补脾、补肾等方法，以提高抗体，增强免疫力，从而达到根治的目的。
当然中医控制症状也是从整体考虑的，它与西医的控制症状是完全不同的，但与根治治疗的着眼点大异。前者是治标的临时性处理措施，是近期目标，是战术方针，多采用急以祛邪的原则；后者为治本的长期性治疗目标，为战略性方针，多采用缓图扶正的原则。要解决好控制症状与根治的关系，必须注意以下问题：①必须明确疾病所处的病变阶段。一般说来，疾病都分初、中、末三个阶段，在疾病的早期阶段，控制症状与根治的治疗措施往往是统一的，但必须注意对急性病一定要治彻底，否则会转为慢性。中期病人多扶正祛邪并举，晚期则多取扶正为主的方法。②必须明确病人的体质特征，是阳虚、阴虚、或是痰湿内盛，以作治本的依据。③掌握中医辨证的一些基本规律，如按久病必瘀的观点治前列腺肥大，可用补中升提法加活血化瘀药取效等。
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5 注意克服中药抗药性
临床上我们常遇到这样一种现象，有的病人在初服药的一段时间效果很好，但继续服药一段时间，疗效却降低了，有的甚至完全无效。如一位因动脉硬化而致脑供血不足的病人，开始服丹参片、三七片，疗效颇佳，服药一段时间后，疗效降低，最后竟完全无效。在治疗慢性泌尿系统感染等病中，也存在这一问题。笔者认为，其中存在着中药抗药性或耐药性问题，这也是妨碍中医疗效的一个因素。如何克服中药的抗药性?哪些中药易产生抗药性?这是一个有待研究的新课题。在目前的情况下，要克服中药抗药性，主要是及时调整用药。对于有些顽疾，可采用轮换方法，多种药物交替使用。对于那些产生抗药性的疾病来说，惟如此，才能提高疗效。
6 应用某些西药后的中医辨证治疗
中医辨证所面临的另一领域就是应用了某些西药后的中医辨证治疗问题。一般来说，这些西药对某些疾病(多属难治之病)有一定疗效，但毒副作用甚大，这样就要依靠中医治疗来抑制其毒副作用，并进而提高疗效。如肿瘤的放疗、化疗结合中医辨证治疗，可减轻放化疗对人体的损害，提高疗效。又如用激素治疗某些疾病，结合中医辨证治疗，不仅可以提高疗效，防止激素递减时的反跳，而且可以抑制激素所出现的毒副作用。从广泛的意义讲，中医戒毒、戒烟的治疗亦应属这一范围。在此情况下的中医辨证治疗，是过去中医辨证论治所未涉及的，是全新的领域。事实上，应用了某些西药后，已改变了人体的平衡状态，中医治疗的主要目的就是对西药所致的改变纠偏，在纠偏的同时提高和巩固疗效。当然，这方面的辨证用药规律须进一步探索，然而中医在这一领域是大有可为的，是具有广阔的研究前景的。
(收稿日期：1998-11-28)
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