屈伸旋转牵抖法治疗肱骨外髁骨折
作者：沈国海 陆玉芳
单位：浙江省绍兴市中医院骨伤科 浙江 绍兴 312000
关键词：肱骨外髁骨折；治疗；手法
中国中医骨伤科990512 中图分类法：R681.7 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)05-0029-02
肱骨外髁骨折较为常见,约占肘部骨折的10%～15%,常发生于3～14岁的儿童,其骨折块往往包含了肱骨外上髁、肱骨小头骨骺和部分滑车骨骺,一般将其分为三度,即无移位者为Ⅰ度;侧方移位者为Ⅱ度;旋转(翻转)移位为Ⅲ度。根据其骨折线的走向,当属骨骺损伤的第4型。所以该骨折既属于关节内损伤,又是肱骨远端骺板生长机构主要部分的破裂。其中损伤后骨折块多有明显的移位,整复难度大而对位要求高,我们采用屈伸旋转牵抖法整复治疗,取得了满意的疗效,现介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组病例收集自1988年4月-1993年12月的肱骨外髁三度骨折的病人52例,其中男43例,女9例,年龄3～5岁9例,6～10岁36例,10岁以上7例;伤后就诊时间为1小时～5天,左侧23例,右侧29例,X线表现:全部病例的骨折块均翻转移位在关节之外,其中在冠状面上翻转60°～90°者13例,翻转90°～180°者39例;兼有在纵轴旋转者11例。
2 治疗方法
2.1 整复 整复该骨折不用麻醉,以右侧为例,由家长(或助手)将患儿侧抱坐在其右大腿上,并将患儿双腿夹住以防其乱动,用右手握住患儿右肩部,术者以左手托住其肘后部,拇指按在肘外侧,四指放在肘内侧,右手握住其腕部。整复步骤如下:(1)先以左拇指在骨折局部稍作按摩驱血肿并摸清骨块,然后将骨折块向肘后推挤,右手以掌面与患儿的腕掌面相对握住,在拇指推挤的同时作屈肘并将前臂旋后。(2)在第一步的基础上左拇指维持在骨折块前缘,右手换成以手掌面对患儿手背并将其握住,接着作以下四个连续性的手法:即伸肘、前臂旋前、被动肘内翻和屈腕,在这一组手法过程结束前(肘关节约在30°位和前臂处于旋前位),将肘内翻和屈腕作一用力牵抖,此时在左拇指下有滑动感,摸之外侧髁部已光滑,无骨擦感,往往告复位成功。(3)接着再将前臂旋后、屈肘,并用左拇指按住肱骨外髁,将肘关节在90°～150°范围内伸屈3～4次,使骨折块更好地嵌合。
, 百拇医药
2.2 固定 将肘关节固定在150°位,用绷带以8字法将前臂和上臂固定住。此时,前臂处于旋后位,腕关节自然下垂呈背伸位,以减轻前臂伸肌对肱骨外髁的拉力。悬肢胸前固定3～5周,其间1周1次拍肘关节侧位和轴位片,以观察骨折的对合和愈合情况,待骨折外后缘干骺端部位有骨痂形成便可解除外固定。
2.3 功能锻炼和药物治疗 在屈肘固定期间作握拳练习。在2周内外贴活血膏,3～6周外贴接骨膏,以后外贴活络膏(本院制)。
3 治疗结果
在52例病人中,除4例因复位失败改用手术治疗外,全部达到解剖复位或近解剖复位,最大侧方移位小于2毫米,无一例有前后移位。在手法复位的48例病人中,因各种原因,只有37例获得追访,追访时间平均在3年以上,其中35例肘部外观无畸形,功能完全恢复,无肌萎缩;2例因并发骨化性肌炎而功能轻度受到影响,伸屈在10～130°之间,并有轻度肌萎缩。
, http://www.100md.com
4 讨论
本组病例的X片所见,骨折块均向外或向前或向下或兼有之移位,有的伴有翻转移位,而无一例向后移位,究其原因,受伤时虽有肘外展和肘内翻之分,造成骨折的力量和方向不一样,但总有前臂伸肌群的牵拉作用,并且患儿在受伤后来就诊时,伤肢大多处于半伸位下垂,有的在当地医院整复未成功而给予悬肢胸前者,使骨折块被拉向前、下、外。从受伤机制和肌肉牵拉分析,在纵轴上的旋转一般是由后外向前内的方向旋转。
采用本法整复的第一步关键在于先要将骨折块向肘后推挤、并同时屈肘旋后以松驰前臂伸肌群,有利于骨折块的向肘后移动,其拇指的用力方向根据骨折块的翻转方向不同而有所差异,如是在冠状面的翻转,则在开始屈肘时便顶住骨折端的外缘(翻转小于90°)或骨折面(翻转大于90°),沿上臂纵轴向上推挤,可纠正部分翻转,随着屈肘、前臂旋后,可将骨折块向肘后推动;如是在纵轴上的旋转,则肘关节屈曲到60°时开始顶住骨折块沿前臂纵轴向上推挤,能纠正部分旋转,随着屈肘旋后而将骨折块向肘后移动。第二步的关键是左拇指保持骨折块在肘后部,在连续手法过程到伸肘30°前臂旋前时,被动肘内翻和屈腕的用力牵抖,整个动作要一气呵成,不能停顿,探其机理是在伸肘30度前臂旋前位时,肘关节的桡侧副韧带处于松驰状态,伸臂机群和肘后肌处于最大的拉力,[1]由于拇指在外侧的阻力,使骨折块只能在内侧向下逆翻转移位方向活动,再加被动的肘内翻,不仅增宽了外侧的关节间隙,而且由于关节的负压作用将骨块吸入而复位;随后又作屈肘旋后,放松前臂伸肌群的拉力,并在拇指的按压下作90°～150°的关节活动,模造关节,有利于骨折块的紧密嵌合。在复位过程中,没有向骨折块作侧向挤压,故骨块嵌入软组织的机会少,有利于骨折块的回纳,骨折的复位基本上可以说是“滑入”,而不是“捺入”。在滑入后再作侧向挤压则能使骨块正确对合。一般能一次成功,个别要作2～3次才能复位。
, 百拇医药
整复后应固定在屈肘150°位,因为此时肘后的关节囊和桡侧副韧带最紧张,可防止向后外移位,前面又被桡骨小头顶住,而桡骨小头的凹面与肱骨小头凸面的嵌合,又增加了骨折块的稳定性,加上前臂的旋后和腕背伸,使前臂伸肌群处于最松驰状态。故在屈肘旋后位固定可不用外固定,只要利用肢体的内夹板作用便可。
手法必需熟练,用力要恰到好处,避免粗暴手法,以免因肿胀严重而影响复位和并发骨化性肌炎。
作者简介：沈国海(1959-)，男(汉族)，浙江省绍兴市人，主治医师。
参考文献
[1] 桑名昌.肱骨外髁骨折手法闭合复位与桡侧副韧带关系的研究.中国中医骨伤科杂志,1991,7(3):8
收稿日期：1998-12-17
, 百拇医药
单位：浙江省绍兴市中医院骨伤科 浙江 绍兴 312000
关键词：肱骨外髁骨折；治疗；手法
中国中医骨伤科990512 中图分类法：R681.7 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)05-0029-02
肱骨外髁骨折较为常见,约占肘部骨折的10%～15%,常发生于3～14岁的儿童,其骨折块往往包含了肱骨外上髁、肱骨小头骨骺和部分滑车骨骺,一般将其分为三度,即无移位者为Ⅰ度;侧方移位者为Ⅱ度;旋转(翻转)移位为Ⅲ度。根据其骨折线的走向,当属骨骺损伤的第4型。所以该骨折既属于关节内损伤,又是肱骨远端骺板生长机构主要部分的破裂。其中损伤后骨折块多有明显的移位,整复难度大而对位要求高,我们采用屈伸旋转牵抖法整复治疗,取得了满意的疗效,现介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组病例收集自1988年4月-1993年12月的肱骨外髁三度骨折的病人52例,其中男43例,女9例,年龄3～5岁9例,6～10岁36例,10岁以上7例;伤后就诊时间为1小时～5天,左侧23例,右侧29例,X线表现:全部病例的骨折块均翻转移位在关节之外,其中在冠状面上翻转60°～90°者13例,翻转90°～180°者39例;兼有在纵轴旋转者11例。
2 治疗方法
2.1 整复 整复该骨折不用麻醉,以右侧为例,由家长(或助手)将患儿侧抱坐在其右大腿上,并将患儿双腿夹住以防其乱动,用右手握住患儿右肩部,术者以左手托住其肘后部,拇指按在肘外侧,四指放在肘内侧,右手握住其腕部。整复步骤如下:(1)先以左拇指在骨折局部稍作按摩驱血肿并摸清骨块,然后将骨折块向肘后推挤,右手以掌面与患儿的腕掌面相对握住,在拇指推挤的同时作屈肘并将前臂旋后。(2)在第一步的基础上左拇指维持在骨折块前缘,右手换成以手掌面对患儿手背并将其握住,接着作以下四个连续性的手法:即伸肘、前臂旋前、被动肘内翻和屈腕,在这一组手法过程结束前(肘关节约在30°位和前臂处于旋前位),将肘内翻和屈腕作一用力牵抖,此时在左拇指下有滑动感,摸之外侧髁部已光滑,无骨擦感,往往告复位成功。(3)接着再将前臂旋后、屈肘,并用左拇指按住肱骨外髁,将肘关节在90°～150°范围内伸屈3～4次,使骨折块更好地嵌合。
, 百拇医药
2.2 固定 将肘关节固定在150°位,用绷带以8字法将前臂和上臂固定住。此时,前臂处于旋后位,腕关节自然下垂呈背伸位,以减轻前臂伸肌对肱骨外髁的拉力。悬肢胸前固定3～5周,其间1周1次拍肘关节侧位和轴位片,以观察骨折的对合和愈合情况,待骨折外后缘干骺端部位有骨痂形成便可解除外固定。
2.3 功能锻炼和药物治疗 在屈肘固定期间作握拳练习。在2周内外贴活血膏,3～6周外贴接骨膏,以后外贴活络膏(本院制)。
3 治疗结果
在52例病人中,除4例因复位失败改用手术治疗外,全部达到解剖复位或近解剖复位,最大侧方移位小于2毫米,无一例有前后移位。在手法复位的48例病人中,因各种原因,只有37例获得追访,追访时间平均在3年以上,其中35例肘部外观无畸形,功能完全恢复,无肌萎缩;2例因并发骨化性肌炎而功能轻度受到影响,伸屈在10～130°之间,并有轻度肌萎缩。
, http://www.100md.com
4 讨论
本组病例的X片所见,骨折块均向外或向前或向下或兼有之移位,有的伴有翻转移位,而无一例向后移位,究其原因,受伤时虽有肘外展和肘内翻之分,造成骨折的力量和方向不一样,但总有前臂伸肌群的牵拉作用,并且患儿在受伤后来就诊时,伤肢大多处于半伸位下垂,有的在当地医院整复未成功而给予悬肢胸前者,使骨折块被拉向前、下、外。从受伤机制和肌肉牵拉分析,在纵轴上的旋转一般是由后外向前内的方向旋转。
采用本法整复的第一步关键在于先要将骨折块向肘后推挤、并同时屈肘旋后以松驰前臂伸肌群,有利于骨折块的向肘后移动,其拇指的用力方向根据骨折块的翻转方向不同而有所差异,如是在冠状面的翻转,则在开始屈肘时便顶住骨折端的外缘(翻转小于90°)或骨折面(翻转大于90°),沿上臂纵轴向上推挤,可纠正部分翻转,随着屈肘、前臂旋后,可将骨折块向肘后推动;如是在纵轴上的旋转,则肘关节屈曲到60°时开始顶住骨折块沿前臂纵轴向上推挤,能纠正部分旋转,随着屈肘旋后而将骨折块向肘后移动。第二步的关键是左拇指保持骨折块在肘后部,在连续手法过程到伸肘30°前臂旋前时,被动肘内翻和屈腕的用力牵抖,整个动作要一气呵成,不能停顿,探其机理是在伸肘30度前臂旋前位时,肘关节的桡侧副韧带处于松驰状态,伸臂机群和肘后肌处于最大的拉力,[1]由于拇指在外侧的阻力,使骨折块只能在内侧向下逆翻转移位方向活动,再加被动的肘内翻,不仅增宽了外侧的关节间隙,而且由于关节的负压作用将骨块吸入而复位;随后又作屈肘旋后,放松前臂伸肌群的拉力,并在拇指的按压下作90°～150°的关节活动,模造关节,有利于骨折块的紧密嵌合。在复位过程中,没有向骨折块作侧向挤压,故骨块嵌入软组织的机会少,有利于骨折块的回纳,骨折的复位基本上可以说是“滑入”,而不是“捺入”。在滑入后再作侧向挤压则能使骨块正确对合。一般能一次成功,个别要作2～3次才能复位。
, 百拇医药
整复后应固定在屈肘150°位,因为此时肘后的关节囊和桡侧副韧带最紧张,可防止向后外移位,前面又被桡骨小头顶住,而桡骨小头的凹面与肱骨小头凸面的嵌合,又增加了骨折块的稳定性,加上前臂的旋后和腕背伸,使前臂伸肌群处于最松驰状态。故在屈肘旋后位固定可不用外固定,只要利用肢体的内夹板作用便可。
手法必需熟练,用力要恰到好处,避免粗暴手法,以免因肿胀严重而影响复位和并发骨化性肌炎。
作者简介：沈国海(1959-)，男(汉族)，浙江省绍兴市人，主治医师。
参考文献
[1] 桑名昌.肱骨外髁骨折手法闭合复位与桡侧副韧带关系的研究.中国中医骨伤科杂志,1991,7(3):8
收稿日期：1998-12-17
, 百拇医药