中西医结合治疗蛛网膜下腔出血急性期30例临床观察
作者：马 丽 李 雁
单位：河南中医学院第一附属医院，郑州市人民路19号(450000)
关键词：蛛网膜下腔出血；中西医结合疗法；＠三黄汤；治疗应用；清热剂；治疗应用；急症
新中医990523 近年来我们采用中西医结合方法治疗蛛网膜下腔出血30例，并与单纯西医治疗30例进行对比观察，兹总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文60例均为1993年5月～1997年1月我院急诊科留观病人，并经腰椎穿刺、或颅脑核磁共振检查、或颅脑CT检查确诊为蛛网膜下腔出血患者(入院后24 小时内死亡或要求手术治疗、转院者不作为选择病例)，按就诊先后，随机分为观察组和对照组各30例。观察组男19例，女11例；年龄25～70岁；病因：脑动脉瘤3例，脑动脉硬化16例，原因不明11例；对照组男18例，女12例；年龄31～73岁；病因：脑动脉瘤4例，脑动脉硬化14例，原因不明12例。观察组与对照组临床表现：剧烈头痛、恶心呕吐分别为27、28例；昏迷逐渐加重分别为2、3例；短暂神志模糊分别为14、13例；烦躁或谵语分别为10、12例；全身或局限性癫痫发作分别为5、7例；语言不清分别为16、15例；嗜睡分别为9、7例；畏光分别为10、9例；视物不清分别为9、10例；大便燥结分别为20、17例；小便失禁分别为6、4例；颈项强直分别为26、25例；Kerning征及Brudzinski征阳性分别为25、27例；眼底检查视网膜前即玻璃体膜下片状出血分别为16、17例。2组性别、年龄、病因、临床表现等比较，经统计学处理无明显差异。
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2 治疗方法
2.1 对照组 以西药治疗原发病、止血、稳定血压、镇静、止痛、预防感染、维持水电解质平衡及营养为主要用药原则。
2.2 观察组 在对照组用药的基础上加用中药，以清气降火、凉血止血为主要治则。方用自拟三黄汤。处方：黄连、黄芩、栀子各10～12 g，大黄10～15 g，川牛膝、钩藤15～30 g。加减法：头痛剧烈加菊花15～30 g，杜仲10～12 g；头晕、呕吐加竹茹12～20 g，石菖蒲12～15 g；神昏谵语者加石菖蒲15 g，或加朱砂(冲服)0.5～1 g；烦躁重用栀子，或用石菖蒲、朱砂。每天1剂，水煎，分3～4次内服或鼻饲。
2组均以20天为1疗程，治疗3～6个疗程后统计疗效。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》〔1〕。治愈：症状及体征消失，能独立生活。好转：症状及体征好转，能扶杖行动，或基本生活能自理。无效：症状及体征无变化。
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3.2 治疗结果 观察组30例中治愈7例，好转21例，无效1例，死亡1例。总有效率为93.3%；对照组30例中治愈5例，好转16例，无效6例，死亡3例。总有效率为70.0%。2组比较，经χ2检验，差异有显著性意义(P<0.05)。意识障碍转清醒时间，观察组21例平均6.4天，对照组22例平均12.5天。好转起始时间观察组平均54天，对照组平均84天。
4 病案举例
罗某，女，60岁，1994年7月17日以剧烈头痛、恶心呕吐10小时急诊。诊见：BP25/13 kPa，两眼底有片状出血，颈项强直，烦躁不宁，口臭，小便偶有失禁，大便不通，舌质暗红、苔厚腻。入院后逐渐出现嗜睡，经腰椎检查、脑CT检查确诊为蛛网膜下腔出血。即予三黄汤加减。处方：黄连、黄芩、杜仲各12 g，大黄(后下)、栀子、姜竹茹各10 g，钩藤30 g，菊花24 g，石菖蒲15 g。每天1剂，煎2次取汁250～300 ml，分3～4次内服，并每天冲服朱砂1g。同时给予平稳血压、止痛、镇静止呕、抗感染、补充水及电解质等西药治疗。3周后，患者血压恢复正常，意识清楚，余症大减，仍觉头痛，心中烦闷，睡眠差，遂以辨证调整药物，酌用夜交藤、合欢皮、生白芍等，朱砂减半，共治疗75天，痊愈出院。随访4年无复发。
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5 讨论
蛛网膜下腔出血属中医中风范畴。急性期(发病初期)的主要病机为火热炽盛，火升则气升，气火升腾，血随气走，上扰清窍，使脑络之血溢于外；火盛血热亦可导致瘀血，血瘀血脉运行不畅又加重出血。故治疗上宜苦寒泄火，清上焦火热，凉血化瘀止血。本方用三黄苦寒降火之品直折其火，使气降血宁，脑自清；大黄、川牛膝引火下行，同时化瘀通脉，使血之循行正常；钩藤、栀子熄风清窍，清营凉血，共同达到气平而血静的功效，故疗效较满意。尤其大黄不但通腑泻热，而且祛瘀止血，通脉清脑，故本方适用于蛛网膜下腔出血属实证、闭证者。根据临证经验，在本方基础上加减治疗各证型蛛网膜下腔出血均可取得较好疗效。同时，本方对于脑动脉硬化者有预防和治疗脑血管痉挛的作用，其机理值得进一步研究探讨。
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.24
(收稿日期：1998-12-03), 百拇医药
单位：河南中医学院第一附属医院，郑州市人民路19号(450000)
关键词：蛛网膜下腔出血；中西医结合疗法；＠三黄汤；治疗应用；清热剂；治疗应用；急症
新中医990523 近年来我们采用中西医结合方法治疗蛛网膜下腔出血30例，并与单纯西医治疗30例进行对比观察，兹总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文60例均为1993年5月～1997年1月我院急诊科留观病人，并经腰椎穿刺、或颅脑核磁共振检查、或颅脑CT检查确诊为蛛网膜下腔出血患者(入院后24 小时内死亡或要求手术治疗、转院者不作为选择病例)，按就诊先后，随机分为观察组和对照组各30例。观察组男19例，女11例；年龄25～70岁；病因：脑动脉瘤3例，脑动脉硬化16例，原因不明11例；对照组男18例，女12例；年龄31～73岁；病因：脑动脉瘤4例，脑动脉硬化14例，原因不明12例。观察组与对照组临床表现：剧烈头痛、恶心呕吐分别为27、28例；昏迷逐渐加重分别为2、3例；短暂神志模糊分别为14、13例；烦躁或谵语分别为10、12例；全身或局限性癫痫发作分别为5、7例；语言不清分别为16、15例；嗜睡分别为9、7例；畏光分别为10、9例；视物不清分别为9、10例；大便燥结分别为20、17例；小便失禁分别为6、4例；颈项强直分别为26、25例；Kerning征及Brudzinski征阳性分别为25、27例；眼底检查视网膜前即玻璃体膜下片状出血分别为16、17例。2组性别、年龄、病因、临床表现等比较，经统计学处理无明显差异。
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2 治疗方法
2.1 对照组 以西药治疗原发病、止血、稳定血压、镇静、止痛、预防感染、维持水电解质平衡及营养为主要用药原则。
2.2 观察组 在对照组用药的基础上加用中药，以清气降火、凉血止血为主要治则。方用自拟三黄汤。处方：黄连、黄芩、栀子各10～12 g，大黄10～15 g，川牛膝、钩藤15～30 g。加减法：头痛剧烈加菊花15～30 g，杜仲10～12 g；头晕、呕吐加竹茹12～20 g，石菖蒲12～15 g；神昏谵语者加石菖蒲15 g，或加朱砂(冲服)0.5～1 g；烦躁重用栀子，或用石菖蒲、朱砂。每天1剂，水煎，分3～4次内服或鼻饲。
2组均以20天为1疗程，治疗3～6个疗程后统计疗效。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》〔1〕。治愈：症状及体征消失，能独立生活。好转：症状及体征好转，能扶杖行动，或基本生活能自理。无效：症状及体征无变化。
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3.2 治疗结果 观察组30例中治愈7例，好转21例，无效1例，死亡1例。总有效率为93.3%；对照组30例中治愈5例，好转16例，无效6例，死亡3例。总有效率为70.0%。2组比较，经χ2检验，差异有显著性意义(P<0.05)。意识障碍转清醒时间，观察组21例平均6.4天，对照组22例平均12.5天。好转起始时间观察组平均54天，对照组平均84天。
4 病案举例
罗某，女，60岁，1994年7月17日以剧烈头痛、恶心呕吐10小时急诊。诊见：BP25/13 kPa，两眼底有片状出血，颈项强直，烦躁不宁，口臭，小便偶有失禁，大便不通，舌质暗红、苔厚腻。入院后逐渐出现嗜睡，经腰椎检查、脑CT检查确诊为蛛网膜下腔出血。即予三黄汤加减。处方：黄连、黄芩、杜仲各12 g，大黄(后下)、栀子、姜竹茹各10 g，钩藤30 g，菊花24 g，石菖蒲15 g。每天1剂，煎2次取汁250～300 ml，分3～4次内服，并每天冲服朱砂1g。同时给予平稳血压、止痛、镇静止呕、抗感染、补充水及电解质等西药治疗。3周后，患者血压恢复正常，意识清楚，余症大减，仍觉头痛，心中烦闷，睡眠差，遂以辨证调整药物，酌用夜交藤、合欢皮、生白芍等，朱砂减半，共治疗75天，痊愈出院。随访4年无复发。
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5 讨论
蛛网膜下腔出血属中医中风范畴。急性期(发病初期)的主要病机为火热炽盛，火升则气升，气火升腾，血随气走，上扰清窍，使脑络之血溢于外；火盛血热亦可导致瘀血，血瘀血脉运行不畅又加重出血。故治疗上宜苦寒泄火，清上焦火热，凉血化瘀止血。本方用三黄苦寒降火之品直折其火，使气降血宁，脑自清；大黄、川牛膝引火下行，同时化瘀通脉，使血之循行正常；钩藤、栀子熄风清窍，清营凉血，共同达到气平而血静的功效，故疗效较满意。尤其大黄不但通腑泻热，而且祛瘀止血，通脉清脑，故本方适用于蛛网膜下腔出血属实证、闭证者。根据临证经验，在本方基础上加减治疗各证型蛛网膜下腔出血均可取得较好疗效。同时，本方对于脑动脉硬化者有预防和治疗脑血管痉挛的作用，其机理值得进一步研究探讨。
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.24
(收稿日期：1998-12-03), 百拇医药