临床护士应用护理诊断的分析
作者：许玉华 王凤 刘向军
单位：510515 广州市 第一军医大学附属南方医院神经内科
关键词：整体护理；护理诊断；分析
中华护理杂志990515
摘要 护理程序是整体护理工作的核心构架，护理诊断是护理程序的重要组成部分，护士熟练掌握和正确应用护理诊断是搞好整体护理、提高护理质量的基础，同时也是反应护士业务水平高低的指标。作者分析了整体护理病历252份，累计护理诊断/护理问题1268个，总结了开展整体护理工作以来，护士在应用护理诊断存在的问题及对策。
Key words Holistic nursing care Nursing diagnosis Analysis
实施以病人为中心的整体护理，是以新的护理观为指导，以护理程序为核心的科学的工作方法。确定护理诊断是护理程序的重要环节，也是整体护理工作中护士感到较难掌握的部分。我院自1994年开展整体护理，取得了良好的效果，护士应用护理诊断的水平不断提高，但仍存在一定的问题。为了使护理人员更好的掌握和应用护理诊断，作者对1268个护理诊断的临床应用探讨如下。
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1 1268个护理诊断的临床应用情况
护理诊断在护理病历中的记录方式有3种：
1.1 应用护理诊断/问题项目表：护理诊断/问题项目表为表格式，属护理病历的组成部分，护士根据收集到的病人的资料，确定护理诊断或问题，并将其记录在护理诊断/问题项目表上。该种记录方式能够简单明了地反应病人的健康问题，护士能够及时评价病人的健康问题解决与否，并对提高护士应用护理诊断的水平有一定帮助，表格一目了然，便于操作。我们医院多采用此种方式进行记录。
1.2 应用标准护理计划：将某一疾病的护理计划提前制定成标准护理计划，并制成表格，放入护理病历中，护士根据病人的具体情况确定护理诊断/问题，在标准护理计划上选择打钩。我院曾在普通外科病房试用一年半的时间，结果发现此种形式护士易掌握、省时、简单易行，但表格浪费较多，易出现针对性差，抑制护士分析病人健康问题的思维，体现不出病人的个体差异。此种方式适用于某些专业科室，例如妇产科。
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1.3 应用PIO记录：确定护理诊断/问题后，用PIO的形式全部记录在病人的记录单上。该种记录形式详细、具体、全面，但较繁琐，护士工作量大，易把不必要记录的护理常规记录到PIO记录中，造成护士工作时间的浪费，不易完成工作任务。
2 临床应用护理诊断中存在的主要问题
2.1 概念不清：属于概念不清的护理诊断146个次，占1268个护理诊断的11.5%。护士不能准确地理解掌握护理诊断的概念，有时与医疗诊断相混淆。如：电解质紊乱：与呕吐有关，正确的应为：活动无耐力：与呕吐引起的电解质紊乱有关。电解质紊乱是医疗诊断，而且不是护士职责范围能解决的问题，而电解质紊乱(低钾、低钠)导致的疲乏和活动无耐力，护士可以采取护理措施帮助病人解决，包括饮食指导、帮助病人制定活动计划、随时检测电解质、遵医嘱补充电解质等。
2.2 护理诊断书写不规范：涉及护理诊断289个次，占1268个护理诊断的22.7%。表现为①书写不正规，例如：病人存在皮肤完整性受损的危险因素，护理诊断：潜在的皮肤完整性受损：与长期卧床有关。对于潜在性的护理诊断正确的描述是：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。②护理诊断不完整，表现为护理诊断不写相关因素。例如：食管癌的病人存在吞咽困难，护理诊断：营养失调：低于机体需要量。正确的是：营养失调：低于机体需要量：与病人吞咽困难不能进食有关。③潜在的和可能的护理诊断相混淆，例如：长期卧床不能翻身的病人存在发生褥疮的问题，护理诊断：有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。正确的应是：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。这是护士没有正确区分潜在的和可能的护理诊断。潜在的护理诊断的处理原则是采取预防措施达到预防问题发生的目的，而可能性的护理诊断主要措施是进一步检测，对问题进行确定或排除。[1]病人确实存在发生褥疮的危险因素，即长期卧床不能翻身，如果不采取预防措施问题就会发生，所以这个问题是潜在性的而不是可能性的。
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2.3 护理诊断排列顺序主次不明：护理诊断位置不当有205个次，占1268个护理诊断的16.1%。在确定护理诊断时，应当把威胁病人生命安全、需要立即采取护理措施予以解决的问题放在首位，即首选原则。但临床护士在确定护理诊断时有时不能正确区分轻、重、缓、急，将病人所有的护理诊断罗列在一起。例如咯血病人的护理诊断，①焦虑：与担心疾病的预后有关。②自理缺陷：与限制性卧床有关。③营养失调，低于机体需要量：与食欲下降进食减少有关。④知识缺乏：缺乏关于休息和饮食的知识。⑤潜在并发症：窒息。从表面上看符合护理诊断的排列原则，即现存的、潜在的、可能的、最后是医护合作性问题，但实际上潜在并发症：窒息与其他护理诊断相比较，一旦发生将直接危及病人的生命安全，虽尚未发生也应作为首要问题，并积极采取预防性措施。
2.4 护理诊断的相关因素不恰当：涉及护理诊断425个次，占1268个护理的33.5%。相关因素是指影响个体健康的直接因素、促发因素或危险因素，包括病理生理方面的因素、治疗方面的因素、情景方面的因素、年龄因素等。[1]在相关因素方面存在的问题表现为：①针对性差。如癌症病人产生焦虑，其主要相关因素是病人担心疾病的预后，而护士却罗列了许多相关因素，包括环境改变、经济负担过重、对疾病知识缺乏、人际关系陌生等，相关因素缺乏针对性，对采取护理措施无指导意义。②出现易引起医疗纠纷的内容。例如护理诊断：皮肤完整性受损：与护士不能及时为病人翻身有关，暗示护士的工作不到位，这样就容易引起医疗纠纷，实际上出现褥疮受较多因素的影响，有时虽然采取了得力的护理措施，也很难预防褥疮的发生，正确的应为：皮肤完整性受损：与卧床及水肿引起的皮肤抵抗力下降有关。③相关因素描述的内容超出了护理职责的范围，不是应用护理的手段能够解决的。例如：焦虑：与病人经济困难无力支持医疗费用有关，护理诊断的相关因素超出了护士的职责范围，因为目前我国社会医疗保障系统尚不健全，护士不能为病人寻找经济支持系统，帮助病人解决困难。④相关因素不具体。例如：开胸手术后的病人的护理诊断：清理呼吸道无效：与手术创伤有关，其相关因素不具体，正确的是：清理呼吸道无效：与手术后切口疼痛害怕咳嗽及呼吸道分泌物增多有关，这样护士就可以针对以上相关因素采取有效的护理措施，包括止痛、协助病人翻身拍背、病人咳嗽时帮助病人按压切口、应用超声雾化吸入促进排痰等。
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2.5 反映病人社会、心理方面的护理诊断较少：在所分析的252份护理病历中有关病人社会、心理方面的护理诊断74份，占252份护理病历的29.3%，这与疾病谱的改变是不相符的。因为随着社会现代文明的进步，生活水平不断提高，医疗技术快速发展，使得过去严重危害人民健康的急、慢性传染病、寄生虫病和营养不良等，得到了控制和消灭。当前，严重威胁人类健康的主要疾病是心、脑血管病、恶性肿瘤等。[2]这些疾病的发生发展除与生物、遗传因素有关外，不良的生活习惯和行为方式，也是致病的重要原因。例如长期精神紧张、过多过重的的思想压力等。所以社会、心理、情感等方面原因是致病的重要因素。而且在人患病后多数都存在有不同程度的心理反应，护士对病人存在的社会、心理问题不能及时发现，或发现病人存在社会、心理问题而不能用护理诊断予以确定，仍然把主要精力放在解决病人躯体、病理生理方面存在的护理问题上，这样已不能适应现代医学模式的转变。造成这种现象的原因主要是由于护士缺乏社会、心理学的知识，不能对病人社会、心理方面的问题，进行评估、分析、诊断，并运用心理学的方法，采取科学的手段予以解决。
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2.6 合作性问题(潜在并发症)与潜在性的护理问题相混淆：属此种护理诊断203个次、占1268个护理诊断的16%。例如：食管癌根治术后的病人存在胃-食管吻合口瘘的问题，护理诊断：有胃-食管吻合口瘘的危险：与手术创伤及感染有关，实际上引起吻合口瘘的原因很多，包括医疗、护理及病人本身的因素，不能单纯依靠护理的手段预防其发生，应作为医护合作性问题，即：潜在并发症：胃-食管吻合口瘘，护士进行检测，并采取预防性措施。
3 对 策
3.1 加强学习，提高全体护理人员的理论水平：①举办学习班，提高护士掌握护理诊断的水平。3年来，我院护理部组织全体护士利用业余时间开办了5期整体护理学习班，着重学习护理诊断的理论及临床应用。并采取走出去、请进来的方法，选派护理骨干到兄弟医院参观学习、参加各类整体护理研讨会、请有关专家来院讲学等，均收到良好的效果。②各科室利用业务学习、护理查房等形式，对本专业常用护理诊断进行学习和讨论，使护士正确应用护理诊断的水平不断提高。③开展护理会诊。护理部对危重、疑难及多系统疾病的病人，组织各有关科室的护士长及护理骨干进行护理会诊，共同讨论确定病人的护理诊断，拓宽了临床应用护理诊断的范围，使护士更加全面准确地应用护理诊断，为病人提供全方位的护理。
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3.2 加强检查指导，提高护士应用护理诊断的水平：①护理部、护士长定期或随时抽查危重病人护理病历的书写及护理诊断的应用，发现问题，及时予以指导纠正。②改革对护士的考核方法，督促护士正确应用护理诊断 护理部为了提高护士的整体素质及应用护理诊断的能力，将每年一次的护士业务考核，由原来的单纯技术操作和专业理论考试，改为整体护理综合考试，其方法为：由主考人员指定病人，让护士运用护理程序对病人实施整体护理，包括：病历汇报、护理查体、确定护理诊断、实施护理措施(其中有基础、专科护理操作各一项)、进行健康指导，并在规定时间内写出完整的护理病历。
参考文献
1 潘蕴倩，袁剑云[美].系统化整体护理临床应用.济南：山东科学技术出版社，1997.575.
2 邹恂.护理程序入门.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992.145.
1998-08-20收稿 1998-11-29修回, 百拇医药
单位：510515 广州市 第一军医大学附属南方医院神经内科
关键词：整体护理；护理诊断；分析
中华护理杂志990515
摘要 护理程序是整体护理工作的核心构架，护理诊断是护理程序的重要组成部分，护士熟练掌握和正确应用护理诊断是搞好整体护理、提高护理质量的基础，同时也是反应护士业务水平高低的指标。作者分析了整体护理病历252份，累计护理诊断/护理问题1268个，总结了开展整体护理工作以来，护士在应用护理诊断存在的问题及对策。
Key words Holistic nursing care Nursing diagnosis Analysis
实施以病人为中心的整体护理，是以新的护理观为指导，以护理程序为核心的科学的工作方法。确定护理诊断是护理程序的重要环节，也是整体护理工作中护士感到较难掌握的部分。我院自1994年开展整体护理，取得了良好的效果，护士应用护理诊断的水平不断提高，但仍存在一定的问题。为了使护理人员更好的掌握和应用护理诊断，作者对1268个护理诊断的临床应用探讨如下。
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1 1268个护理诊断的临床应用情况
护理诊断在护理病历中的记录方式有3种：
1.1 应用护理诊断/问题项目表：护理诊断/问题项目表为表格式，属护理病历的组成部分，护士根据收集到的病人的资料，确定护理诊断或问题，并将其记录在护理诊断/问题项目表上。该种记录方式能够简单明了地反应病人的健康问题，护士能够及时评价病人的健康问题解决与否，并对提高护士应用护理诊断的水平有一定帮助，表格一目了然，便于操作。我们医院多采用此种方式进行记录。
1.2 应用标准护理计划：将某一疾病的护理计划提前制定成标准护理计划，并制成表格，放入护理病历中，护士根据病人的具体情况确定护理诊断/问题，在标准护理计划上选择打钩。我院曾在普通外科病房试用一年半的时间，结果发现此种形式护士易掌握、省时、简单易行，但表格浪费较多，易出现针对性差，抑制护士分析病人健康问题的思维，体现不出病人的个体差异。此种方式适用于某些专业科室，例如妇产科。
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1.3 应用PIO记录：确定护理诊断/问题后，用PIO的形式全部记录在病人的记录单上。该种记录形式详细、具体、全面，但较繁琐，护士工作量大，易把不必要记录的护理常规记录到PIO记录中，造成护士工作时间的浪费，不易完成工作任务。
2 临床应用护理诊断中存在的主要问题
2.1 概念不清：属于概念不清的护理诊断146个次，占1268个护理诊断的11.5%。护士不能准确地理解掌握护理诊断的概念，有时与医疗诊断相混淆。如：电解质紊乱：与呕吐有关，正确的应为：活动无耐力：与呕吐引起的电解质紊乱有关。电解质紊乱是医疗诊断，而且不是护士职责范围能解决的问题，而电解质紊乱(低钾、低钠)导致的疲乏和活动无耐力，护士可以采取护理措施帮助病人解决，包括饮食指导、帮助病人制定活动计划、随时检测电解质、遵医嘱补充电解质等。
2.2 护理诊断书写不规范：涉及护理诊断289个次，占1268个护理诊断的22.7%。表现为①书写不正规，例如：病人存在皮肤完整性受损的危险因素，护理诊断：潜在的皮肤完整性受损：与长期卧床有关。对于潜在性的护理诊断正确的描述是：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。②护理诊断不完整，表现为护理诊断不写相关因素。例如：食管癌的病人存在吞咽困难，护理诊断：营养失调：低于机体需要量。正确的是：营养失调：低于机体需要量：与病人吞咽困难不能进食有关。③潜在的和可能的护理诊断相混淆，例如：长期卧床不能翻身的病人存在发生褥疮的问题，护理诊断：有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。正确的应是：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。这是护士没有正确区分潜在的和可能的护理诊断。潜在的护理诊断的处理原则是采取预防措施达到预防问题发生的目的，而可能性的护理诊断主要措施是进一步检测，对问题进行确定或排除。[1]病人确实存在发生褥疮的危险因素，即长期卧床不能翻身，如果不采取预防措施问题就会发生，所以这个问题是潜在性的而不是可能性的。
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2.3 护理诊断排列顺序主次不明：护理诊断位置不当有205个次，占1268个护理诊断的16.1%。在确定护理诊断时，应当把威胁病人生命安全、需要立即采取护理措施予以解决的问题放在首位，即首选原则。但临床护士在确定护理诊断时有时不能正确区分轻、重、缓、急，将病人所有的护理诊断罗列在一起。例如咯血病人的护理诊断，①焦虑：与担心疾病的预后有关。②自理缺陷：与限制性卧床有关。③营养失调，低于机体需要量：与食欲下降进食减少有关。④知识缺乏：缺乏关于休息和饮食的知识。⑤潜在并发症：窒息。从表面上看符合护理诊断的排列原则，即现存的、潜在的、可能的、最后是医护合作性问题，但实际上潜在并发症：窒息与其他护理诊断相比较，一旦发生将直接危及病人的生命安全，虽尚未发生也应作为首要问题，并积极采取预防性措施。
2.4 护理诊断的相关因素不恰当：涉及护理诊断425个次，占1268个护理的33.5%。相关因素是指影响个体健康的直接因素、促发因素或危险因素，包括病理生理方面的因素、治疗方面的因素、情景方面的因素、年龄因素等。[1]在相关因素方面存在的问题表现为：①针对性差。如癌症病人产生焦虑，其主要相关因素是病人担心疾病的预后，而护士却罗列了许多相关因素，包括环境改变、经济负担过重、对疾病知识缺乏、人际关系陌生等，相关因素缺乏针对性，对采取护理措施无指导意义。②出现易引起医疗纠纷的内容。例如护理诊断：皮肤完整性受损：与护士不能及时为病人翻身有关，暗示护士的工作不到位，这样就容易引起医疗纠纷，实际上出现褥疮受较多因素的影响，有时虽然采取了得力的护理措施，也很难预防褥疮的发生，正确的应为：皮肤完整性受损：与卧床及水肿引起的皮肤抵抗力下降有关。③相关因素描述的内容超出了护理职责的范围，不是应用护理的手段能够解决的。例如：焦虑：与病人经济困难无力支持医疗费用有关，护理诊断的相关因素超出了护士的职责范围，因为目前我国社会医疗保障系统尚不健全，护士不能为病人寻找经济支持系统，帮助病人解决困难。④相关因素不具体。例如：开胸手术后的病人的护理诊断：清理呼吸道无效：与手术创伤有关，其相关因素不具体，正确的是：清理呼吸道无效：与手术后切口疼痛害怕咳嗽及呼吸道分泌物增多有关，这样护士就可以针对以上相关因素采取有效的护理措施，包括止痛、协助病人翻身拍背、病人咳嗽时帮助病人按压切口、应用超声雾化吸入促进排痰等。
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2.5 反映病人社会、心理方面的护理诊断较少：在所分析的252份护理病历中有关病人社会、心理方面的护理诊断74份，占252份护理病历的29.3%，这与疾病谱的改变是不相符的。因为随着社会现代文明的进步，生活水平不断提高，医疗技术快速发展，使得过去严重危害人民健康的急、慢性传染病、寄生虫病和营养不良等，得到了控制和消灭。当前，严重威胁人类健康的主要疾病是心、脑血管病、恶性肿瘤等。[2]这些疾病的发生发展除与生物、遗传因素有关外，不良的生活习惯和行为方式，也是致病的重要原因。例如长期精神紧张、过多过重的的思想压力等。所以社会、心理、情感等方面原因是致病的重要因素。而且在人患病后多数都存在有不同程度的心理反应，护士对病人存在的社会、心理问题不能及时发现，或发现病人存在社会、心理问题而不能用护理诊断予以确定，仍然把主要精力放在解决病人躯体、病理生理方面存在的护理问题上，这样已不能适应现代医学模式的转变。造成这种现象的原因主要是由于护士缺乏社会、心理学的知识，不能对病人社会、心理方面的问题，进行评估、分析、诊断，并运用心理学的方法，采取科学的手段予以解决。
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2.6 合作性问题(潜在并发症)与潜在性的护理问题相混淆：属此种护理诊断203个次、占1268个护理诊断的16%。例如：食管癌根治术后的病人存在胃-食管吻合口瘘的问题，护理诊断：有胃-食管吻合口瘘的危险：与手术创伤及感染有关，实际上引起吻合口瘘的原因很多，包括医疗、护理及病人本身的因素，不能单纯依靠护理的手段预防其发生，应作为医护合作性问题，即：潜在并发症：胃-食管吻合口瘘，护士进行检测，并采取预防性措施。
3 对 策
3.1 加强学习，提高全体护理人员的理论水平：①举办学习班，提高护士掌握护理诊断的水平。3年来，我院护理部组织全体护士利用业余时间开办了5期整体护理学习班，着重学习护理诊断的理论及临床应用。并采取走出去、请进来的方法，选派护理骨干到兄弟医院参观学习、参加各类整体护理研讨会、请有关专家来院讲学等，均收到良好的效果。②各科室利用业务学习、护理查房等形式，对本专业常用护理诊断进行学习和讨论，使护士正确应用护理诊断的水平不断提高。③开展护理会诊。护理部对危重、疑难及多系统疾病的病人，组织各有关科室的护士长及护理骨干进行护理会诊，共同讨论确定病人的护理诊断，拓宽了临床应用护理诊断的范围，使护士更加全面准确地应用护理诊断，为病人提供全方位的护理。
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3.2 加强检查指导，提高护士应用护理诊断的水平：①护理部、护士长定期或随时抽查危重病人护理病历的书写及护理诊断的应用，发现问题，及时予以指导纠正。②改革对护士的考核方法，督促护士正确应用护理诊断 护理部为了提高护士的整体素质及应用护理诊断的能力，将每年一次的护士业务考核，由原来的单纯技术操作和专业理论考试，改为整体护理综合考试，其方法为：由主考人员指定病人，让护士运用护理程序对病人实施整体护理，包括：病历汇报、护理查体、确定护理诊断、实施护理措施(其中有基础、专科护理操作各一项)、进行健康指导，并在规定时间内写出完整的护理病历。
参考文献
1 潘蕴倩，袁剑云[美].系统化整体护理临床应用.济南：山东科学技术出版社，1997.575.
2 邹恂.护理程序入门.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992.145.
1998-08-20收稿 1998-11-29修回, 百拇医药