腹腔镜超声检查在肝、胆、胰手术中的应用
作者：王跃力 陈训如
单位：650032 昆明,成都军区昆明总医院肝胆外科
关键词：
临床外科杂志990528 经皮超声、CT、MRI等常规影像学检查因受物理屏障干扰及分辨率的制约,对腹腔内疾病反映的局限性已广泛受到临床医师关注。腹腔镜技术的出现及其视觉上的直观性与微创特点,弥补了其中的一些不足,但腹腔镜操作者在单纯腹腔镜诊治过程中触觉反馈的减弱或丧失,使得对腹腔内脏深部及盲点病灶的探知能力下降。因而腹腔镜检查必须结合镜下活检或超声检查以提高对疾病诊治的敏感性和特异性。本文就腹腔镜超声(Lus)在肝、胆、胰外科的应用作一介绍。
一、Lus在肝脏外科的应用
1.肝脏探查:探头可由脐部、剑突下、右锁骨中线肋缘下戳孔置入。常见肝脏疾病如肝囊肿、肝胆管结石、肝癌、肿瘤肝转移灶、肝血管瘤、肝外胆管梗阻根据声像图上特异性可作出定性诊断。将探头于胆囊及腔静脉间移行定位肝中静脉,向上移行辨认肝左、右静脉及其于腔静脉汇合处;探头移行于肝十二指肠韧带及肝脏膈面,可显示Glisson氏鞘内结构,结合门脉与肝静脉的分布,可明确病灶在肝段水平的定位及与大血管毗邻。
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2.肝脏恶性肿瘤的分期诊断:肝癌最佳治疗是根治性切除,临床上经术前影像学检查有手术适应证的病人,剖腹探查发现不少患者已失去手术机会,增加了不必要的手术创伤和费用。Lus可明确肿瘤的定位,与重大血管的关系,是否肝内多发或全肝扩散,以及有无腹膜、腹腔内其他脏器,特别是区域淋巴结转移。John等[1]报道50例术前影像学检查有手术指征的肝癌患者,全部行腹腔镜检查,其中43例辅以Lus检查,18例失去治愈切除时机,4例由单纯腹腔镜检出,14例由Lus检查发现,假阴性3例,肿瘤手术切除率由58%提高至93%。Barbot等[2]对24例术前检查有手术指征的肝肿瘤患者中的23例行腹腔镜检查,19例行Lus检查,结果6例腹腔镜检查提示不能手术切除,2例腹腔镜检查阴性,Lus检查发现肿瘤转移,余16例肿瘤切除率100%,无一例假阴性。可见Lus提高了肝肿瘤分期诊断的准确性并有较高的敏感性。
3.治疗中的应用:Lus确定肝囊肿或脓肿腔壁厚度、范围与解剖毗邻,使Lus引导下的腹腔镜囊肿开窗术及脓肿引流术更为有效、安全。Lus分期诊断提示的晚期肝肿瘤可在Lus引导下行介入治疗或消融治疗。
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二、Lus在胆道外科的应用
1.胆道系统的探查:探头可由脐部、剑突下戳孔进入,直接与胆囊接触,观察壁厚及其内容物,结石、息肉、肿瘤声像图上有不同表现,可作出定性诊断。探头置于肝门部沿肝十二指肠韧带外侧,对肝外胆管扫描,横断面可显示典型的米老鼠征,观察肝外胆管直径,胆总管与胰管汇合情况并可作出病灶定位诊断。操作中注意避免对胆管施压,造成假象,胆总管远端显示不清可采用术中胆道造影的方法注入生理盐水提高图像质量[3]。
2.Lus在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用:LC手术最关键的操作是Calot三角解剖关系的暴露及胆囊管的游离。Santambrogio[4]报道LC术中,Lus对胆囊管的显示阳性率为96%,且有5例患者因Calot三角区炎症明显,借助Lus了解胆囊管与肝外胆管的关系顺利完成LC术。其他解剖异常如胆囊管与肝外胆管的汇合异常及Mirrizi征均可被Lus检出。也有研究者认为Lus的胆道显像系统性不如术中胆管造影术(IOCG),且不易被术者接受。不能否认的是Lus可操作性比IOCG强,LC术中的IOCG失败率可高达23%。另外,LC术中有无胆管损伤和胆总管结石的存在为术者关注。Birth等[5]采用Lus检查受试动物中50处不同类型的胆管损伤,检出率为100%,损伤类型的判断不易区分,但临床上结合操作体会及胆囊标本的解剖足以帮助术者作出正确决策。Lus对胆总管结石的探知能力已比较肯定,Santambrogio等[6]报道216例胆石症患者中,96%的肝内、外胆管全程显像,17例患者出现胆总管结石,2例假阴性,1例假阳性,此例IOCG亦提示假阳性。Stiegmann[7]的研究结果提示,Lus的敏感性和特异性优于IOCG,尤其对泥沙样结石;Thompson等[8]则认为,二者敏感性相差不显著,特异性Lus优于IOCG,操作耗时Lus明显短于IOCG(分别为6.6分钟和10.9分钟)。
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3.治疗中的应用:LC术中发现的胆总管结石,在Lus引导下行EST取出结石,有报道成功率可达94%。胆管肿瘤分期诊断后,在Lus引导下放置内支撑架行引流,同时指导介入治疗。
三、Lus在胰腺外科的应用
1.胰腺探查:常采用扇形扫描探头,可经脐部、剑突下、右锁骨中线肋缘下戳孔放入,置于肝门部间接扫描,或打开小网膜囊直接接触扫描,从声像图上了解病灶性质如胰石、囊肿、炎症、肿瘤。扫描显示胆总管、胰管和周围大血管,可作出病灶的定位诊断。
2.胰头癌的分期诊断:腹腔镜及Lus检查腹腔所能获得的诊断信息,使Lus成为胰腺肿瘤分期诊断的有效手段。John等[9]对40例术前检查认为可以切除的胰腺壶腹部癌进行腹腔镜、Lus检查,腹腔镜提示14例有隐匿转移灶,Lus判断23例不能切除,20例存在血管侵犯或区域淋巴结肿大,10例因此更改治疗方案,敏感性及正确率均优于腹腔镜。Bemelman[10]报告70例胰腺肿瘤行Lus检查,敏感性为59%,特异性为96%,阳性率93%,阴性率74%。Champault[11]对26例行B超、CT诊断胰头癌的患者行Lus检查,其中16例同时行内镜超声(EUS)检查,其敏感度(显示肿瘤大小)分别为3 cm和2 cm,而分期诊断,56%不能手术切除,其中因Lus检出腹膜和/或肝转移灶占44%,也可以认为单用EUS则丧失部分信息,因此,胰头癌的分期诊断Lus优于B超、CT和EUS。
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3.胰岛素瘤的诊断:胰腺的内分泌肿瘤以胰岛素瘤最多,从症状、体征及化验检查,定性诊断较为方便。定位诊断则较困难,B超、CT阳性率低,选择性动脉造影阳性率为70%,经皮肝门静脉系置管分段取血(PT-PC)定位正确率为88%,而后两者风险大,且受血管解剖变异的影响。近来不少研究人员在治疗上提倡定位诊断不明确情况下,不盲目开腹探查行胰体、尾切除或术中血糖监测下胰腺分段切除,因此术中B超(IOU)使用受限,而与IOU同等价值的Lus在诊断上的地位就更显重要了。
4.治疗中的作用:胰头癌Lus分期诊断后不能手术切除的病例可在Lus引导下行消融或对症治疗;胰腺囊肿经Lus明确诊断后显示囊壁厚度及解剖毗邻,并在其引导下行内引流或外引流术;胰石患者则可将Lus、EST结合提高治疗成功率;Lus对胰岛素瘤的定位诊断为腹腔镜胰岛素瘤切除奠定了基础。
综上所述,Lus在肝、胆、胰手术中具有很大的应用价值和开拓前景。需要强调的是,腹腔镜外科医生在具有熟练的腹腔镜技术和超声技术,以及一定经验的积累之后,才能正确的认识和使用Lus。
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参考文献
[1]John TG,Greig JD,Crosbie JL,et al.Superior staging of liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound.Ann Surg,1994,220∶709.
[2]Barbot DJ,Marks JH,Feld RL,et al.Improved staging of liver tumors using laparoscopic intraoperative ultrasound.J Surg Oncol,1997,64∶63.
[3]Barteau JA,Catro D,Arregui ME,et al.A cmparison of intraoperative ultrasond VS cholangiography in the evaluation of common bile duct during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc,1995,9∶490.
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[4]Santambrogio R,Bianchi P,Opocher E,et al.Intraoperative ultrasonography(IOUS) during laparoscopic cholecystcctomy.Surg Endosc,1996,10∶622.
[5]Birth M,Carroll BJ,Delinikolas K,et al.Recognition of laparoscopic bile duct injuries by intraoperative ultrasonography.Surg Endosc,1996,10∶797.
[6]Santambrogio R,Montorsi M,Bianchi P,et al.Common bile duct exploration and laparoscpic cholecystectomy.role of intraoperativ ultrasonography.J Am Coll Surg,1997,185∶40.
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[7]Stiegmann GV,Soper NJ,Filipi CJ,et al.Laparoscopic ultrasonography as compared with static or dynamlc cholangiography at laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc,1995,9∶1269.
[8]Thompson PM,Arregui ME,Tetik C,et al.A comparison of laparoscopic ultrasound with digital fluorocholangiography for detecting choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc,1998,12∶929.
[9]John TG,Creig JD,Carter PC,et al.Carcinoma of the pancreatic head and periampullary reigon,tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonoguaphy.Ann Surg,1995,221∶156.
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[10]Bemelman WA,Campoell S,Park KG.Accuracy of laparoscopy combined with laparoscopic ultrasonography in staging of cancer of the pancreatic head region.Br J Surg,1995,82∶820.
[11]Champault G,Gatheline JM,Rizk N,et al.Contribution of laparoscopic echography in the staging of curative resection of cancer of the pancreatic head (26 cases).Ann Chir,1996,50∶875.
收稿日期:1999-04-29, 百拇医药
单位：650032 昆明,成都军区昆明总医院肝胆外科
关键词：
临床外科杂志990528 经皮超声、CT、MRI等常规影像学检查因受物理屏障干扰及分辨率的制约,对腹腔内疾病反映的局限性已广泛受到临床医师关注。腹腔镜技术的出现及其视觉上的直观性与微创特点,弥补了其中的一些不足,但腹腔镜操作者在单纯腹腔镜诊治过程中触觉反馈的减弱或丧失,使得对腹腔内脏深部及盲点病灶的探知能力下降。因而腹腔镜检查必须结合镜下活检或超声检查以提高对疾病诊治的敏感性和特异性。本文就腹腔镜超声(Lus)在肝、胆、胰外科的应用作一介绍。
一、Lus在肝脏外科的应用
1.肝脏探查:探头可由脐部、剑突下、右锁骨中线肋缘下戳孔置入。常见肝脏疾病如肝囊肿、肝胆管结石、肝癌、肿瘤肝转移灶、肝血管瘤、肝外胆管梗阻根据声像图上特异性可作出定性诊断。将探头于胆囊及腔静脉间移行定位肝中静脉,向上移行辨认肝左、右静脉及其于腔静脉汇合处;探头移行于肝十二指肠韧带及肝脏膈面,可显示Glisson氏鞘内结构,结合门脉与肝静脉的分布,可明确病灶在肝段水平的定位及与大血管毗邻。
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2.肝脏恶性肿瘤的分期诊断:肝癌最佳治疗是根治性切除,临床上经术前影像学检查有手术适应证的病人,剖腹探查发现不少患者已失去手术机会,增加了不必要的手术创伤和费用。Lus可明确肿瘤的定位,与重大血管的关系,是否肝内多发或全肝扩散,以及有无腹膜、腹腔内其他脏器,特别是区域淋巴结转移。John等[1]报道50例术前影像学检查有手术指征的肝癌患者,全部行腹腔镜检查,其中43例辅以Lus检查,18例失去治愈切除时机,4例由单纯腹腔镜检出,14例由Lus检查发现,假阴性3例,肿瘤手术切除率由58%提高至93%。Barbot等[2]对24例术前检查有手术指征的肝肿瘤患者中的23例行腹腔镜检查,19例行Lus检查,结果6例腹腔镜检查提示不能手术切除,2例腹腔镜检查阴性,Lus检查发现肿瘤转移,余16例肿瘤切除率100%,无一例假阴性。可见Lus提高了肝肿瘤分期诊断的准确性并有较高的敏感性。
3.治疗中的应用:Lus确定肝囊肿或脓肿腔壁厚度、范围与解剖毗邻,使Lus引导下的腹腔镜囊肿开窗术及脓肿引流术更为有效、安全。Lus分期诊断提示的晚期肝肿瘤可在Lus引导下行介入治疗或消融治疗。
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二、Lus在胆道外科的应用
1.胆道系统的探查:探头可由脐部、剑突下戳孔进入,直接与胆囊接触,观察壁厚及其内容物,结石、息肉、肿瘤声像图上有不同表现,可作出定性诊断。探头置于肝门部沿肝十二指肠韧带外侧,对肝外胆管扫描,横断面可显示典型的米老鼠征,观察肝外胆管直径,胆总管与胰管汇合情况并可作出病灶定位诊断。操作中注意避免对胆管施压,造成假象,胆总管远端显示不清可采用术中胆道造影的方法注入生理盐水提高图像质量[3]。
2.Lus在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用:LC手术最关键的操作是Calot三角解剖关系的暴露及胆囊管的游离。Santambrogio[4]报道LC术中,Lus对胆囊管的显示阳性率为96%,且有5例患者因Calot三角区炎症明显,借助Lus了解胆囊管与肝外胆管的关系顺利完成LC术。其他解剖异常如胆囊管与肝外胆管的汇合异常及Mirrizi征均可被Lus检出。也有研究者认为Lus的胆道显像系统性不如术中胆管造影术(IOCG),且不易被术者接受。不能否认的是Lus可操作性比IOCG强,LC术中的IOCG失败率可高达23%。另外,LC术中有无胆管损伤和胆总管结石的存在为术者关注。Birth等[5]采用Lus检查受试动物中50处不同类型的胆管损伤,检出率为100%,损伤类型的判断不易区分,但临床上结合操作体会及胆囊标本的解剖足以帮助术者作出正确决策。Lus对胆总管结石的探知能力已比较肯定,Santambrogio等[6]报道216例胆石症患者中,96%的肝内、外胆管全程显像,17例患者出现胆总管结石,2例假阴性,1例假阳性,此例IOCG亦提示假阳性。Stiegmann[7]的研究结果提示,Lus的敏感性和特异性优于IOCG,尤其对泥沙样结石;Thompson等[8]则认为,二者敏感性相差不显著,特异性Lus优于IOCG,操作耗时Lus明显短于IOCG(分别为6.6分钟和10.9分钟)。
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3.治疗中的应用:LC术中发现的胆总管结石,在Lus引导下行EST取出结石,有报道成功率可达94%。胆管肿瘤分期诊断后,在Lus引导下放置内支撑架行引流,同时指导介入治疗。
三、Lus在胰腺外科的应用
1.胰腺探查:常采用扇形扫描探头,可经脐部、剑突下、右锁骨中线肋缘下戳孔放入,置于肝门部间接扫描,或打开小网膜囊直接接触扫描,从声像图上了解病灶性质如胰石、囊肿、炎症、肿瘤。扫描显示胆总管、胰管和周围大血管,可作出病灶的定位诊断。
2.胰头癌的分期诊断:腹腔镜及Lus检查腹腔所能获得的诊断信息,使Lus成为胰腺肿瘤分期诊断的有效手段。John等[9]对40例术前检查认为可以切除的胰腺壶腹部癌进行腹腔镜、Lus检查,腹腔镜提示14例有隐匿转移灶,Lus判断23例不能切除,20例存在血管侵犯或区域淋巴结肿大,10例因此更改治疗方案,敏感性及正确率均优于腹腔镜。Bemelman[10]报告70例胰腺肿瘤行Lus检查,敏感性为59%,特异性为96%,阳性率93%,阴性率74%。Champault[11]对26例行B超、CT诊断胰头癌的患者行Lus检查,其中16例同时行内镜超声(EUS)检查,其敏感度(显示肿瘤大小)分别为3 cm和2 cm,而分期诊断,56%不能手术切除,其中因Lus检出腹膜和/或肝转移灶占44%,也可以认为单用EUS则丧失部分信息,因此,胰头癌的分期诊断Lus优于B超、CT和EUS。
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3.胰岛素瘤的诊断:胰腺的内分泌肿瘤以胰岛素瘤最多,从症状、体征及化验检查,定性诊断较为方便。定位诊断则较困难,B超、CT阳性率低,选择性动脉造影阳性率为70%,经皮肝门静脉系置管分段取血(PT-PC)定位正确率为88%,而后两者风险大,且受血管解剖变异的影响。近来不少研究人员在治疗上提倡定位诊断不明确情况下,不盲目开腹探查行胰体、尾切除或术中血糖监测下胰腺分段切除,因此术中B超(IOU)使用受限,而与IOU同等价值的Lus在诊断上的地位就更显重要了。
4.治疗中的作用:胰头癌Lus分期诊断后不能手术切除的病例可在Lus引导下行消融或对症治疗;胰腺囊肿经Lus明确诊断后显示囊壁厚度及解剖毗邻,并在其引导下行内引流或外引流术;胰石患者则可将Lus、EST结合提高治疗成功率;Lus对胰岛素瘤的定位诊断为腹腔镜胰岛素瘤切除奠定了基础。
综上所述,Lus在肝、胆、胰手术中具有很大的应用价值和开拓前景。需要强调的是,腹腔镜外科医生在具有熟练的腹腔镜技术和超声技术,以及一定经验的积累之后,才能正确的认识和使用Lus。
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参考文献
[1]John TG,Greig JD,Crosbie JL,et al.Superior staging of liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound.Ann Surg,1994,220∶709.
[2]Barbot DJ,Marks JH,Feld RL,et al.Improved staging of liver tumors using laparoscopic intraoperative ultrasound.J Surg Oncol,1997,64∶63.
[3]Barteau JA,Catro D,Arregui ME,et al.A cmparison of intraoperative ultrasond VS cholangiography in the evaluation of common bile duct during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc,1995,9∶490.
, http://www.100md.com
[4]Santambrogio R,Bianchi P,Opocher E,et al.Intraoperative ultrasonography(IOUS) during laparoscopic cholecystcctomy.Surg Endosc,1996,10∶622.
[5]Birth M,Carroll BJ,Delinikolas K,et al.Recognition of laparoscopic bile duct injuries by intraoperative ultrasonography.Surg Endosc,1996,10∶797.
[6]Santambrogio R,Montorsi M,Bianchi P,et al.Common bile duct exploration and laparoscpic cholecystectomy.role of intraoperativ ultrasonography.J Am Coll Surg,1997,185∶40.
, http://www.100md.com
[7]Stiegmann GV,Soper NJ,Filipi CJ,et al.Laparoscopic ultrasonography as compared with static or dynamlc cholangiography at laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc,1995,9∶1269.
[8]Thompson PM,Arregui ME,Tetik C,et al.A comparison of laparoscopic ultrasound with digital fluorocholangiography for detecting choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc,1998,12∶929.
[9]John TG,Creig JD,Carter PC,et al.Carcinoma of the pancreatic head and periampullary reigon,tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonoguaphy.Ann Surg,1995,221∶156.
, 百拇医药
[10]Bemelman WA,Campoell S,Park KG.Accuracy of laparoscopy combined with laparoscopic ultrasonography in staging of cancer of the pancreatic head region.Br J Surg,1995,82∶820.
[11]Champault G,Gatheline JM,Rizk N,et al.Contribution of laparoscopic echography in the staging of curative resection of cancer of the pancreatic head (26 cases).Ann Chir,1996,50∶875.
收稿日期:1999-04-29, 百拇医药