一个不可忽视的疾病——桥本甲状腺炎
作者：徐少明
单位：310009 杭州,浙江医科大学附属第二医院
关键词：
临床外科杂志990530 桥本甲状腺炎(HT)即慢性淋巴细胞性甲状腺炎,虽对其研究在不断深入,但在临床上普遍存在认识不足,特别是外科,至今其误诊率仍居高不下,治疗方法选择混乱,误切情况严重。笔者认为有必要澄清对HT的一些模糊观点,从而引起重视。
一、HT不再是少见病 在40年代前HT较为少见。近几十年中,随着诊断技术不断进步,其检出率日益提高。再则人们为防治甲状腺肿,增加了碘的摄入量而诱发HT,或使许多隐性HT病人转为显性HT,故其发病率不断攀升。据调查美国40年代HT发病率每年为6.5人/10万,最近报告已达每年150人/10万,是以前的数十倍。赵世华对日本北部4110例人群筛选,发现HT发病率达6.15%(男)、13.31%(女)。显示HT有明显的地方和种族差异。国内虽无具体调查资料,据不完全统计,1989～1998年十年报道的病例已达2000例。因此目前已认为HT是一种常见病,占甲状腺疾病的1/4左右。另外值得注意的是HT90%以上发生在女性。青少年发病者也不少,美国1.5%的中、小学学生患HT。我科近4年中收治的55例HT中14例(25.5%)是18～35岁的青年人。
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二、HT病因虽不明,但基本属免疫缺陷性疾病,高碘可诱发。从发病机制上看,普遍认为它是一种有明显遗传倾向的器官特异性自身免疫性疾病,遗传特异的甲状腺抑制性T细胞功能异常可能是HT发病基本原因,与Graves'病(GD)同属自身免疫性甲状腺病。其相关基因变化尚未确定,HLA上等位基因、一些细胞因子表达与本病高度相关,需深入研究。最近还发现适碘和高碘国家或地区HT发病率高。Konno等认为过量碘摄入是HT甲状腺机能减退的病因。Bagchi研究证实碘首先导致甲状腺上皮细胞损伤,以后再致免疫性损伤,诱发HT。因此HT不是外科手术所能根治的,防治的关键在于纠正病人免疫失调和正确调配摄碘量。
三、努力降低误诊率 由于HT发展缓慢,临床表现复杂。甲状腺可有器质性和功能性的两种变化,早、中、晚期表现迥异,甲状腺肿大由轻微到明显,由柔软到坚硬,由弥漫到结节,可无甲亢,可过渡到甲亢(20%～30%),可发展到甲减(50%左右),还可与GD、甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿并存。故客观上给HT的诊断带来很大难度。但临床上对甲状腺疾病也存在不求甚解的倾向,认为术前确诊不可能,因而“见肿就切”。导致目前HT术前误诊率仍较高,平均在80%以上,这在其他常见病是极为罕见的。若能重视,降低误诊率仍是可能的。首先是认真对待每一个甲状腺病患者,再就是充分利用现代检查技术,进行鉴别。
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近来不少国内外专家分别提出多种HT临床诊断标准,大同小异,均不具有很强的特异性,无统一意见。笔者认为比较可行的仍推Fisher的HT诊断标准:①甲状腺肿大、质坚韧;②甲状腺球蛋白的抗体(TGA)和微粒体抗体(TMA)阳性;③血清TSH升高;④ECT示不规则浓聚及稀疏;⑤过氯酸盐释放试验异常;⑥甲减、T3、T4下降。但主要是前4条,可使确诊率提高到70%以上。Doniach认为有典型表现的HT仅为15%,TGA、TMA只有相对专一性,GD病人也有较高的阳性率,甚至正常人亦有6%～10%阳性者,要高一倍以上才有诊断意义。故更应强调重视病史、甲状腺的扪诊,再结合血抗体化验与影像学检查结果进行综合分析。我科55例HT的误诊率已降至50%以下。
有较多文献提倡术前作甲状腺细针穿刺(FNAC)等组织学检查。有的诊断正确率在95%以上,但也有持异议者,认为FNAC难取到足够的组织量,穿刺较盲目,操作困难,有的假阴性较高。但这是一个值得推广应用的较好诊断方法。国外已用FNAC代替影像学诊断HT。
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此外,对于HT可与甲状腺肿瘤(腺瘤、癌、恶性淋巴瘤)并存问题应提高警惕。由于HT病人甲状腺质硬,可为局灶性结节,常被当作肿瘤,有一家肿瘤医院就报告收治了35例HT。国内外均有报告指出HT与甲状腺癌并存有增多趋势,高的达26%。
四、正确选择治疗方法 众所周知,正确的治疗来自正确的诊断。由于HT术前确诊率很低,以致许多HT被误切,一般医院在50%左右。到目前为止,对HT尚无特效疗法,针对免疫失调的疗法如抗TMA制剂等仍在探索中。无症状、甲状腺肿大不明显则不需治疗,部分病人可自行缓解。但应禁用大剂量碘剂治疗甲状腺肿大,控制饮食碘摄入量。如有甲状腺疼痛、甲减症状、甲状腺肿大明显者则应用甲状腺素制剂(甲状腺片、优甲乐)作抑制治疗,目的在于降低血TSH浓度、抑制甲状腺继续肿大、阻断恶性变可能、减轻疼痛。该药用量可根据TSH水平调节。对发生甲亢者,最近沈又琴等研究认为用心得安来控制甲亢期症状比用抗甲状腺药物为佳,因后者抑制甲状腺素合成,可使甲减症状提前快速出现。
, http://www.100md.com 关于有些HT病人的手术治疗是个颇有争议的问题。现多数认为尽量不用手术治疗,以免促进甲减的发生或加重。有的怀疑其是癌前病灶而主张积极手术。笔者认为应注意下列三条:
1.正确掌握手术适应证:①甲状腺肿大有较明显压迫症状,尤其是压迫气管,呼吸困难者;②临床上疑并发肿瘤或FNAC提示为癌者;③甲状腺弥漫性Ⅲ°肿大;④甲状腺疼痛较剧又不能耐受甲状腺素治疗者;⑤并发GD,反复发作者。如遇有上述情况之一则应行手术治疗。
2.手术治疗的原则:①单发HT的甲状腺切除量应适中,尽量多保留些甲状腺组织;②若并发甲状腺肿瘤或GD者,术中切片检查证实后应争取通过一次手术根治。
3.手术方法:①对有气管压迫症状者宜作扩大的峡部切除术;②对有一侧喉返神经麻痹者宜作同侧腺叶切除术;③合并GD或甲状腺肿大Ⅲ°者宜作双侧次全切除术;④合并腺瘤者宜作患侧腺叶切除术;⑤如合并甲状腺癌者为隐匿型、直径小于1.5 cm宜作甲状腺近全切除术。非癌侧留2～3克。极少需作颈淋巴结清扫,若大于1.5 cm,则按甲状腺癌要求处理。
总之,HT是常见病,需要临床相关医生的关注,正确诊断,合理的治疗可使高误诊、误治现象迅速减少。
收稿日期:1999-05-84, 百拇医药
单位：310009 杭州,浙江医科大学附属第二医院
关键词：
临床外科杂志990530 桥本甲状腺炎(HT)即慢性淋巴细胞性甲状腺炎,虽对其研究在不断深入,但在临床上普遍存在认识不足,特别是外科,至今其误诊率仍居高不下,治疗方法选择混乱,误切情况严重。笔者认为有必要澄清对HT的一些模糊观点,从而引起重视。
一、HT不再是少见病 在40年代前HT较为少见。近几十年中,随着诊断技术不断进步,其检出率日益提高。再则人们为防治甲状腺肿,增加了碘的摄入量而诱发HT,或使许多隐性HT病人转为显性HT,故其发病率不断攀升。据调查美国40年代HT发病率每年为6.5人/10万,最近报告已达每年150人/10万,是以前的数十倍。赵世华对日本北部4110例人群筛选,发现HT发病率达6.15%(男)、13.31%(女)。显示HT有明显的地方和种族差异。国内虽无具体调查资料,据不完全统计,1989～1998年十年报道的病例已达2000例。因此目前已认为HT是一种常见病,占甲状腺疾病的1/4左右。另外值得注意的是HT90%以上发生在女性。青少年发病者也不少,美国1.5%的中、小学学生患HT。我科近4年中收治的55例HT中14例(25.5%)是18～35岁的青年人。
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二、HT病因虽不明,但基本属免疫缺陷性疾病,高碘可诱发。从发病机制上看,普遍认为它是一种有明显遗传倾向的器官特异性自身免疫性疾病,遗传特异的甲状腺抑制性T细胞功能异常可能是HT发病基本原因,与Graves'病(GD)同属自身免疫性甲状腺病。其相关基因变化尚未确定,HLA上等位基因、一些细胞因子表达与本病高度相关,需深入研究。最近还发现适碘和高碘国家或地区HT发病率高。Konno等认为过量碘摄入是HT甲状腺机能减退的病因。Bagchi研究证实碘首先导致甲状腺上皮细胞损伤,以后再致免疫性损伤,诱发HT。因此HT不是外科手术所能根治的,防治的关键在于纠正病人免疫失调和正确调配摄碘量。
三、努力降低误诊率 由于HT发展缓慢,临床表现复杂。甲状腺可有器质性和功能性的两种变化,早、中、晚期表现迥异,甲状腺肿大由轻微到明显,由柔软到坚硬,由弥漫到结节,可无甲亢,可过渡到甲亢(20%～30%),可发展到甲减(50%左右),还可与GD、甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿并存。故客观上给HT的诊断带来很大难度。但临床上对甲状腺疾病也存在不求甚解的倾向,认为术前确诊不可能,因而“见肿就切”。导致目前HT术前误诊率仍较高,平均在80%以上,这在其他常见病是极为罕见的。若能重视,降低误诊率仍是可能的。首先是认真对待每一个甲状腺病患者,再就是充分利用现代检查技术,进行鉴别。
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近来不少国内外专家分别提出多种HT临床诊断标准,大同小异,均不具有很强的特异性,无统一意见。笔者认为比较可行的仍推Fisher的HT诊断标准:①甲状腺肿大、质坚韧;②甲状腺球蛋白的抗体(TGA)和微粒体抗体(TMA)阳性;③血清TSH升高;④ECT示不规则浓聚及稀疏;⑤过氯酸盐释放试验异常;⑥甲减、T3、T4下降。但主要是前4条,可使确诊率提高到70%以上。Doniach认为有典型表现的HT仅为15%,TGA、TMA只有相对专一性,GD病人也有较高的阳性率,甚至正常人亦有6%～10%阳性者,要高一倍以上才有诊断意义。故更应强调重视病史、甲状腺的扪诊,再结合血抗体化验与影像学检查结果进行综合分析。我科55例HT的误诊率已降至50%以下。
有较多文献提倡术前作甲状腺细针穿刺(FNAC)等组织学检查。有的诊断正确率在95%以上,但也有持异议者,认为FNAC难取到足够的组织量,穿刺较盲目,操作困难,有的假阴性较高。但这是一个值得推广应用的较好诊断方法。国外已用FNAC代替影像学诊断HT。
, 百拇医药
此外,对于HT可与甲状腺肿瘤(腺瘤、癌、恶性淋巴瘤)并存问题应提高警惕。由于HT病人甲状腺质硬,可为局灶性结节,常被当作肿瘤,有一家肿瘤医院就报告收治了35例HT。国内外均有报告指出HT与甲状腺癌并存有增多趋势,高的达26%。
四、正确选择治疗方法 众所周知,正确的治疗来自正确的诊断。由于HT术前确诊率很低,以致许多HT被误切,一般医院在50%左右。到目前为止,对HT尚无特效疗法,针对免疫失调的疗法如抗TMA制剂等仍在探索中。无症状、甲状腺肿大不明显则不需治疗,部分病人可自行缓解。但应禁用大剂量碘剂治疗甲状腺肿大,控制饮食碘摄入量。如有甲状腺疼痛、甲减症状、甲状腺肿大明显者则应用甲状腺素制剂(甲状腺片、优甲乐)作抑制治疗,目的在于降低血TSH浓度、抑制甲状腺继续肿大、阻断恶性变可能、减轻疼痛。该药用量可根据TSH水平调节。对发生甲亢者,最近沈又琴等研究认为用心得安来控制甲亢期症状比用抗甲状腺药物为佳,因后者抑制甲状腺素合成,可使甲减症状提前快速出现。
, http://www.100md.com 关于有些HT病人的手术治疗是个颇有争议的问题。现多数认为尽量不用手术治疗,以免促进甲减的发生或加重。有的怀疑其是癌前病灶而主张积极手术。笔者认为应注意下列三条:
1.正确掌握手术适应证:①甲状腺肿大有较明显压迫症状,尤其是压迫气管,呼吸困难者;②临床上疑并发肿瘤或FNAC提示为癌者;③甲状腺弥漫性Ⅲ°肿大;④甲状腺疼痛较剧又不能耐受甲状腺素治疗者;⑤并发GD,反复发作者。如遇有上述情况之一则应行手术治疗。
2.手术治疗的原则:①单发HT的甲状腺切除量应适中,尽量多保留些甲状腺组织;②若并发甲状腺肿瘤或GD者,术中切片检查证实后应争取通过一次手术根治。
3.手术方法:①对有气管压迫症状者宜作扩大的峡部切除术;②对有一侧喉返神经麻痹者宜作同侧腺叶切除术;③合并GD或甲状腺肿大Ⅲ°者宜作双侧次全切除术;④合并腺瘤者宜作患侧腺叶切除术;⑤如合并甲状腺癌者为隐匿型、直径小于1.5 cm宜作甲状腺近全切除术。非癌侧留2～3克。极少需作颈淋巴结清扫,若大于1.5 cm,则按甲状腺癌要求处理。
总之,HT是常见病,需要临床相关医生的关注,正确诊断,合理的治疗可使高误诊、误治现象迅速减少。
收稿日期:1999-05-84, 百拇医药