胆囊切除术胆管损伤的原因及预防方法
作者：李丹
单位：云阳县人民医院 重庆市云阳县 404500
关键词：主题词 胆囊切除术；胆管/ 损伤；胆结石/ 外科学
世界华人消化杂志990547 Subject headings cholecystectomy; bile ducts/ injuries; cholelithiasis/ surgery
中国图书馆分类号 R 657.4
1 材料和方法
1990/ 1998共行胆囊切除术1620例，男386例，女1234例，年龄16岁～80岁. 其中胆囊结石1132例，胆囊息肉452例，非结石性胆囊炎34例，其他2例. 合并心脏病112例，高血压60例，Ⅱ型糖尿病22例. 1530例在持续硬膜外麻醉下手术，90例在气管插管、全麻下手术. 根据手术方式的不同，将1620例患者分成2组：A组，共812例，行常规胆囊切除术，即进入腹腔后直接游离胆囊管和胆囊动脉，并将其切断，然后再切除胆囊. B组，共808例，行胆囊管悬吊术，即进入腹腔后先解剖和游离胆囊管并用1号丝线先将其悬吊，暂不切断，等到胆囊底、体和胆囊颈全部游离，看清胆囊管、肝总管和胆总管三者关系后，最后切断胆囊管.
, 百拇医药
2 结果
在A组812例患者中，发生胆管损伤的6例，占A组全部病例的0.74%；其中3例为误扎胆总管，且术中未被发现，另3例误将胆总管判断为胆囊管而横断待遇胆囊切下后才发现. 前3例术后24 h内迅速出现黄疸，其中2例到上级医院再次手术证实；另1例在我院行了胆肠吻合术. 后3例术中发现后即时处理，其中2例行胆管端端吻合术，1例行胆肠内引流术. B组808例患者中无1例胆管损伤病例. 全部1620例手术中无死亡病例.
3 讨论
胆囊切除术是临床上最常见的腹部外科手术，目前该手术已在基层医院广泛. 但是该手术存在潜在的危险性[1]，易发生胆管损伤等严重并发症，轻者给患者带来痛苦，重者造成患者死亡. 因此如何避免胆管损伤目前已成为胆囊切除术时人们最为关注的问题[2]. 总结我院开展胆囊切除术时胆管损伤的经验和教训，结合国内外文献报道，我们认为除主观因素外，主要有以下因素.
, 百拇医药
3.1 病理因素 由于胆囊内结石位置的不同及炎性粘连不同可出现以下病理因素造成的解剖异常：①胆囊颈或胆囊管结石压迫肝总管出现Mirizzi's综合征. ②萎缩性胆囊炎、胆囊壁萎缩纤维化，与肝管粘连紧密难以解剖和分离. 本组中有3例就是因为胆囊病变重Calot三角粘连紧密、解剖关系不清等病理因素造成了胆总管损伤.
3.2 解剖因素 右侧副肝管和胆囊管的异常汇入是造成胆囊切除术时胆管损伤的又一重要原因. 肝外胆道解剖异常者占10%～20%[3]，Calot三角内解剖结构常不恒定，右侧副肝管常从此处经过，胆囊管也可高位异常汇入右肝管，对此解剖学知识认识不足常致胆管损伤.
3.3 胆囊管悬吊术是预防胆管损伤的关键 胆囊切除术时，自认为分离出胆囊管后，应常规先用1号或4号丝线悬吊、暂不予结扎及切断，此时的操作是最易造成医源性胆管损伤的步骤. 当胆囊体部从肝脏上剥除后，再经仔细游离胆囊管显露三管无误后方能在距胆总管0.5 cm处钳夹切除胆囊，并在松驰状态下结扎胆囊管残端，避免牵拉成角损伤胆管. A组6例胆管损伤均未行胆囊悬吊术. 因此我们强调胆囊管悬吊术的意义. 该方法简单易行，不需任何特殊器械及设备，仅需外科医生的重视，非特殊情况下应纳入操作规程. 此举可大大减少医源性胆管损伤的机会，是手术成功的有力保障. 实为基层外科医生预防医源性胆管损伤的重要措施.
, http://www.100md.com
通讯作者：李丹
4 参考文献
[1] 黄志强. 胆管外科近年来的发展. 中华普通外科杂志，1998；13：131-133
[2] Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy, J Am Coll Surgeon, 1995;180:101-124
[3] 施维锦. 胆道外科学. 上海：上海科学技术出版社，1993：8-9
收稿日期：1998-11-20 修回日期：1999-01-18, http://www.100md.com
单位：云阳县人民医院 重庆市云阳县 404500
关键词：主题词 胆囊切除术；胆管/ 损伤；胆结石/ 外科学
世界华人消化杂志990547 Subject headings cholecystectomy; bile ducts/ injuries; cholelithiasis/ surgery
中国图书馆分类号 R 657.4
1 材料和方法
1990/ 1998共行胆囊切除术1620例，男386例，女1234例，年龄16岁～80岁. 其中胆囊结石1132例，胆囊息肉452例，非结石性胆囊炎34例，其他2例. 合并心脏病112例，高血压60例，Ⅱ型糖尿病22例. 1530例在持续硬膜外麻醉下手术，90例在气管插管、全麻下手术. 根据手术方式的不同，将1620例患者分成2组：A组，共812例，行常规胆囊切除术，即进入腹腔后直接游离胆囊管和胆囊动脉，并将其切断，然后再切除胆囊. B组，共808例，行胆囊管悬吊术，即进入腹腔后先解剖和游离胆囊管并用1号丝线先将其悬吊，暂不切断，等到胆囊底、体和胆囊颈全部游离，看清胆囊管、肝总管和胆总管三者关系后，最后切断胆囊管.
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2 结果
在A组812例患者中，发生胆管损伤的6例，占A组全部病例的0.74%；其中3例为误扎胆总管，且术中未被发现，另3例误将胆总管判断为胆囊管而横断待遇胆囊切下后才发现. 前3例术后24 h内迅速出现黄疸，其中2例到上级医院再次手术证实；另1例在我院行了胆肠吻合术. 后3例术中发现后即时处理，其中2例行胆管端端吻合术，1例行胆肠内引流术. B组808例患者中无1例胆管损伤病例. 全部1620例手术中无死亡病例.
3 讨论
胆囊切除术是临床上最常见的腹部外科手术，目前该手术已在基层医院广泛. 但是该手术存在潜在的危险性[1]，易发生胆管损伤等严重并发症，轻者给患者带来痛苦，重者造成患者死亡. 因此如何避免胆管损伤目前已成为胆囊切除术时人们最为关注的问题[2]. 总结我院开展胆囊切除术时胆管损伤的经验和教训，结合国内外文献报道，我们认为除主观因素外，主要有以下因素.
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3.1 病理因素 由于胆囊内结石位置的不同及炎性粘连不同可出现以下病理因素造成的解剖异常：①胆囊颈或胆囊管结石压迫肝总管出现Mirizzi's综合征. ②萎缩性胆囊炎、胆囊壁萎缩纤维化，与肝管粘连紧密难以解剖和分离. 本组中有3例就是因为胆囊病变重Calot三角粘连紧密、解剖关系不清等病理因素造成了胆总管损伤.
3.2 解剖因素 右侧副肝管和胆囊管的异常汇入是造成胆囊切除术时胆管损伤的又一重要原因. 肝外胆道解剖异常者占10%～20%[3]，Calot三角内解剖结构常不恒定，右侧副肝管常从此处经过，胆囊管也可高位异常汇入右肝管，对此解剖学知识认识不足常致胆管损伤.
3.3 胆囊管悬吊术是预防胆管损伤的关键 胆囊切除术时，自认为分离出胆囊管后，应常规先用1号或4号丝线悬吊、暂不予结扎及切断，此时的操作是最易造成医源性胆管损伤的步骤. 当胆囊体部从肝脏上剥除后，再经仔细游离胆囊管显露三管无误后方能在距胆总管0.5 cm处钳夹切除胆囊，并在松驰状态下结扎胆囊管残端，避免牵拉成角损伤胆管. A组6例胆管损伤均未行胆囊悬吊术. 因此我们强调胆囊管悬吊术的意义. 该方法简单易行，不需任何特殊器械及设备，仅需外科医生的重视，非特殊情况下应纳入操作规程. 此举可大大减少医源性胆管损伤的机会，是手术成功的有力保障. 实为基层外科医生预防医源性胆管损伤的重要措施.
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通讯作者：李丹
4 参考文献
[1] 黄志强. 胆管外科近年来的发展. 中华普通外科杂志，1998；13：131-133
[2] Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy, J Am Coll Surgeon, 1995;180:101-124
[3] 施维锦. 胆道外科学. 上海：上海科学技术出版社，1993：8-9
收稿日期：1998-11-20 修回日期：1999-01-18, http://www.100md.com