深圳市宝安区社区卫生服务的理论思路
作者：刘松暖 黄毓明 陈金喜 张 丹 陈少贤
单位：刘松暖 黄毓明 陈金喜 广东省深圳市宝安区卫生局 518101；张 丹 广东省深圳市卫生局 518001；陈少贤 广东药学院 广州市 510224
关键词：社区；卫生服务；理论思路
摘 要 针对深圳市宝安区的实际情况 摘 要 针对深圳市宝安区的实际情况，对创建社区卫生服务新机制提出了初步的理论思考。认为社区卫生服务既是深入开展初级卫生保健的必然要求，也充分体现了现代公共卫生的价值。强调坚持以个人为中心，以家庭为单位，以社区为范围的社区卫生服务的基本原则，以“六大功能”作为社区卫生服务的基本内容，同时提出社区卫生服务要体现“三个结合”，使社区卫生服务真正成为造福城乡社区居民的一项新生卫生事业。
宝安区自1996年初通过专家论证，率先作为广东省和深圳市社区卫生服务的试点以来，通过了近3年的努力，至今已在全区各镇(街道)建立了62个社区健康服务站，覆盖了68.5万人口，占全区常住人口的55.4%(其中覆盖的户籍人口为7.5万人，占全区24.2万户籍人口的31%)，取得了明显的成效和良好的社会效益。我们的基本理论思路也得到了较充分的体现。为了进一步把社区卫生服务工作推向深入，并在前进的道路上与兄弟市、区共同借鉴，本文谨就我们的一些理论思路，作简要的介绍。
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1 体现现代公共卫生的价值
历史上，公共卫生的价值主要体现在以社区人群为主要对象，以疾病预防为主要任务。而现代公共卫生的核心功能已有了新的内容，其价值体现在两方面：即以人群为基础的保健服务和以个人为基础的预防服务。这种价值转化是不以人的意志为转移的。早认识，早采取措施，就主动；被动接受，将永远处于被动。
以人群为基础的保健服务体现在：检测社区人群的健康状况；调查和诊断社区人群中的主要健康问题及其危险因素；针对本社区的健康问题进行宣传、教育；动员社区参与解决健康问题；制定社区卫生服务的政策与规划；通过加强法制化管理，确保社区居民的健康与安全；建立一支能胜任社区卫生保健服务的队伍，为社区居民健康提供基本的卫生保健服务；评价社区卫生保健服务的有效性、可行性和质量；探索解决社区健康问题的科学方法和手段。以上这些，构成了我们开展社区卫生服务的指导思想。
以个体为基础的预防保健服务体现在：访视具有高危因素的个体，并给予预防指导；对无医疗保障的个体进行初级卫生保健服务；对一些特殊的疾病予以治疗服务(如药物滥用、艾滋病和心理疾病等)；针对个体的预防性临床服务(如计免、性病防治等)。
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公共卫生新价值体现出来的这种以人群为基础的保健服务和以个人为基础的预防服务，任务是相当繁重的。光靠卫生部门孤军作战是难以胜任的。要迎接这种挑战，只能实行社区卫生服务。社区卫生服务网络的建立及功能的不断完善，将适应公共卫生的这种价值转变。
2 区域规划、网络健全、功能全面
在专家论证会上，与会专家、广东省卫生厅领导、深圳市卫生局领导等达到了广泛的共识，即在宝安区实施社区卫生服务应充分体现区域卫生规划的宗旨：以镇为社区，充分利用现有卫生资源，不重复配置，不浪费资源，不求快，只求好，办好一个是一个，扎扎实实开展试点工作。在网络建设上，以原有网底为基础，进行新的整合，把网底的基础打得更加牢靠。在功能上，要求从初级保健服务开始，不断完善、扩大，最终达到集健康教育、卫生防疫、妇幼保健、老年保健、慢病防治和疾病诊治六大功能为一体，提供一种全方位的、整体性的、连续性的和人格化的健康服务。
除此之外，宝安区的社区保健还要体现其自身的特点，使之具有可操作性、可行性和可推广性，这些特点包括：
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(1)体现社区卫生服务的系统性，要求做到：①在政府领导下，有领导、有计划、有组织、有步骤地进行社区卫生服务。②体现预防为主的卫生工作方针，使社区卫生服务做到全方位，落实到每个家庭、每个人，并把重点体现在三级预防上。③体现社区卫生服务提供者与家庭及其成员建立系统、连续、长久的医疗保健关系。这种关系不仅仅表现在医生给病人、给家庭提供医疗技术服务上，更重要的是体现在对社区、家庭和个人的健康教育、疾病防治的指导和管理上。④社区卫生服务还应体现在家庭的全科服务上。利用全科医学的理论与实践，建立一种新型的医患关系，把社区家庭及其个人碰到的大部分健康问题解决在社区内。
(2)在实践模式上，应体现出以社区健康服务站为基础、以镇级医院为依托(中心)、以区级医疗卫生单位为指导的网络化服务流程，并以镇作为社区单位。
(3)要体现三个结合，即社区卫生服务与初级卫生保健相结合，借助社区卫生服务把其引向深入；社区卫生服务与文明、卫生村镇建设相结合，使外环境的整治日常化、长期化，使居民健康行为的培养系统化、连续化；社区卫生服务与全民健身计划相结合，动员全社区参与，促进人群整体健康水平的提高。
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(4)处理好四个关系：①处理好与区级医疗卫生机构的关系。在业务和技术上，接受区级单位的指导，服务对象、范围和层次各有侧重，形成良好的合作与分工，不留空白，尽可能少发生重叠。建立良好的转诊制度，使初级卫生保健服务、住院服务和疑难病例诊治在三级网络中得到合理分流，网络层级各展其能，各司其职，各负其责。与此同时，建立良好的双向信息沟通渠道，使计免、传染病报告与管理、妇幼两个系统管理等信息得到及时的反馈。②处理好镇级医院和社区卫生服务站的关系。在社区卫生服务工作中，镇级医疗、防保机构是主体，是依托。社区卫生服务站的工作人员原则上由镇医院指派，使行政管理和业务管理一体化，这样，可减少镇、村层次的矛盾，使社区卫生服务方案更易执行。社区健康服务站的设置依村所在地常住人口的多寡及服务的可及程度而定，可一村一站，也可多村一站。③处理好社区卫生服务网络与社会医疗机构之间的关系。社区卫生服务网络属于政府设置的医疗预防保健机构，是带有一定福利性的公益事业，其宗旨是为人民的健康服务，实现人人享有卫生保健，其主体性具有不可替代的作用。原则上，社区卫生服务网络应占领健康服务阵地，以此排斥社会乱办医现象。通过良好的服务，可靠的信誉，优质、高效、低耗及安全地防治措施净化医药市场。④处理好全科医生与专科医生的关系。全科医生原则上从优秀的专科医生中挑选，通过全科培训择优上岗。在待遇上要保证其正常的收入及与专科医生同等的其他待遇。通过国家制定的全科医生职称系列，尽快建立与专科相类似的晋升考核制度，使全科医生在新的岗位上“安居乐业”，保证社区卫生服务的可持续发展。
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(5)实现五个“化”：①社区卫生服务体系、规划布局合理化。要求按区域卫生规划的要求及卫生资源的配置标准，按合理利用卫生资源及初级卫生保健的原则，配置社区卫生服务的机构、人员和其他资源。②健康保障全民化。社区卫生服务的出发点是整个社区的居民。因此，要求其覆盖绝大多数的居民，这样，才能完成世界卫生组织制定的全球卫生发展策略，达到人人享有初级卫生保健。③健康教育普及化。健康教育是初级卫生保健的首要内容，也是一项投入少、产出大、效果良好、意义重大的卫生工作。社区卫生服务应将其纳入，并作为主要功能，利用其优势，使健康教育真正进入到每个社区、每个家庭、每个重点受教育者，使健康教育工作真正普及起来。④社区卫生服务家庭化。社区卫生服务提供的是一种面向社区、以家庭为单位、以个人为中心的整体化服务。因此，应以家庭为单位，建立家庭和个人健康档案，了解个人疾病史、家庭史及个人健康危险因素，针对家庭提供连续性的、从出生到死亡的全程服务。社区卫生服务工作者，应真正掌握服务对象，从个人、家庭及人群的健康状况出发，制订相应的服务计划，把社区卫生服务落到实处。⑤人才培养经常化。社区卫生服务成败的关键在于管理，在于人才。鉴于中国的国情，现有的社区卫生服务不可能与国际接轨，不可能象欧美那样，用10至12年时间来培养一个全科医生。我们只能根据实际情况，培养适宜人才，提供适宜的、与当前社会经济发展相适应的健康服务。因此，现阶段社区卫生服务的人才培养应重点放在在职教育，通过全科医学和社区医学等相关课程的短期培训，考核及格者准许其上岗。在今后的工作中，应加强继续教育，使人才培养逐渐进入经常化轨道。
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3 在基线调查、科学预测的基础上严谨规划，在试点取得成功的前提下逐步推进
毛泽东同志说过，没有调查，就没有发言权。宝安区社区居民的健康状况如何、社区卫生服务资源配置是否合理、应该如何调整才能满足人群的基本需求、群众就医是否方便、健康服务的可得性和可及性是否理想、卫生服务利用是否合理等等，均需要在基线调查的基础上，才能找到正确的答案。在完成基线调查之后，还应进行科学的预测，在预测的基础上制定严谨的社区卫生服务规划。这样，才能基本构建出宝安区社区卫生服务的蓝图。
以上工作完成之后，就进行试点工作。通过试点，找出经验与不足，在改进的基础上，再根据各社区的实际情况，考虑逐步推开。
[收稿 1999-02-26], http://www.100md.com
单位：刘松暖 黄毓明 陈金喜 广东省深圳市宝安区卫生局 518101；张 丹 广东省深圳市卫生局 518001；陈少贤 广东药学院 广州市 510224
关键词：社区；卫生服务；理论思路
摘 要 针对深圳市宝安区的实际情况 摘 要 针对深圳市宝安区的实际情况，对创建社区卫生服务新机制提出了初步的理论思考。认为社区卫生服务既是深入开展初级卫生保健的必然要求，也充分体现了现代公共卫生的价值。强调坚持以个人为中心，以家庭为单位，以社区为范围的社区卫生服务的基本原则，以“六大功能”作为社区卫生服务的基本内容，同时提出社区卫生服务要体现“三个结合”，使社区卫生服务真正成为造福城乡社区居民的一项新生卫生事业。
宝安区自1996年初通过专家论证，率先作为广东省和深圳市社区卫生服务的试点以来，通过了近3年的努力，至今已在全区各镇(街道)建立了62个社区健康服务站，覆盖了68.5万人口，占全区常住人口的55.4%(其中覆盖的户籍人口为7.5万人，占全区24.2万户籍人口的31%)，取得了明显的成效和良好的社会效益。我们的基本理论思路也得到了较充分的体现。为了进一步把社区卫生服务工作推向深入，并在前进的道路上与兄弟市、区共同借鉴，本文谨就我们的一些理论思路，作简要的介绍。
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1 体现现代公共卫生的价值
历史上，公共卫生的价值主要体现在以社区人群为主要对象，以疾病预防为主要任务。而现代公共卫生的核心功能已有了新的内容，其价值体现在两方面：即以人群为基础的保健服务和以个人为基础的预防服务。这种价值转化是不以人的意志为转移的。早认识，早采取措施，就主动；被动接受，将永远处于被动。
以人群为基础的保健服务体现在：检测社区人群的健康状况；调查和诊断社区人群中的主要健康问题及其危险因素；针对本社区的健康问题进行宣传、教育；动员社区参与解决健康问题；制定社区卫生服务的政策与规划；通过加强法制化管理，确保社区居民的健康与安全；建立一支能胜任社区卫生保健服务的队伍，为社区居民健康提供基本的卫生保健服务；评价社区卫生保健服务的有效性、可行性和质量；探索解决社区健康问题的科学方法和手段。以上这些，构成了我们开展社区卫生服务的指导思想。
以个体为基础的预防保健服务体现在：访视具有高危因素的个体，并给予预防指导；对无医疗保障的个体进行初级卫生保健服务；对一些特殊的疾病予以治疗服务(如药物滥用、艾滋病和心理疾病等)；针对个体的预防性临床服务(如计免、性病防治等)。
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公共卫生新价值体现出来的这种以人群为基础的保健服务和以个人为基础的预防服务，任务是相当繁重的。光靠卫生部门孤军作战是难以胜任的。要迎接这种挑战，只能实行社区卫生服务。社区卫生服务网络的建立及功能的不断完善，将适应公共卫生的这种价值转变。
2 区域规划、网络健全、功能全面
在专家论证会上，与会专家、广东省卫生厅领导、深圳市卫生局领导等达到了广泛的共识，即在宝安区实施社区卫生服务应充分体现区域卫生规划的宗旨：以镇为社区，充分利用现有卫生资源，不重复配置，不浪费资源，不求快，只求好，办好一个是一个，扎扎实实开展试点工作。在网络建设上，以原有网底为基础，进行新的整合，把网底的基础打得更加牢靠。在功能上，要求从初级保健服务开始，不断完善、扩大，最终达到集健康教育、卫生防疫、妇幼保健、老年保健、慢病防治和疾病诊治六大功能为一体，提供一种全方位的、整体性的、连续性的和人格化的健康服务。
除此之外，宝安区的社区保健还要体现其自身的特点，使之具有可操作性、可行性和可推广性，这些特点包括：
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(1)体现社区卫生服务的系统性，要求做到：①在政府领导下，有领导、有计划、有组织、有步骤地进行社区卫生服务。②体现预防为主的卫生工作方针，使社区卫生服务做到全方位，落实到每个家庭、每个人，并把重点体现在三级预防上。③体现社区卫生服务提供者与家庭及其成员建立系统、连续、长久的医疗保健关系。这种关系不仅仅表现在医生给病人、给家庭提供医疗技术服务上，更重要的是体现在对社区、家庭和个人的健康教育、疾病防治的指导和管理上。④社区卫生服务还应体现在家庭的全科服务上。利用全科医学的理论与实践，建立一种新型的医患关系，把社区家庭及其个人碰到的大部分健康问题解决在社区内。
(2)在实践模式上，应体现出以社区健康服务站为基础、以镇级医院为依托(中心)、以区级医疗卫生单位为指导的网络化服务流程，并以镇作为社区单位。
(3)要体现三个结合，即社区卫生服务与初级卫生保健相结合，借助社区卫生服务把其引向深入；社区卫生服务与文明、卫生村镇建设相结合，使外环境的整治日常化、长期化，使居民健康行为的培养系统化、连续化；社区卫生服务与全民健身计划相结合，动员全社区参与，促进人群整体健康水平的提高。
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(4)处理好四个关系：①处理好与区级医疗卫生机构的关系。在业务和技术上，接受区级单位的指导，服务对象、范围和层次各有侧重，形成良好的合作与分工，不留空白，尽可能少发生重叠。建立良好的转诊制度，使初级卫生保健服务、住院服务和疑难病例诊治在三级网络中得到合理分流，网络层级各展其能，各司其职，各负其责。与此同时，建立良好的双向信息沟通渠道，使计免、传染病报告与管理、妇幼两个系统管理等信息得到及时的反馈。②处理好镇级医院和社区卫生服务站的关系。在社区卫生服务工作中，镇级医疗、防保机构是主体，是依托。社区卫生服务站的工作人员原则上由镇医院指派，使行政管理和业务管理一体化，这样，可减少镇、村层次的矛盾，使社区卫生服务方案更易执行。社区健康服务站的设置依村所在地常住人口的多寡及服务的可及程度而定，可一村一站，也可多村一站。③处理好社区卫生服务网络与社会医疗机构之间的关系。社区卫生服务网络属于政府设置的医疗预防保健机构，是带有一定福利性的公益事业，其宗旨是为人民的健康服务，实现人人享有卫生保健，其主体性具有不可替代的作用。原则上，社区卫生服务网络应占领健康服务阵地，以此排斥社会乱办医现象。通过良好的服务，可靠的信誉，优质、高效、低耗及安全地防治措施净化医药市场。④处理好全科医生与专科医生的关系。全科医生原则上从优秀的专科医生中挑选，通过全科培训择优上岗。在待遇上要保证其正常的收入及与专科医生同等的其他待遇。通过国家制定的全科医生职称系列，尽快建立与专科相类似的晋升考核制度，使全科医生在新的岗位上“安居乐业”，保证社区卫生服务的可持续发展。
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(5)实现五个“化”：①社区卫生服务体系、规划布局合理化。要求按区域卫生规划的要求及卫生资源的配置标准，按合理利用卫生资源及初级卫生保健的原则，配置社区卫生服务的机构、人员和其他资源。②健康保障全民化。社区卫生服务的出发点是整个社区的居民。因此，要求其覆盖绝大多数的居民，这样，才能完成世界卫生组织制定的全球卫生发展策略，达到人人享有初级卫生保健。③健康教育普及化。健康教育是初级卫生保健的首要内容，也是一项投入少、产出大、效果良好、意义重大的卫生工作。社区卫生服务应将其纳入，并作为主要功能，利用其优势，使健康教育真正进入到每个社区、每个家庭、每个重点受教育者，使健康教育工作真正普及起来。④社区卫生服务家庭化。社区卫生服务提供的是一种面向社区、以家庭为单位、以个人为中心的整体化服务。因此，应以家庭为单位，建立家庭和个人健康档案，了解个人疾病史、家庭史及个人健康危险因素，针对家庭提供连续性的、从出生到死亡的全程服务。社区卫生服务工作者，应真正掌握服务对象，从个人、家庭及人群的健康状况出发，制订相应的服务计划，把社区卫生服务落到实处。⑤人才培养经常化。社区卫生服务成败的关键在于管理，在于人才。鉴于中国的国情，现有的社区卫生服务不可能与国际接轨，不可能象欧美那样，用10至12年时间来培养一个全科医生。我们只能根据实际情况，培养适宜人才，提供适宜的、与当前社会经济发展相适应的健康服务。因此，现阶段社区卫生服务的人才培养应重点放在在职教育，通过全科医学和社区医学等相关课程的短期培训，考核及格者准许其上岗。在今后的工作中，应加强继续教育，使人才培养逐渐进入经常化轨道。
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3 在基线调查、科学预测的基础上严谨规划，在试点取得成功的前提下逐步推进
毛泽东同志说过，没有调查，就没有发言权。宝安区社区居民的健康状况如何、社区卫生服务资源配置是否合理、应该如何调整才能满足人群的基本需求、群众就医是否方便、健康服务的可得性和可及性是否理想、卫生服务利用是否合理等等，均需要在基线调查的基础上，才能找到正确的答案。在完成基线调查之后，还应进行科学的预测，在预测的基础上制定严谨的社区卫生服务规划。这样，才能基本构建出宝安区社区卫生服务的蓝图。
以上工作完成之后，就进行试点工作。通过试点，找出经验与不足，在改进的基础上，再根据各社区的实际情况，考虑逐步推开。
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