腹腔镜下切除输卵管治疗输卵管妊娠
作者：王庆一
单位：王庆一 珠海市妇幼保健院妇科(519000)
关键词：输卵管妊娠；腹腔镜手术；输卵管切除术
广东医学990523摘要：目的 探讨腹腔镜下切除输卵管治疗输卵管妊娠手术方法的效果、安全性。方法 总结分析该院经腹腔镜切除输卵管治疗的输卵管妊娠52例，并介绍手术方法。结果 手术时间20～70 min,平均45.26 min，术后3 d拆线，无并发症，镜下同时进行了盆腔粘连松解、卵巢囊肿和子宫浆膜下肌瘤等手术。结论 该方法安全可靠，手术禁忌证少，病人恢复快，同时镜下可以处理盆腔其他病变。对于已有子女、对侧输卵管良好或患侧输卵管破坏严重者应行患侧输卵管切除，以避免再次发生输卵管妊娠等并发症，不可过分强调保守治疗。
腹腔镜由于它的及时、安全、精确、又能融诊断与治疗为同一过程之优点而广泛应用于妇科领域。我院从1994年开始应用腹腔镜技术于异位妊娠的诊断，在此基础上又进一步开展了镜下手术治疗。减少了因延误诊断带来的恶果，又避免了不必要的剖腹探查术，从而大大减少了腹腔内出血，减少了休克与输血。1996年6月以来有52例病人因已有子女或输卵管病变严重，而行腹腔镜下输卵管切除术，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 52例病人年龄23～37岁，平均28.4岁，有停经史48例，不规律阴道出血46例，腹痛史42例，23例病人术前清宫或人流时未见绒毛，血β-hCG 5.1～70 mIU/mL。
1.2 手术方法 应用德国Wisap和日本Olympus公司设备，全部病人在硬膜外腔麻醉下手术，取脐下切口0.5 cm，形成良好气腹，穿刺5 mm套管针，明确诊断后，取双侧髂前上棘内侧3 cm，用5 mm套管针行第二、三穿刺，分离粘连，电凝止血，充分游离患侧输卵管，用无损伤抓钳钳夹固定输卵管，双极电凝沿输卵管系膜凝固系膜，沿电凝处用剪刀切除输卵管，分离盆腔粘连，如合并卵巢囊肿或浆膜下肌瘤等，则同时镜下手术切除。冲洗盆腔，转换10 mm套管针，取出切除的输卵管、组织和血块等。
2 结果
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52例输卵管妊娠行患侧输卵管切除术，腹腔内积血80～1000 mL，7例手术时腹腔内无出血。其中输卵管峡部妊娠6例，壶腹部和伞部妊娠46例。36例已有子女，16例输卵管破坏严重或对侧输卵管良好，均采用镜下手术切除，合并镜下其他手术见表1。
表1 同时进行手术情况 病变
手术
例数
%
盆腔粘连
粘连松解术
34
65.4
子宫内膜异位症
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内凝术
9
17.3
对侧输卵管伞部狭窄或闭锁
伞造口或伞口扩张术
7
13.4
卵巢囊肿
囊肿剥出术
5
9.6
子宫肌瘤
肌瘤剔出术
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2
3.8
绝育或输卵管积水
峡部或输卵管切除术
4
7.7
节育器异位
取出术
1
1.9
手术时间20～70 min，平均45.26 min。手术无并发症，术后3 d拆线，无特殊情况可出院。
3 讨论
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3.1 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的价值 近来异位妊娠的发病率急剧上升，由于β-hCG测定、超声检查、腹腔镜技术的应用，使异位妊娠的诊断水平有了很大提高，对尚未出现腹腔内出血的未破裂型异位妊娠，出血少的早期流产型异位妊娠在未出现急诊症状时能作出诊断和治疗。据报道腹腔镜诊断的假阳性率和假阴性率分别为0.62%[1]，明显低于其它检查方法。与常用开腹手术相比，腹腔镜损伤小，恢复快，检查彻底，特别是子宫直肠窝外小病变，开腹手术很难发现，如子宫内膜异位症，本组有9例合并子宫内膜异位症，手术中同时进行治疗。由于腹腔镜设备和手术技术的提高，使合并其它病变可以同时手术治疗，本组卵巢囊肿、盆腔粘连、节育器异位(术前未确诊)进行手术，没有因此而改为开腹手术。
3.2 腹腔镜下手术切除输卵管治疗输卵管妊娠的适应证、禁忌证 禁忌证：除有心肺疾患等绝对禁忌证外，尚包括腹腔大出血伴失血性休克无法耐受腹腔镜手术和输卵管间质部妊娠不易止血者。适应证：除禁忌证外的所有宫外孕，手术范围与术者的技术水平有关。对于输卵管妊娠的治疗有许多保留输卵管的治疗方法，如全身和局部注射化疗药物、切开输卵管取胚胎术和中药治疗等，由于输卵管保守性手术有可能再次发生输卵管妊娠(达20%)、持续宫外孕、残留盆腔包块和炎性病灶的可能，而且血β-hCG水平过高，盆腔包块大或输卵管破裂有活动出血者，治疗成功率低，且hCG下降缓慢[2]，所以我们对于已有子女、对侧输卵管良好或患侧输卵管破坏严重者施行患侧输卵管切除术，以避免再次发生输卵管妊娠等并发症，而且可以不考虑血β-hCG水平和盆腔包块大小因素，缩短治疗时间。
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3.3 术中注意事项和术后处理 术中要注意止血彻底，要充分游离出输卵管系膜电凝，同时注意不要损伤骨盆漏斗韧带内的卵巢动静脉，以免影响该侧的卵巢血液循环，由于间质部妊娠单纯电凝不易彻底止血，应列为本方法的禁忌。手术后不需特殊处理，术后第1天下床活动，术后3 d拆线后可出院。
腹腔镜下切除输卵管治疗输卵管妊娠可以避免剖腹手术，具有成功率高，并发症少，手术适应证较保守治疗广，可以同时处理盆腔其他病变，治疗时间短，病人恢复快等优点。对于已有子女、对侧输卵管良好或患侧输卵管破坏严重者，应行输卵管切除，不应过分强调保守性治疗，以减少各种并发症的发生。
参考文献
1 毛菊芳，项晓东.腹腔镜诊断异位妊娠160例分析.实用妇产科杂志，1996，12(3)：151
2 Eikichi J, Juji A, Mineto M, et al. The treatment of unruptured tubal pregnancy with intratubal methotrexate injection under laparoscopic control. Obstet Gynecol,1990,75(4):723, 百拇医药
单位：王庆一 珠海市妇幼保健院妇科(519000)
关键词：输卵管妊娠；腹腔镜手术；输卵管切除术
广东医学990523摘要：目的 探讨腹腔镜下切除输卵管治疗输卵管妊娠手术方法的效果、安全性。方法 总结分析该院经腹腔镜切除输卵管治疗的输卵管妊娠52例，并介绍手术方法。结果 手术时间20～70 min,平均45.26 min，术后3 d拆线，无并发症，镜下同时进行了盆腔粘连松解、卵巢囊肿和子宫浆膜下肌瘤等手术。结论 该方法安全可靠，手术禁忌证少，病人恢复快，同时镜下可以处理盆腔其他病变。对于已有子女、对侧输卵管良好或患侧输卵管破坏严重者应行患侧输卵管切除，以避免再次发生输卵管妊娠等并发症，不可过分强调保守治疗。
腹腔镜由于它的及时、安全、精确、又能融诊断与治疗为同一过程之优点而广泛应用于妇科领域。我院从1994年开始应用腹腔镜技术于异位妊娠的诊断，在此基础上又进一步开展了镜下手术治疗。减少了因延误诊断带来的恶果，又避免了不必要的剖腹探查术，从而大大减少了腹腔内出血，减少了休克与输血。1996年6月以来有52例病人因已有子女或输卵管病变严重，而行腹腔镜下输卵管切除术，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 52例病人年龄23～37岁，平均28.4岁，有停经史48例，不规律阴道出血46例，腹痛史42例，23例病人术前清宫或人流时未见绒毛，血β-hCG 5.1～70 mIU/mL。
1.2 手术方法 应用德国Wisap和日本Olympus公司设备，全部病人在硬膜外腔麻醉下手术，取脐下切口0.5 cm，形成良好气腹，穿刺5 mm套管针，明确诊断后，取双侧髂前上棘内侧3 cm，用5 mm套管针行第二、三穿刺，分离粘连，电凝止血，充分游离患侧输卵管，用无损伤抓钳钳夹固定输卵管，双极电凝沿输卵管系膜凝固系膜，沿电凝处用剪刀切除输卵管，分离盆腔粘连，如合并卵巢囊肿或浆膜下肌瘤等，则同时镜下手术切除。冲洗盆腔，转换10 mm套管针，取出切除的输卵管、组织和血块等。
2 结果
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52例输卵管妊娠行患侧输卵管切除术，腹腔内积血80～1000 mL，7例手术时腹腔内无出血。其中输卵管峡部妊娠6例，壶腹部和伞部妊娠46例。36例已有子女，16例输卵管破坏严重或对侧输卵管良好，均采用镜下手术切除，合并镜下其他手术见表1。
表1 同时进行手术情况 病变
手术
例数
%
盆腔粘连
粘连松解术
34
65.4
子宫内膜异位症
, http://www.100md.com
内凝术
9
17.3
对侧输卵管伞部狭窄或闭锁
伞造口或伞口扩张术
7
13.4
卵巢囊肿
囊肿剥出术
5
9.6
子宫肌瘤
肌瘤剔出术
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2
3.8
绝育或输卵管积水
峡部或输卵管切除术
4
7.7
节育器异位
取出术
1
1.9
手术时间20～70 min，平均45.26 min。手术无并发症，术后3 d拆线，无特殊情况可出院。
3 讨论
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3.1 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的价值 近来异位妊娠的发病率急剧上升，由于β-hCG测定、超声检查、腹腔镜技术的应用，使异位妊娠的诊断水平有了很大提高，对尚未出现腹腔内出血的未破裂型异位妊娠，出血少的早期流产型异位妊娠在未出现急诊症状时能作出诊断和治疗。据报道腹腔镜诊断的假阳性率和假阴性率分别为0.62%[1]，明显低于其它检查方法。与常用开腹手术相比，腹腔镜损伤小，恢复快，检查彻底，特别是子宫直肠窝外小病变，开腹手术很难发现，如子宫内膜异位症，本组有9例合并子宫内膜异位症，手术中同时进行治疗。由于腹腔镜设备和手术技术的提高，使合并其它病变可以同时手术治疗，本组卵巢囊肿、盆腔粘连、节育器异位(术前未确诊)进行手术，没有因此而改为开腹手术。
3.2 腹腔镜下手术切除输卵管治疗输卵管妊娠的适应证、禁忌证 禁忌证：除有心肺疾患等绝对禁忌证外，尚包括腹腔大出血伴失血性休克无法耐受腹腔镜手术和输卵管间质部妊娠不易止血者。适应证：除禁忌证外的所有宫外孕，手术范围与术者的技术水平有关。对于输卵管妊娠的治疗有许多保留输卵管的治疗方法，如全身和局部注射化疗药物、切开输卵管取胚胎术和中药治疗等，由于输卵管保守性手术有可能再次发生输卵管妊娠(达20%)、持续宫外孕、残留盆腔包块和炎性病灶的可能，而且血β-hCG水平过高，盆腔包块大或输卵管破裂有活动出血者，治疗成功率低，且hCG下降缓慢[2]，所以我们对于已有子女、对侧输卵管良好或患侧输卵管破坏严重者施行患侧输卵管切除术，以避免再次发生输卵管妊娠等并发症，而且可以不考虑血β-hCG水平和盆腔包块大小因素，缩短治疗时间。
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3.3 术中注意事项和术后处理 术中要注意止血彻底，要充分游离出输卵管系膜电凝，同时注意不要损伤骨盆漏斗韧带内的卵巢动静脉，以免影响该侧的卵巢血液循环，由于间质部妊娠单纯电凝不易彻底止血，应列为本方法的禁忌。手术后不需特殊处理，术后第1天下床活动，术后3 d拆线后可出院。
腹腔镜下切除输卵管治疗输卵管妊娠可以避免剖腹手术，具有成功率高，并发症少，手术适应证较保守治疗广，可以同时处理盆腔其他病变，治疗时间短，病人恢复快等优点。对于已有子女、对侧输卵管良好或患侧输卵管破坏严重者，应行输卵管切除，不应过分强调保守性治疗，以减少各种并发症的发生。
参考文献
1 毛菊芳，项晓东.腹腔镜诊断异位妊娠160例分析.实用妇产科杂志，1996，12(3)：151
2 Eikichi J, Juji A, Mineto M, et al. The treatment of unruptured tubal pregnancy with intratubal methotrexate injection under laparoscopic control. Obstet Gynecol,1990,75(4):723, 百拇医药