巨大矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗经验
作者：王国良 张松柏 吴鸿勋
单位：王国良 张松柏 吴鸿勋 广州军区广州总医院神经外科(510010)
关键词：矢状窦；脑膜瘤；显微外科技术
广东医学990521摘要：目的 探讨巨大矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗方法。方法 16例巨大矢状窦旁脑膜瘤均采用显微外科技术进行手术切除，同时对受累的矢状窦均作了相应的处理，其中肿瘤切除后直接缝合破损窦壁3例、切开窦壁切除窦腔内肿瘤后缝合窦壁3例、切除窦腔内肿瘤及受累窦壁后用自体硬脑膜修补8例、窦腔完全闭塞的2例行矢状窦结扎并切除。结果 本组无手术死亡，均取得了显微镜下全切，术后除1例遗留轻度左下肢肌力减退外，其余病人均恢复良好。结论 采用显微外科技术治疗巨大矢状窦旁脑膜瘤均可做到镜下全切，同时积极、妥善地处理受累的矢状窦对病人的预后至关重要。
矢状窦旁是脑膜瘤的好发部位。脑膜瘤虽然在组织学上多属良性，但有局部浸润倾向，易侵犯上矢状窦壁及窦腔，肿瘤全切难度较大。对受累的矢状窦处理不彻底是术后复发的主要原因。我院自1990年6月～1998年12月共收治巨大型矢状窦旁脑膜瘤(肿瘤直径均大于7 cm)16例，均进行了显微手术切除，并对受累的上矢状窦作了相应的处理，效果满意。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 男7例，女9例。年龄24～58岁，平均46.8岁。病程3个月～3 a，平均22.5个月。
1.2 临床症状与体征 有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状者14例(87.5%)；有癫痫发作者12例(75%)；有轻偏瘫、偏身感觉障碍等定体征者12例(75%)；仅有轻度头痛者2例(12.5%)。
1.3 肿瘤部位 均为单侧。位于矢状窦前1/3者10例、中1/3者5例、后1/3者1例。中央沟静脉之前者11例，其后者3例，骑跨者2例。
1.4 肿瘤大小 肿瘤直径为7～12 cm，平均8.9±1.2 cm。
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1.5 组织学分类 本组内皮瘤型7例、纤维母细胞型3例、血管瘤型4例、砂粒型1例、混合型1例。
1.6 上矢状窦受累情况 瘤体累及窦顶或一侧窦壁外层而内层完整者5例；一侧窦壁全层受累、肿瘤部分突入窦腔者6例；窦顶及一侧窦壁同时受累、窦腔部分阻塞者3例；累及全部窦壁、窦腔完全阻塞者2例。
1.7 手术方法 切口按肿瘤部位设计，骨瓣要够大，有的需跨越矢状窦。在显微镜下沿肿瘤边缘切开硬脑膜，整个手术过程均在手术显微镜下进行。肿瘤较小者整块游离直达矢状窦；肿瘤较大者先行分块切除，待瘤体缩小后再分离肿瘤包膜。受累矢状窦的处理：肿瘤切除后直接缝合窦壁破损者3例；切开一侧窦壁、切除窦腔内肿瘤后缝合窦壁者3例；切除窦腔内肿瘤以及受累矢状窦壁，然后用硬脑膜修补者8例；矢状窦腔完全闭塞的2例均将矢状窦结扎并切除。
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2 结果
本组无一例手术死亡。4例术前无运动功能障碍者术后未见异常；原有轻偏瘫和感觉障碍的12例患者，术后出现不同程度的瘫痪加重，经1～3个月的治疗后有9例完全恢复正常、3例明显改善。本组有2例术后出现远隔部位硬脑膜外血肿，经急诊手术清除血肿后恢复良好。1例于术后2.5 a因肿瘤原位复发而再次手术切除，术后恢复良好。本组术后随访3个月～8 a(平均2.6 a)，除1例遗留有轻度左下肢肌力减退外，余患者神经系统功能正常。采用硬脑膜修补矢状窦壁的8例，术后1个月～3 a复查MRA示矢状窦血流通畅。另2例行矢状窦切除者分别于术后6个月和10个月复查MRA示侧支循环良好，静脉血回流通畅。
3 讨论
3.1 矢状窦旁脑膜瘤的处理原则 争取将肿瘤包括受侵犯的硬脑膜、静脉窦壁、窦腔及颅骨等完全切除，以达到根治目的。矢状窦前1/3脑膜瘤即使肿瘤和矢状窦一并切除也不会导致严重后果。但对肿瘤位于矢状窦中及后1/3者，要做到完全切除窦腔内肿瘤和受累的矢状窦难度较大，窦腔内肿瘤及受累矢状窦壁完全切除后必须做矢状窦的修补或重建[1～4]。强调整个手术过程应在显微镜下进行，精细的显微手术操作可明显减少副损伤，从而可明显减少术后病残，改善预后。
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3.2 上矢状窦的处理 原则上术中应尽可能避免矢状窦的损伤。若肿瘤侵犯矢状窦壁全层或突入窦腔时，应先切除窦外之肿瘤，然后在充分准备下处理受累的矢状窦及窦腔内的残留肿瘤。若肿瘤仅附着于窦壁外层，可采用窦壁烧灼或外层切除术；对肿瘤突入窦腔者可暂时阻断矢状窦血流，然后切开窦壁，切除窦腔内的肿瘤。若窦壁缺损较小，可直接缝合窦壁；若缺损较大，可用硬脑膜或自体静脉等材料修补或行矢状窦重建[1～4]。本组3例因术中矢状窦壁破损较小而直接缝合了窦壁；8例因受累窦壁切除后缺损范围较大而采用自体硬脑膜进行了修补，效果满意；2例因术前矢状窦已长期闭塞而将受累之矢状窦连同肿瘤一并切除，术后未出现任何并发症。
3.3 矢状窦修补材料的选择 可采用硬脑膜、大脑镰、帽状腱膜、颅骨骨膜、自体静脉等组织。对整段切除后作矢状窦重建者，最好的材料是自体的大隐静脉或颈外静脉，其血管弹性及管壁厚度均较适合，其分支还可与切断之皮层静脉吻合[1～4]。本组有8例因受累矢状窦壁切除后窦壁缺损较大而采用硬脑膜作修补，效果良好。作者认为硬脑膜具有取材方便、性质与窦壁相同、较为坚韧、缝合时不易撕裂等优点，是较为理想的修补材料。
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3.4 复发性脑膜瘤的处理 肿瘤切除不彻底是术后脑膜瘤复发的原因。手术时受累矢状窦的处理是否彻底对术后复发至关重要。再次手术时仍应积极处理受累之矢状窦，防止肿瘤再复发。本组有1例术后复发者与第1次手术时切除不彻底有关。
参考文献
1 赵继宗.脑膜瘤.见：王忠诚，主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.464～466
2 魏学忠，李智勇，林少宾，等.矢状窦旁脑膜瘤全切后的矢状窦重建.中华神经外科杂志，1994，10(6)：313
3 Murata J, Sawamura Y, Saito H, et al. Resection of a recurrent parasagittal meningioma with cortical vein anastomosis: technical note. Surg Neurol,1997,48(6):592
4 Schmid-Elsaesser R, Steiger HJ, Yousry T, et al. Radical resection of meningiomas and arteriovenous fistulas involving critical dural sinus segments: experience with intraoperative sinus pressure monitoring and elective sinus reconstruction in 10 patients. Neurosurgery, 1997,41(5):1005, http://www.100md.com
单位：王国良 张松柏 吴鸿勋 广州军区广州总医院神经外科(510010)
关键词：矢状窦；脑膜瘤；显微外科技术
广东医学990521摘要：目的 探讨巨大矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗方法。方法 16例巨大矢状窦旁脑膜瘤均采用显微外科技术进行手术切除，同时对受累的矢状窦均作了相应的处理，其中肿瘤切除后直接缝合破损窦壁3例、切开窦壁切除窦腔内肿瘤后缝合窦壁3例、切除窦腔内肿瘤及受累窦壁后用自体硬脑膜修补8例、窦腔完全闭塞的2例行矢状窦结扎并切除。结果 本组无手术死亡，均取得了显微镜下全切，术后除1例遗留轻度左下肢肌力减退外，其余病人均恢复良好。结论 采用显微外科技术治疗巨大矢状窦旁脑膜瘤均可做到镜下全切，同时积极、妥善地处理受累的矢状窦对病人的预后至关重要。
矢状窦旁是脑膜瘤的好发部位。脑膜瘤虽然在组织学上多属良性，但有局部浸润倾向，易侵犯上矢状窦壁及窦腔，肿瘤全切难度较大。对受累的矢状窦处理不彻底是术后复发的主要原因。我院自1990年6月～1998年12月共收治巨大型矢状窦旁脑膜瘤(肿瘤直径均大于7 cm)16例，均进行了显微手术切除，并对受累的上矢状窦作了相应的处理，效果满意。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 男7例，女9例。年龄24～58岁，平均46.8岁。病程3个月～3 a，平均22.5个月。
1.2 临床症状与体征 有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状者14例(87.5%)；有癫痫发作者12例(75%)；有轻偏瘫、偏身感觉障碍等定体征者12例(75%)；仅有轻度头痛者2例(12.5%)。
1.3 肿瘤部位 均为单侧。位于矢状窦前1/3者10例、中1/3者5例、后1/3者1例。中央沟静脉之前者11例，其后者3例，骑跨者2例。
1.4 肿瘤大小 肿瘤直径为7～12 cm，平均8.9±1.2 cm。
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1.5 组织学分类 本组内皮瘤型7例、纤维母细胞型3例、血管瘤型4例、砂粒型1例、混合型1例。
1.6 上矢状窦受累情况 瘤体累及窦顶或一侧窦壁外层而内层完整者5例；一侧窦壁全层受累、肿瘤部分突入窦腔者6例；窦顶及一侧窦壁同时受累、窦腔部分阻塞者3例；累及全部窦壁、窦腔完全阻塞者2例。
1.7 手术方法 切口按肿瘤部位设计，骨瓣要够大，有的需跨越矢状窦。在显微镜下沿肿瘤边缘切开硬脑膜，整个手术过程均在手术显微镜下进行。肿瘤较小者整块游离直达矢状窦；肿瘤较大者先行分块切除，待瘤体缩小后再分离肿瘤包膜。受累矢状窦的处理：肿瘤切除后直接缝合窦壁破损者3例；切开一侧窦壁、切除窦腔内肿瘤后缝合窦壁者3例；切除窦腔内肿瘤以及受累矢状窦壁，然后用硬脑膜修补者8例；矢状窦腔完全闭塞的2例均将矢状窦结扎并切除。
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2 结果
本组无一例手术死亡。4例术前无运动功能障碍者术后未见异常；原有轻偏瘫和感觉障碍的12例患者，术后出现不同程度的瘫痪加重，经1～3个月的治疗后有9例完全恢复正常、3例明显改善。本组有2例术后出现远隔部位硬脑膜外血肿，经急诊手术清除血肿后恢复良好。1例于术后2.5 a因肿瘤原位复发而再次手术切除，术后恢复良好。本组术后随访3个月～8 a(平均2.6 a)，除1例遗留有轻度左下肢肌力减退外，余患者神经系统功能正常。采用硬脑膜修补矢状窦壁的8例，术后1个月～3 a复查MRA示矢状窦血流通畅。另2例行矢状窦切除者分别于术后6个月和10个月复查MRA示侧支循环良好，静脉血回流通畅。
3 讨论
3.1 矢状窦旁脑膜瘤的处理原则 争取将肿瘤包括受侵犯的硬脑膜、静脉窦壁、窦腔及颅骨等完全切除，以达到根治目的。矢状窦前1/3脑膜瘤即使肿瘤和矢状窦一并切除也不会导致严重后果。但对肿瘤位于矢状窦中及后1/3者，要做到完全切除窦腔内肿瘤和受累的矢状窦难度较大，窦腔内肿瘤及受累矢状窦壁完全切除后必须做矢状窦的修补或重建[1～4]。强调整个手术过程应在显微镜下进行，精细的显微手术操作可明显减少副损伤，从而可明显减少术后病残，改善预后。
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3.2 上矢状窦的处理 原则上术中应尽可能避免矢状窦的损伤。若肿瘤侵犯矢状窦壁全层或突入窦腔时，应先切除窦外之肿瘤，然后在充分准备下处理受累的矢状窦及窦腔内的残留肿瘤。若肿瘤仅附着于窦壁外层，可采用窦壁烧灼或外层切除术；对肿瘤突入窦腔者可暂时阻断矢状窦血流，然后切开窦壁，切除窦腔内的肿瘤。若窦壁缺损较小，可直接缝合窦壁；若缺损较大，可用硬脑膜或自体静脉等材料修补或行矢状窦重建[1～4]。本组3例因术中矢状窦壁破损较小而直接缝合了窦壁；8例因受累窦壁切除后缺损范围较大而采用自体硬脑膜进行了修补，效果满意；2例因术前矢状窦已长期闭塞而将受累之矢状窦连同肿瘤一并切除，术后未出现任何并发症。
3.3 矢状窦修补材料的选择 可采用硬脑膜、大脑镰、帽状腱膜、颅骨骨膜、自体静脉等组织。对整段切除后作矢状窦重建者，最好的材料是自体的大隐静脉或颈外静脉，其血管弹性及管壁厚度均较适合，其分支还可与切断之皮层静脉吻合[1～4]。本组有8例因受累矢状窦壁切除后窦壁缺损较大而采用硬脑膜作修补，效果良好。作者认为硬脑膜具有取材方便、性质与窦壁相同、较为坚韧、缝合时不易撕裂等优点，是较为理想的修补材料。
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3.4 复发性脑膜瘤的处理 肿瘤切除不彻底是术后脑膜瘤复发的原因。手术时受累矢状窦的处理是否彻底对术后复发至关重要。再次手术时仍应积极处理受累之矢状窦，防止肿瘤再复发。本组有1例术后复发者与第1次手术时切除不彻底有关。
参考文献
1 赵继宗.脑膜瘤.见：王忠诚，主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.464～466
2 魏学忠，李智勇，林少宾，等.矢状窦旁脑膜瘤全切后的矢状窦重建.中华神经外科杂志，1994，10(6)：313
3 Murata J, Sawamura Y, Saito H, et al. Resection of a recurrent parasagittal meningioma with cortical vein anastomosis: technical note. Surg Neurol,1997,48(6):592
4 Schmid-Elsaesser R, Steiger HJ, Yousry T, et al. Radical resection of meningiomas and arteriovenous fistulas involving critical dural sinus segments: experience with intraoperative sinus pressure monitoring and elective sinus reconstruction in 10 patients. Neurosurgery, 1997,41(5):1005, http://www.100md.com