晚期妊娠合并前置胎盘终止妊娠时机探讨
作者：邱建宜
单位：邱建宜 南海市黄岐梁植伟纪念医院(528248)
关键词：妊娠；前置胎盘；出血
广东医学990516摘要：目的 探讨晚期妊娠合并前置胎盘终止妊娠时机。方法 对89例晚期妊娠合并前置胎盘终止妊娠时机进行回顾性分析。结果 对前置胎盘患者过早终止妊娠并不能减少出血等并发症，且降低新生儿生存质量。合理的分娩方式能保证母婴安全。结论 应加强对妊娠中晚期的保健与监测，并通过B超及时发现前置胎盘，追踪胎儿发育程度；及时合理终止妊娠可保证母婴安全，提高新生儿生存质量。
前置胎盘终止妊娠时机在临床上往往不能准确把握，其结局有很大的个体差异，由于担心胎儿的存活率，因此临床上很多都以提前终止妊娠的方法来处理前置胎盘，本研究通过比较两组晚期妊娠合并前置胎盘的不同终止妊娠时机，以探讨正确的处理方法。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 总结1988～1997我院收治的晚期妊娠合并前置胎盘产妇89例，年龄19～41岁，平均27.4岁，其中<22岁3例、占3.4%，～35岁78例、占87.6%，>35岁8例、占9.0%。至分娩时孕<36周63例、占70.8%，>36周26例、占29.2%。有人工流产史65例，占73.0%，其中人流1次47例、2次12例、3次5例、4次1例。初产妇31例、占34.8%，经产妇58例、占65.2%，其中45例为第2胎，9例为第3胎，4例为第4胎。
1.2 B超诊断 完全性前置胎盘16例，部分性前置胎盘43例，边缘性前置胎盘30例，均为单胎妊娠。头位66例(74.2%)，臀位19例(21.4%)，横位4例(4.5%)。
1.3 分组及观察指标 以是否有产前出血将病例分为2组，即产前出血组(APH)50例和非产前出血组(非APH)39例，分别记录两组的前置胎盘类型、终止妊娠时间、分娩方式、出血量、胎儿出生时情况、分娩后血红蛋白变化(差值)、产后住院时间等指标，分别进行统计。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 计量资料以
±s表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组前置胎盘的类型 产前出血50例中完全性前置胎盘9例、占18.0%，部分性前置胎盘23例、占46.0%，边缘性前置胎盘18例、占36.0%；非产前出血组39例，其中完全性前置胎盘7例、占17.9%，部分性前置胎盘20例、占51.3%，边缘性前置胎盘12例、占30.8%。两组前置胎盘类型的构成比差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组分娩情况 产前出血组中，18例为自然分娩，32例为剖宫产；非产前出血组中，4例为自然分娩，35例为剖宫产，两者相比差异有显著性意义(P<0.05)。
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2.3 两组终止妊娠时间、出血量及分娩后产妇及新生儿情况 见表1。
表1 APH组及非APH组分娩情况比较(±s) 分组
例数
终止妊娠
时间(孕周)
出血量
(mL)
胎儿出生
时体重(kg)
Apgar评分
, 百拇医药
变化(g/L)
产后平均住院天数(d)
产前出血组
50
37.6±1.3
550±242
3.05±0.97
8.53±1.43
1.84±1.12
6.87±2.31
非产前出血组
39
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35.2±2.6
537±257
2.34±0.83
7.13±1.25
1.60±1.28
6.99±2.12
P值
<0.05
>0.05
<0.05
<0.05
>0.05
, 百拇医药
>0.05
3 讨论
3.1 终止妊娠时机 临床工作中，由于剖宫产的手术指征逐渐放宽，部分医生由于过分担心孕妇及胎儿安全，而忽视了对孕妇生命体征及孕程中各项指标的仔细观察，遇到前置胎盘、妊高征等高危妊娠时，多偏向于提早终止妊娠，这其实是有害无益。从本文两组病例比较可以看出，非APH组终止妊娠时间明显早于APH组，但从其它各项指标看，两组病例出血量、产后平均住院时间等并无差异，说明分娩时机不能单纯根据是否有产前出血来决定。而非APH组新生儿Apgar评分、出生时体重均明显不如APH组，因此认为不应盲目提早终止妊娠，以免降低新生儿的生存质量，应该通过期待疗法，尽可能提高胎儿的成熟度。
有作者在研究孕中期至孕晚期前置胎盘转归时，认为孕中期经B超诊断为不对称性前置胎盘者，至孕晚期胎盘前置发生率只有3%，因此，孕晚期即使B超诊断为前置胎盘，若无明显的人工终止妊娠的指征，仍可采用期待疗法，其目的在于在保证孕妇安全的前提下，等待胎儿生长，延长胎龄，从而提高胎儿的成活率。密切观察产程情况。严密注意出血倾向，及时而不是提早终止妊娠。
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3.2 分娩方式 妊娠合并前置胎盘晚期，分娩方式应根据前置胎盘的类型、产妇情况而定。中央性前置胎盘必须以剖宫产结束分娩，边缘性或部分性前置胎盘有经阴道分娩的可能性。Hibbord[1]认为，前置性胎盘处于36～40周，约75%患者以剖宫产结束分娩。但有以下情况可考虑经阴道分娩：经产妇、边缘性前置胎盘、出血量很少、宫口已近开全、胎盘为部分性或边缘性前置，估计短时间内可以结束分娩者，可在准备好剖宫产的前提下，人工破膜，促使先露下降压迫胎盘，可以暂时减少出血。本研究两组分娩方式比较，APH组采用经阴道分娩成功率明显高于非APH组，说明前置胎盘在无产前出血时，不必急于终止妊娠，尤其不必急于行剖宫产，尚有期待观察的可能。APH组中，超过1/3产妇经阴道分娩成功，比文献报道的要高。
3.3 前置胎盘与出血 前置胎盘是胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，子宫管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫内口的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而发生出血。中央性前置胎盘，出血时间早、出血量大，部分性前置胎盘次之。这与胎盘覆盖子宫颈的面积有关，覆盖面积大，当子宫下段形成稍伸展时，即可与胎盘发生剥离，造成出血多、出血早、剥离面积大，而边缘性前置胎盘一般出血较少。本研究中，APH组及非APH组的胎盘类型构成比无差异，且两组分娩时出血量及患者产前产后血红蛋白变化值均无差异，说明在处理妊娠晚期前置胎盘时，应以前置胎盘的类型为重点，而是否有产前出血仅作参考。
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3.4 关于妇女保健 前置胎盘的发生可能与子宫内膜病变有关，如产褥感染、多产、多次刮宫、剖宫产等因素引起子宫内膜炎或子宫内膜损伤，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供应不足，为了摄取足够的营养而扩大胎盘面积，并伸展到子宫下段。虽然前置胎盘的病因尚不十分清楚，但从本组资料中，人流发生率达73.0%，经产妇达65.2%，这说明人工流产及多产，特别是人工流产对子宫内膜的损伤，使蜕膜基底层受到相应破坏，子宫内膜退化，以致囊胚延迟植入抵达子宫下段，形成前置胎盘。目前，我国妇女人工流产率呈逐年上升趋势，随之其并发症亦增多，其中再次妊娠时潜在危险最大的就是前置胎盘。
对妊娠妇女定期进行产前检查，特别是妊娠中晚期进行B超检查，对于前置胎盘的诊断极有价值。B超检查无损伤、简单、快速、准确，能准确诊断出胎盘附着位置、前置胎盘的有无及其分类，准确率达95%以上。对于终止妊娠的时机判断也有一定的参考价值，通过检查胎儿的成熟度，给临床医生提供及时终止妊娠的建议，避免过早采取剖宫产的盲目性。
参考文献
1 王淑贞，主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1992.639～644, 百拇医药
单位：邱建宜 南海市黄岐梁植伟纪念医院(528248)
关键词：妊娠；前置胎盘；出血
广东医学990516摘要：目的 探讨晚期妊娠合并前置胎盘终止妊娠时机。方法 对89例晚期妊娠合并前置胎盘终止妊娠时机进行回顾性分析。结果 对前置胎盘患者过早终止妊娠并不能减少出血等并发症，且降低新生儿生存质量。合理的分娩方式能保证母婴安全。结论 应加强对妊娠中晚期的保健与监测，并通过B超及时发现前置胎盘，追踪胎儿发育程度；及时合理终止妊娠可保证母婴安全，提高新生儿生存质量。
前置胎盘终止妊娠时机在临床上往往不能准确把握，其结局有很大的个体差异，由于担心胎儿的存活率，因此临床上很多都以提前终止妊娠的方法来处理前置胎盘，本研究通过比较两组晚期妊娠合并前置胎盘的不同终止妊娠时机，以探讨正确的处理方法。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 总结1988～1997我院收治的晚期妊娠合并前置胎盘产妇89例，年龄19～41岁，平均27.4岁，其中<22岁3例、占3.4%，～35岁78例、占87.6%，>35岁8例、占9.0%。至分娩时孕<36周63例、占70.8%，>36周26例、占29.2%。有人工流产史65例，占73.0%，其中人流1次47例、2次12例、3次5例、4次1例。初产妇31例、占34.8%，经产妇58例、占65.2%，其中45例为第2胎，9例为第3胎，4例为第4胎。
1.2 B超诊断 完全性前置胎盘16例，部分性前置胎盘43例，边缘性前置胎盘30例，均为单胎妊娠。头位66例(74.2%)，臀位19例(21.4%)，横位4例(4.5%)。
1.3 分组及观察指标 以是否有产前出血将病例分为2组，即产前出血组(APH)50例和非产前出血组(非APH)39例，分别记录两组的前置胎盘类型、终止妊娠时间、分娩方式、出血量、胎儿出生时情况、分娩后血红蛋白变化(差值)、产后住院时间等指标，分别进行统计。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 计量资料以
±s表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。2 结果
2.1 两组前置胎盘的类型 产前出血50例中完全性前置胎盘9例、占18.0%，部分性前置胎盘23例、占46.0%，边缘性前置胎盘18例、占36.0%；非产前出血组39例，其中完全性前置胎盘7例、占17.9%，部分性前置胎盘20例、占51.3%，边缘性前置胎盘12例、占30.8%。两组前置胎盘类型的构成比差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组分娩情况 产前出血组中，18例为自然分娩，32例为剖宫产；非产前出血组中，4例为自然分娩，35例为剖宫产，两者相比差异有显著性意义(P<0.05)。
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2.3 两组终止妊娠时间、出血量及分娩后产妇及新生儿情况 见表1。
表1 APH组及非APH组分娩情况比较(
±s) 分组例数
终止妊娠
时间(孕周)
出血量
(mL)
胎儿出生
时体重(kg)
Apgar评分
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变化(g/L)
产后平均住院天数(d)
产前出血组
50
37.6±1.3
550±242
3.05±0.97
8.53±1.43
1.84±1.12
6.87±2.31
非产前出血组
39
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35.2±2.6
537±257
2.34±0.83
7.13±1.25
1.60±1.28
6.99±2.12
P值
<0.05
>0.05
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, 百拇医药
>0.05
3 讨论
3.1 终止妊娠时机 临床工作中，由于剖宫产的手术指征逐渐放宽，部分医生由于过分担心孕妇及胎儿安全，而忽视了对孕妇生命体征及孕程中各项指标的仔细观察，遇到前置胎盘、妊高征等高危妊娠时，多偏向于提早终止妊娠，这其实是有害无益。从本文两组病例比较可以看出，非APH组终止妊娠时间明显早于APH组，但从其它各项指标看，两组病例出血量、产后平均住院时间等并无差异，说明分娩时机不能单纯根据是否有产前出血来决定。而非APH组新生儿Apgar评分、出生时体重均明显不如APH组，因此认为不应盲目提早终止妊娠，以免降低新生儿的生存质量，应该通过期待疗法，尽可能提高胎儿的成熟度。
有作者在研究孕中期至孕晚期前置胎盘转归时，认为孕中期经B超诊断为不对称性前置胎盘者，至孕晚期胎盘前置发生率只有3%，因此，孕晚期即使B超诊断为前置胎盘，若无明显的人工终止妊娠的指征，仍可采用期待疗法，其目的在于在保证孕妇安全的前提下，等待胎儿生长，延长胎龄，从而提高胎儿的成活率。密切观察产程情况。严密注意出血倾向，及时而不是提早终止妊娠。
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3.2 分娩方式 妊娠合并前置胎盘晚期，分娩方式应根据前置胎盘的类型、产妇情况而定。中央性前置胎盘必须以剖宫产结束分娩，边缘性或部分性前置胎盘有经阴道分娩的可能性。Hibbord[1]认为，前置性胎盘处于36～40周，约75%患者以剖宫产结束分娩。但有以下情况可考虑经阴道分娩：经产妇、边缘性前置胎盘、出血量很少、宫口已近开全、胎盘为部分性或边缘性前置，估计短时间内可以结束分娩者，可在准备好剖宫产的前提下，人工破膜，促使先露下降压迫胎盘，可以暂时减少出血。本研究两组分娩方式比较，APH组采用经阴道分娩成功率明显高于非APH组，说明前置胎盘在无产前出血时，不必急于终止妊娠，尤其不必急于行剖宫产，尚有期待观察的可能。APH组中，超过1/3产妇经阴道分娩成功，比文献报道的要高。
3.3 前置胎盘与出血 前置胎盘是胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，子宫管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫内口的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而发生出血。中央性前置胎盘，出血时间早、出血量大，部分性前置胎盘次之。这与胎盘覆盖子宫颈的面积有关，覆盖面积大，当子宫下段形成稍伸展时，即可与胎盘发生剥离，造成出血多、出血早、剥离面积大，而边缘性前置胎盘一般出血较少。本研究中，APH组及非APH组的胎盘类型构成比无差异，且两组分娩时出血量及患者产前产后血红蛋白变化值均无差异，说明在处理妊娠晚期前置胎盘时，应以前置胎盘的类型为重点，而是否有产前出血仅作参考。
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3.4 关于妇女保健 前置胎盘的发生可能与子宫内膜病变有关，如产褥感染、多产、多次刮宫、剖宫产等因素引起子宫内膜炎或子宫内膜损伤，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供应不足，为了摄取足够的营养而扩大胎盘面积，并伸展到子宫下段。虽然前置胎盘的病因尚不十分清楚，但从本组资料中，人流发生率达73.0%，经产妇达65.2%，这说明人工流产及多产，特别是人工流产对子宫内膜的损伤，使蜕膜基底层受到相应破坏，子宫内膜退化，以致囊胚延迟植入抵达子宫下段，形成前置胎盘。目前，我国妇女人工流产率呈逐年上升趋势，随之其并发症亦增多，其中再次妊娠时潜在危险最大的就是前置胎盘。
对妊娠妇女定期进行产前检查，特别是妊娠中晚期进行B超检查，对于前置胎盘的诊断极有价值。B超检查无损伤、简单、快速、准确，能准确诊断出胎盘附着位置、前置胎盘的有无及其分类，准确率达95%以上。对于终止妊娠的时机判断也有一定的参考价值，通过检查胎儿的成熟度，给临床医生提供及时终止妊娠的建议，避免过早采取剖宫产的盲目性。
参考文献
1 王淑贞，主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1992.639～644, 百拇医药