非通气肺持续正压吹氧在单肺通气麻醉的应用

http://www.100md.com 《广东医学》 1999年第5期

     作者：杨凤泉 肖毓研

    单位：杨凤泉 肖毓研 广州医学院第一附属医院麻醉科(510120)

    关键词：持续气道正压；单肺通气；麻醉

    广东医学990514摘要：目的 研究麻醉期间非通气肺持续气道正压(CPAP)吹氧对改善单肺通气引起低氧血症的影响。方法 选择17例开胸手术患者，麻醉诱导后置双腔支气管导管接麻醉机行间歇正压通气(IPPV)。单肺IPPV 60 min后非通气肺接CPAP装置，氧流量1 L/min，压力0.49 kPa。分别于麻醉前、单肺IPPV 30 min和60 min、单肺IPPV加非通气肺CPAP吹氧30 min取动脉血行血气分析。结果 单肺IPPV加非通气CPAP吹氧与单肺IPPV 60 min相比，病人动脉血氧分压显著升高(P<0.01)。非通气肺膨胀不明显。结论 非通气肺用低压、低流量的CPAP吹氧能明显改善单肺通气引起的低氧血症，并为胸腔镜手术创造了良好的条件。

    单肺通气为开胸手术创造了良好的条件，但常导致严重低氧血症^[1]。双肺分别通气可明显改善低氧血症^[2]，但双肺分别通气使用不当会造成术侧肺膨胀，干扰手术操作，对术侧肺萎陷要求严格的胸腔镜手术影响尤为明显。本研究对17例患者行单肺IPPV加非通气肺行CPAP吹氧，观察对改善低氧血症的效果。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择心功能正常的肺叶切除或开胸非肺叶切除或开胸非肺部手术患者17例，男10例，女7例，年龄24～76岁，体重40～67 kg；肺叶切除术13例，食管癌根治术3例，开胸胃癌根治术1例。术前肺功能正常或轻度异常患者15例，中度异常2例。

    1.2 麻醉方法及监测项目 术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，咪唑安定0.05～0.07 mg/kg。患者入室后行足背动脉穿刺，连续监测心率(HR)，心电图(ECG)，平均动脉压(MAP)，脉搏氧饱和度(SpO₂)，呼气末二氧化碳分压(P_ETCO₂)。给氧去氮5 min，待SpO₂达到100%后麻醉诱导，依次静注异丙酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，万可松0.1 mg/kg。肌松完善后插入双腔支气管导管，听诊双肺隔离良好后，接全能麻醉机行双肺IPPV。呼吸频率(RR) 15次/min，I∶E=1∶2，根据P_ETCO₂值调节潮气量(VT)，使P_ETCO₂维持在4.6～6.0 kPa。吸入七氟醚、笑气维持麻醉，FiO₂ 50%。单肺IPPV 60 min后，非通气肺接Vital Sign公司提供的CPAP装置吹氧，氧流量1 L/min，压力0.49 kPa。分别于麻醉前、单肺IPPV 30 min、60 min、单肺IPPV加术侧肺CPAP吹氧30 min后，取动脉血行血气分析。

    1.3 数据处理 结果用±s表示，统计学采用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 不同通气状态的血气分析、心率及血压变化 详见表1。

    表1 不同通气状态的血气分析、心率及血压变化(±s) 项目

    麻醉前

    单肺IPPV 30 min

    单肺IPPV 60 min

    单肺IPPV+CPAP 30 min

    pH值

    7.36±0.27

    7.34±0.06

    7.32±0.05^**

    7.31±0.08^**

    PaO₂(kPa)

    10.40±0.96

    14.65±5.02^*▲

    12.40±3.97

    18.67±5.86^▲▲

    PaCO₂(kPa)

    5.26±0.77

    5.68±1.12^**

    5.79±0.98^*

    6.12±1.31^*

    HCO₃^-(mmol/L)

    21.84±3.28

    22.14±3.29

    22.22±3.86

    22.05±3.28

    HR(次/min)

    85.76±10.28

    86.17±9.75

    82.94±12.07

    85.52±10.05

    MAP(kPa)

    11.80±1.28

    11.35±1.58

    11.66±1.22

    11.38±1.38

    注：与麻醉前比较 **P<0.01,*P<0.05； 与IPPV 60 min比较 ▲P<0.05，▲▲P<0.01

    2.2 非通气肺萎陷程度 单肺通气时萎陷良好。非通气肺加用CPAP通气后术侧肺呈轻度膨胀，不影响胸腔镜等手术操作。

    3 讨论

    单肺通气的安全时限约单肺通气的安全时限约60 min^[3]，超过60 min，病人出现低氧血症的机会大增^[3]。本研究有4例患者行单肺IPPV 60 min后PaO₂<9.3 kPa。如患者存在心功能障碍或机体应激能力降低时，会出现缺氧的一系列反应，增加手术的危险性。低氧血症产生的原因很多^[1]，除侧卧位时腹腔脏器、纵隔器官和体位垫等对健肺的压迫，使胸肺顺应性和容量均降低，功能残气量减少以及通气分布异常，导致肺通气/血流(/)比值失调外，主要是由于开胸侧肺萎陷，处于无通气状态，但仍有相当量的血流灌注，导致非通气肺/=0，造成真正的分流。改善这种状态的方法有多种，有作者曾用高频振荡通气(HFOV)^[4]、高频喷射通气(HFJV)^[2]、非通气肺持续氧流^[5]等措施改善单肺通气时的低氧血症，均取得一定的效果。但HFOV、HFJV均需特定的设备，术侧肺持续氧流操作复杂，可控性差，并存在术侧肺膨胀明显，影响手术操作或调节困难的缺点。本研究采用低流量、低压CPAP吹氧(氧气1 L/min、压力0.49 kPa)，通过增加功能残气量、维持术侧肺部分气道开放，使吹入的氧气可抵达部分肺泡进行气体交换，减少分流，提高PaO₂，不影响手术操作。本研究显示，单肺通气可引起高碳酸血症，加用CPAP吹氧后P_ETCO₂无明显改善，产生的原因可能是单肺通气时引起分流，导致/失调等，造成P_ETCO₂有时不能完全真实反映动脉血PaCO₂，故单肺通气和非通气肺加用CPAP吹氧后应密切注意病人的P_ETCO₂，适当调整VT，增加CO₂的排出。参考P_ETCO₂监测数值，必要时行术中动脉血气分析以策安全。本研究还观察到当CPAP压力大于0.981 kPa或氧流量>2 L/min、压力大于0.49 kPa时均可使肺中度膨胀，影响手术操作。我们认为，单肺通气时，非通气肺行CPAP吹氧是防止病人发生低氧血症的一种重要手段，并且更适合于胸腔镜下行肺部手术麻醉的通气方法。但在使用中需注意，对于支气管胸膜瘘、主支气管内肿瘤患者，非通气肺行CPAP吹氧无效。

    参考文献

    1 张京范.单肺麻醉与低氧血症.国外医学麻醉与复苏分册，1988，1：37

    2 肖毓研，谭树家，董庆龙.双侧肺连续分别通气的临床效果.广州医学院学报，1988，16(3)：51

    3 肖毓研，谭树家，谭淑贤.单肺通气麻醉安全时限的探讨.中华麻醉学杂志，1987，7(3)：129

    4 冯永文，马自成，饶瑞标，等.高频振荡用于单肺麻醉患肺通气效果.中华麻醉学杂志，1992，12(4)：206

    5 Rees DI, Wansbrough SR. One-lung anesthesia:percent shunt and arterial oxygen tension during continuous insufflation of oxygen to the nonventilated lung. Anesthesia Analg, 1982,61:507

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