非心脏病患者开胸术后心电监护的观察
作者：翁磊明 尹华 庄梅苓 沈洁
单位：200032 上海医科大学附属肿瘤医院麻醉科监护室
关键词：围手术期；心电监护；心律失常
中华护理杂志990506 摘要 通过对111例非心脏病开胸手术后患者的心电监护观察，结合文献探讨了开胸术后心脏病的发生、原因、心电监护的意义及护理要点。非心脏病开胸术后心脏病的发生率较高，占16.22%。其发生率与年龄、既往心脏病史、手术操作、疼痛有关。加强术后连续心电监护及采取积极有效防治措施对减少术后心脏病的发生、提高围手术期的安全性具有重要意义。
Key words Perioperation Electrocardiographic Monitoring Arrhythmias
围手术期的心律失常，国内外文献已有论述，[1～3]但多着重于麻醉与手术期间。我们通过对111例非心脏病患者开胸手术的术后心电监护，以分析、了解开胸术后出现心功能异常的发生情况、原因及监护的意义。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象
非心脏病开胸手术后患者111例，男80例，女31例，其中既往有心脏病史者7例。年龄22～79岁，平均58.72±12.54岁。术前心功能1～2级。心功能1级者，表明心脏功能正常、麻醉耐受力良好。2级心功能表示心功能较差、麻醉处理如果正确仍有较好的耐受力。3级心功能表示心功能不全，应做好麻醉前准备，麻醉中要避免增加心脏负担。4级心功能表示心脏功能衰竭、麻醉耐受力极差，必须推迟手术治疗。
1.2 方法
患者术前均行12导联EKG检查，其中7例有心律失常。术后完全清醒后于监护室对患者进行三电极模拟肢体导联监测EKG及血压、氧饱和度，连续3～5天。患者持续低流量吸氧3L/min，由监护室医生负责观察。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 心律失常的发生率
111例非心脏病开胸手术患者中，有17例发生心律失常，1例为心肌梗塞，共占16.22%；心律失常中11例为房颤，6例为频发早搏。本组中肺叶切除术30例，发生心功能异常者7例；胃贲门癌根治术33例，发生3例；食管癌根治术40例，发生8例；胸腔肿瘤切除术8例，无一例发生。
2.2 性别、年龄与术后心脏病发生的关系
发病患者中男13例，女5例，男女性别之间心脏病发生率的差异无显著意义。开胸术后心功能异常的发生率与年龄显著相关(P<0.05)，见表1。
表1 性别、年龄与术后发生心功能异常的关系
例数
术后发病数
, http://www.100md.com
发生率(%)
P
性别
男
80
13
16.05
>0.05
女
31
5
16.13
年龄
, http://www.100md.com ≤50
22
1
4.55
<0.05
>50
89
17
19.10
2.3 既往有无心脏病史对开胸术后心功能异常发生的影响
统计发现，非心脏病患者开胸术后心功能异常的发生与既往心脏病史关系密切(P<0.01)，见表2。表2 既往有无心脏病史对开胸术后发生心功能异常的影响
, http://www.100md.com
例数
术后发病数
发生率(%)
既往有心脏病史
7
4
57.14
既往无心脏病史
107
14
13.46
合 计
111
, 百拇医药
18
16.22
注：P<0.01
2.4 与放置胸腔引流管的关系
在18例患者中，拔除胸腔引流管后，有8例心律恢复正常，其中1例心梗患者拔除胸管后临床症状消失。统计学分析Sp=0.117,P±1.96，Sp=0.44±0.117，95%可信区间为32.3%～55.7%。
2.5 疼痛的影响
本组患者中，运用止痛剂后，心律失常消失6例。统计学分析Sp=0.111，P±1.96 Sp=0.33±0.111，95%可信区间为22%～44%。
2.6 手术类型的影响
, 百拇医药
统计学显示手术类型对开胸术后心律失常发生无显著影响(P>0.05)，肺、食管手术70例，发病数为15，占21.4%；胃、贲门手术33例，发病数3例，占9.1%。
3 讨 论
3.1 原因
3.1.1 既往史对手术的影响：开胸手术涉及生命的重要器官，手术及麻醉对患者生理上的影响较大，对原有心脏病史的患者来说，其术后心脏病发生的风险更大。
3.1.2 应激反应的影响：Mangano认为[1]术后苏醒期过程可视为一项应激试验，如果出现心肌缺血为轻、中度应激反应；发生心梗者为重度应激反应，且术后苏醒期的应激反应大于术中。许多因素可影响术后病人疼痛的发作、发生率及疼痛程度。[4]如年轻或年老病人比中年人疼痛要轻一些。病人术前的个性特点，如神经质及怕疼等心理因素易增加术后疼痛程度。恢复期中疼痛的出现可使血浆儿茶酚胺浓度升高，加上体液转移、体温变化、呼吸功能改变、凝血机制变化等更加重应激反应。而应激反应可使心肌细胞的自律性增加，导致心律失常的发生。另外，麻醉、手术、疼痛、内脏牵拉等还可引起冠状动脉痉挛，产生一过性和反复发作的心肌缺血，[5]继而导致心律失常的发生。
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3.1.3 缺氧的影响：缺氧、二氧化碳潴留亦是引起心律失常的重要原因。[2]本组病人术后因持续吸氧，行氧饱和度监测，氧饱和度均在95%以上，故而排除这一因素。
3.1.4 引流管的影响：手术操作、麻醉药的残留作用会影响血流动力学改变，使血压升高、心脏作功增加、心肌耗氧增多、心肌缺血而增加心律失常的发生率。胸腔引流管位置放置的不同可直接影响心肺的正常生理活动，对心脏产生直接刺激作用，因而导致心律失常。
3.2 开胸术后连续监护的意义及护理要点
围手术期多发生心律失常，而多数患者常无自觉症状。连续EKG监测必不可少。心电监护能帮助了解心肌应激性、心脏节律、心房及心室去极化和复极化过程产生的波形变化及心率，能较早识别与心肌病变有关的电变化，所以为心脏疾病诊断和治疗提供了特殊标准。[4]围手术期发生的心律失常通常并不严重，但当损害心肌功能，进一步影响心肌供氧平衡或转变为潜在威胁生命的心律失常则相当严重。[3]因此，及时观察、识别对引起心律失常的原因的纠正及治疗心律失常至关重要。
, 百拇医药
3.2.1 做好心理护理：向患者解释监护内容和目的，及时注意倾听患者主诉，取得患者合作，解除因不必要的紧张焦虑而增加心脏病发生率。曾有一位患者，由于入院前未发现有心脏病，入院后EKG示偶发房早。患者思想负担过重，术后转为房颤，经监护室护士的心理护理后，房颤的发生显著减少。可见心理因素及细致心理护理可直接影响术后心脏病发生。
3.2.2 正确选择导联：选择显示P波高的导联，常规用模拟Ⅱ导联。Ⅱ导联的P波清晰，主要用于监测心律失常，必要时可加用V5导联监测。Ⅱ、V5导联是临床上监测心肌缺血的最常用导联。另外应尽可能裸露心前区，便于放置除颤板，注意伪差及将EKG与患者临床情况联系起来判断。
3.2.3 密切注意观察患者的临床表现：如胸闷、心前区疼痛、呼吸急促、皮肤湿冷发绀、烦躁、精神改变或原有症状加重，甚至晕厥。尤其是术后1～3天。本组多发病于术后2～3天。先进的仪器设备不能代替有经验的护士的感官及灵感，提高护士的工作责任心及专业素质，及时发现、处理危及患者生命的异常体征极为重要。要注意患者剧烈咳嗽、排便、缺氧、激动及疼痛对心律失常的影响，及时止痛、吸氧，对于便秘者应用温和导泻药，避免心肌耗氧量增加。
, http://www.100md.com
3.2.4 发生心律失常后护理对策：解除酸碱电解质紊乱、高代谢状态、低氧血症、药物作用、引流管刺激等不良诱因。往往只要去除这些病因，心律失常即可纠正。治疗无效并引起血流动力学变化者须运用药物及电治疗。药物治疗中我们常用静脉给药途径，使用输液泵控制药物输注速度。用药时除应有明确适应证外，尚应了解所用药物使用剂量范围、代谢、毒副作用等。电复律治疗前应作好复苏准备工作。通过以上治疗可使患者术后能顺利康复。
参考文献
1 杨军良.心脏病人非心脏大手术围手术期的危险因素.国外医学麻醉学与复苏学分册，1994，15(2)：81.
2 Jacoby JJ.Cardiac arrhythmias:Effect of vagal stimulation and hypoxia.Anesthesiology,1995,16:1004.
3 郑鹏，牛新华.围术期心律失常的诊断与治疗.国外医学麻醉学与复苏分册，1992，13(4)：227.
4 林治瑾主编.临床麻醉学.天津：天津科学技术出版社，1992.813，826.
5 杭燕南.围术期心肌缺血的原因、监测和防治.国外医学麻醉学与复苏分册，1989，10(6)：340.
1997-07-29收稿 1998-02-26修回, 百拇医药
单位：200032 上海医科大学附属肿瘤医院麻醉科监护室
关键词：围手术期；心电监护；心律失常
中华护理杂志990506 摘要 通过对111例非心脏病开胸手术后患者的心电监护观察，结合文献探讨了开胸术后心脏病的发生、原因、心电监护的意义及护理要点。非心脏病开胸术后心脏病的发生率较高，占16.22%。其发生率与年龄、既往心脏病史、手术操作、疼痛有关。加强术后连续心电监护及采取积极有效防治措施对减少术后心脏病的发生、提高围手术期的安全性具有重要意义。
Key words Perioperation Electrocardiographic Monitoring Arrhythmias
围手术期的心律失常，国内外文献已有论述，[1～3]但多着重于麻醉与手术期间。我们通过对111例非心脏病患者开胸手术的术后心电监护，以分析、了解开胸术后出现心功能异常的发生情况、原因及监护的意义。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象
非心脏病开胸手术后患者111例，男80例，女31例，其中既往有心脏病史者7例。年龄22～79岁，平均58.72±12.54岁。术前心功能1～2级。心功能1级者，表明心脏功能正常、麻醉耐受力良好。2级心功能表示心功能较差、麻醉处理如果正确仍有较好的耐受力。3级心功能表示心功能不全，应做好麻醉前准备，麻醉中要避免增加心脏负担。4级心功能表示心脏功能衰竭、麻醉耐受力极差，必须推迟手术治疗。
1.2 方法
患者术前均行12导联EKG检查，其中7例有心律失常。术后完全清醒后于监护室对患者进行三电极模拟肢体导联监测EKG及血压、氧饱和度，连续3～5天。患者持续低流量吸氧3L/min，由监护室医生负责观察。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 心律失常的发生率
111例非心脏病开胸手术患者中，有17例发生心律失常，1例为心肌梗塞，共占16.22%；心律失常中11例为房颤，6例为频发早搏。本组中肺叶切除术30例，发生心功能异常者7例；胃贲门癌根治术33例，发生3例；食管癌根治术40例，发生8例；胸腔肿瘤切除术8例，无一例发生。
2.2 性别、年龄与术后心脏病发生的关系
发病患者中男13例，女5例，男女性别之间心脏病发生率的差异无显著意义。开胸术后心功能异常的发生率与年龄显著相关(P<0.05)，见表1。
表1 性别、年龄与术后发生心功能异常的关系
例数
术后发病数
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发生率(%)
P
性别
男
80
13
16.05
>0.05
女
31
5
16.13
年龄
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22
1
4.55
<0.05
>50
89
17
19.10
2.3 既往有无心脏病史对开胸术后心功能异常发生的影响
统计发现，非心脏病患者开胸术后心功能异常的发生与既往心脏病史关系密切(P<0.01)，见表2。表2 既往有无心脏病史对开胸术后发生心功能异常的影响
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例数
术后发病数
发生率(%)
既往有心脏病史
7
4
57.14
既往无心脏病史
107
14
13.46
合 计
111
, 百拇医药
18
16.22
注：P<0.01
2.4 与放置胸腔引流管的关系
在18例患者中，拔除胸腔引流管后，有8例心律恢复正常，其中1例心梗患者拔除胸管后临床症状消失。统计学分析Sp=0.117,P±1.96，Sp=0.44±0.117，95%可信区间为32.3%～55.7%。
2.5 疼痛的影响
本组患者中，运用止痛剂后，心律失常消失6例。统计学分析Sp=0.111，P±1.96 Sp=0.33±0.111，95%可信区间为22%～44%。
2.6 手术类型的影响
, 百拇医药
统计学显示手术类型对开胸术后心律失常发生无显著影响(P>0.05)，肺、食管手术70例，发病数为15，占21.4%；胃、贲门手术33例，发病数3例，占9.1%。
3 讨 论
3.1 原因
3.1.1 既往史对手术的影响：开胸手术涉及生命的重要器官，手术及麻醉对患者生理上的影响较大，对原有心脏病史的患者来说，其术后心脏病发生的风险更大。
3.1.2 应激反应的影响：Mangano认为[1]术后苏醒期过程可视为一项应激试验，如果出现心肌缺血为轻、中度应激反应；发生心梗者为重度应激反应，且术后苏醒期的应激反应大于术中。许多因素可影响术后病人疼痛的发作、发生率及疼痛程度。[4]如年轻或年老病人比中年人疼痛要轻一些。病人术前的个性特点，如神经质及怕疼等心理因素易增加术后疼痛程度。恢复期中疼痛的出现可使血浆儿茶酚胺浓度升高，加上体液转移、体温变化、呼吸功能改变、凝血机制变化等更加重应激反应。而应激反应可使心肌细胞的自律性增加，导致心律失常的发生。另外，麻醉、手术、疼痛、内脏牵拉等还可引起冠状动脉痉挛，产生一过性和反复发作的心肌缺血，[5]继而导致心律失常的发生。
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3.1.3 缺氧的影响：缺氧、二氧化碳潴留亦是引起心律失常的重要原因。[2]本组病人术后因持续吸氧，行氧饱和度监测，氧饱和度均在95%以上，故而排除这一因素。
3.1.4 引流管的影响：手术操作、麻醉药的残留作用会影响血流动力学改变，使血压升高、心脏作功增加、心肌耗氧增多、心肌缺血而增加心律失常的发生率。胸腔引流管位置放置的不同可直接影响心肺的正常生理活动，对心脏产生直接刺激作用，因而导致心律失常。
3.2 开胸术后连续监护的意义及护理要点
围手术期多发生心律失常，而多数患者常无自觉症状。连续EKG监测必不可少。心电监护能帮助了解心肌应激性、心脏节律、心房及心室去极化和复极化过程产生的波形变化及心率，能较早识别与心肌病变有关的电变化，所以为心脏疾病诊断和治疗提供了特殊标准。[4]围手术期发生的心律失常通常并不严重，但当损害心肌功能，进一步影响心肌供氧平衡或转变为潜在威胁生命的心律失常则相当严重。[3]因此，及时观察、识别对引起心律失常的原因的纠正及治疗心律失常至关重要。
, 百拇医药
3.2.1 做好心理护理：向患者解释监护内容和目的，及时注意倾听患者主诉，取得患者合作，解除因不必要的紧张焦虑而增加心脏病发生率。曾有一位患者，由于入院前未发现有心脏病，入院后EKG示偶发房早。患者思想负担过重，术后转为房颤，经监护室护士的心理护理后，房颤的发生显著减少。可见心理因素及细致心理护理可直接影响术后心脏病发生。
3.2.2 正确选择导联：选择显示P波高的导联，常规用模拟Ⅱ导联。Ⅱ导联的P波清晰，主要用于监测心律失常，必要时可加用V5导联监测。Ⅱ、V5导联是临床上监测心肌缺血的最常用导联。另外应尽可能裸露心前区，便于放置除颤板，注意伪差及将EKG与患者临床情况联系起来判断。
3.2.3 密切注意观察患者的临床表现：如胸闷、心前区疼痛、呼吸急促、皮肤湿冷发绀、烦躁、精神改变或原有症状加重，甚至晕厥。尤其是术后1～3天。本组多发病于术后2～3天。先进的仪器设备不能代替有经验的护士的感官及灵感，提高护士的工作责任心及专业素质，及时发现、处理危及患者生命的异常体征极为重要。要注意患者剧烈咳嗽、排便、缺氧、激动及疼痛对心律失常的影响，及时止痛、吸氧，对于便秘者应用温和导泻药，避免心肌耗氧量增加。
, http://www.100md.com
3.2.4 发生心律失常后护理对策：解除酸碱电解质紊乱、高代谢状态、低氧血症、药物作用、引流管刺激等不良诱因。往往只要去除这些病因，心律失常即可纠正。治疗无效并引起血流动力学变化者须运用药物及电治疗。药物治疗中我们常用静脉给药途径，使用输液泵控制药物输注速度。用药时除应有明确适应证外，尚应了解所用药物使用剂量范围、代谢、毒副作用等。电复律治疗前应作好复苏准备工作。通过以上治疗可使患者术后能顺利康复。
参考文献
1 杨军良.心脏病人非心脏大手术围手术期的危险因素.国外医学麻醉学与复苏学分册，1994，15(2)：81.
2 Jacoby JJ.Cardiac arrhythmias:Effect of vagal stimulation and hypoxia.Anesthesiology,1995,16:1004.
3 郑鹏，牛新华.围术期心律失常的诊断与治疗.国外医学麻醉学与复苏分册，1992，13(4)：227.
4 林治瑾主编.临床麻醉学.天津：天津科学技术出版社，1992.813，826.
5 杭燕南.围术期心肌缺血的原因、监测和防治.国外医学麻醉学与复苏分册，1989，10(6)：340.
1997-07-29收稿 1998-02-26修回, 百拇医药