颞下颌关节灌洗术治疗不可复性关节盘前移位的临床研究
作者：韩正学 哈杨驰
单位：200011上海第二医科大学口腔医学院； (韩正学现在南京铁道医学院附属医院口腔科，210009)
关键词：颞下颌关节；不可复性关节盘前移位；关节上腔灌洗术
韩正学 哈韩正学 哈
杨驰
【摘要】 目的 评价颞下颌关节上腔灌洗术治疗不可复性关节盘前移位的临床疗效。方法 38例因不可复性关节盘前移位引起张口受限的患者行关节上腔灌洗治疗，分析治疗前后不同时期患者的疼痛值、下颌运动度变化，通过关节造影判定治疗前后关节盘位置的变化。结果 治疗后不同时期的下颌运动度均较治疗前有显著增加(P<0.001)，特别在治疗后1个月内增加明显，疼痛亦有显著缓解(P<0.01)。关节造影显示仅有2例患者的关节盘部分复位。结论 颞下颌关节上腔灌洗术能有效改善不可复性关节盘前移位患者的张口度，缓解疼痛，对病程短于6个月的患者疗效尤为理想，该方法操作简单，有临床推广应用价值。
, 百拇医药
Arthrocentesis and lavage of TMJ for the treatment of anterior disc displacement without reduction
HAN Zhengxue，HA Qi，YANG Chi.
*Department of Stomatology，Nanjing Railway Medical College Affiliated Hospital，Nanjing 210009
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of the TMJ arthrocentesis and lavage as a treatment for anterior disc displacement without reduction of the TMJ. Methods 38 patients with limited mouth opening caused by anterior disc displacement without reduction were treated by using TMJ arthrocentesis and lavage. Clinical data including pain and mandibular motion were collected and then analyzed. Arthrography was used to evaluate disc position. Results The mandibular motion had increased significantly (P<0.001) at different period of time, especially within 1 month. Jaw pain had also significantly improved (P<0.01).Arthrography revealed that most of the TMJs studied had persistent anterior disc displacement with only 2 patients demonstrating a “reduced disc”. Conclusion Arthrocentesis and lavage is effective in reducing pain and increasing mandibular motion in patients with anterior disc displacement without reduction, especially in patients the duration of symptoms being less then 6 months. It is recommended as a simple alternative to more invasive TMJ procedures .
, 百拇医药
【Key words】 Temporomandibular joint Anterior disc displacement without reduction Arthrocentesis and lavage
自1975年Ohnishi首次报道颞下颌关节镜用于治疗关节病以来，该方法已成为治疗某些关节病的重要手段，在临床上广泛应用。Nitzan等[1]根据关节镜灌洗的原理，在90年代初提出关节上腔灌洗术，并取得满意疗效。本研究应用关节上腔灌洗术治疗不可复性关节盘前移位，通过观察治疗前后疼痛及张口度的变化，对其临床疗效进行评价，并采用关节造影判定治疗前后关节盘位置的变化。
材料与方法
1.一般资料：收集1995年8月至1996年8月上海第二医科大学口腔医学院颞下颌关节门诊因颞下颌关节结构紊乱引起张口受限的患者38侧关节。男性34例，女性4例。年龄17～60岁(平均35岁)。病程2周～12个月(平均2.94个月)。该组患侧关节区无明显自发性疼痛，且经药物及其他非手术治疗无效。治疗前均摄关节平片(许勒位)，其中33例行关节上腔造影检查，均诊断为不可复性关节盘前移位。
, 百拇医药
2.临床特点：临床表现为张口受限，张口度小于30mm，张口型偏向患侧，大张口疼痛，患侧关节区有轻微压痛。31例患者在出现张口受限前有关节弹响及绞锁史，弹响持续时间长短不一。患者无外伤史，无精神因素影响，有单侧咀嚼习惯者27例。前牙深覆3例。
3.颞下颌关节上腔灌洗术操作步骤：消毒患侧关节区皮肤，分别标记出关节窝及关节结节，1%利多卡因局部浸润麻醉并向关节上腔内注入1～2ml，用2个12号针头从关节标记处刺入关节上腔，用乳酸钠林格液200ml在10分钟内灌洗完毕，灌洗液通过2个穿刺针头在关节上腔内流动，灌洗出的液体流进透明容器内，以便观察。在灌洗过程中，可间断阻断流出针头5～6次，这样可在关节上腔形成一定的压力，此压力以患者能忍受为宜。疼痛值≥5的患者灌洗完毕时在关节上腔注入0.5ml醋酸氢化可的松。本组仅有2例经过2次灌洗治疗，其余均为1次。
4.疗效评价：
(1)客观标准：①最大张口度为最大张口时上、下颌中切牙切端间的距离；②健侧侧向运动度为下颌向健侧运动时，上、下颌中线间的最大距离；③关节盘的位置是用常规关节上腔造影的方法，评价治疗前与治疗1个月后关节盘位置的变化；④对灌洗出的组织进行常规病理切片，对灌洗液沉淀离心后涂片，HE染色，光镜观察。
, 百拇医药
(2)主观标准：疼痛的数据化测定值(visual analog scale,VAS)，患者在0～10cm的标尺上自我评价疼痛的程度，0表示无疼痛；10表示剧烈疼痛且不能忍受。
5.随访：经颞下颌关节上腔灌洗术治疗后，对1个月内、1～3个月、3～6个月、6～9个月、9个月以上的患者进行随访，观察最大张口度和健侧侧向运动度的变化。同时请患者自我评估3天、7天、1、3、6、9个月及9个月后的疼痛值。用配对t检验进行统计学处理，检验治疗前后最大张口度、疼痛值差异有无显著性；用相关与回归分析治疗后张口度的变化与健侧侧向运动度的变化有无相关关系。
结果
1.治疗后张口度与健侧侧向运动度的改变(表1，图1)。治疗后张口度小于35mm者6例，其中2例在治疗6个月后张口度无明显改善而行开放性手术治疗。治疗前与治疗后各时期统计学处理结果(表2)。治疗后张口度的改善与健侧侧向运动度的改善有非常显著的线性相关关系(r=0.9975，P<0.01)。
, 百拇医药
图1 治疗前后下颌运动度的变化
2.治疗前后疼痛的数据化测定值(VAS)的变化：治疗前疼痛值为4.0，治疗后3、7天，1、3、6、9、>9个月的疼痛值分别为2.5、1.7、1、0.5、0.3、0.25及0.3。治疗后，疼痛无明显缓解3例，其张口度均小于35mm。
表1 治疗后张口度与健侧侧向运动度的改变
时间
例数
张口度
(mm，
±s)
, 百拇医药
健侧侧向运动度
(mm，±s)
治疗前
38
23.13±4.33
3.95±2.17
治疗后1个月
, 百拇医药
38
33.84±4.51
6.89±2.06
1个月～
38
35.79±4.32
7.74±2.03
3个月～
38
37.93±5.21
8.18±2.04
6个月～
, 百拇医药
36
39.33±4.32
8.69±1.47
9个月～
35
40.68±4.76
8.94±1.47
表2 治疗前后各时期统计学处理结果
时间
最大张口度
(t值)
健侧侧向运动度
, 百拇医药
(t值)
治疗后1个月
15.63
13.22
1个月～
17.06
12.37
3个月～
17.22
12.15
6个月～
17.24
13.91
, http://www.100md.com
9个月～
18.46
13.27
各时期统计学处理P值均<0.001
3.治疗后有27例患者行关节上腔造影检查，仅有2例关节盘位置较治疗前有部分改善。
4.灌洗过程中，1例的关节腔中冲出组织碎屑，病理检查证实为脱落的滑膜组织(图2)，对部分灌洗液经沉淀离心后涂片检查，见无结构的絮状物(图3)。
图2 光镜下见滑膜组织细胞有部分组织变性(HE ×120)
, 百拇医药
图3 光镜下见血细胞和无结构的絮状物(HE ×60)
讨论
颞下颌关节结构紊乱的主要临床表现是疼痛、弹响或杂音及下颌运动异常，患者的主诉是疼痛和张口受限。通过药物、局部封闭使疼痛得到缓解，患者一般不接受手术治疗。本研究采用颞下颌关节上腔灌洗术治疗不可复性关节盘前移位，通过观察治疗前后张口度及疼痛两项主要指标，评价其临床疗效。评价疼痛采用目前国际上通用的疼痛的数据化测定值方法使疼痛数据化，便于统计学处理。
从38例治疗结果中可见，治疗后84%(32/38)患者的张口度达正常水平(≥35mm)。图1可见，灌洗治疗后1个月内患者的张口度和侧向运动度显著增加，1～9个月张口度和侧向运动度增加缓慢，说明患侧关节的滑动度增加。在治疗后张口度小于35mm的6例中，有4例的病程超过6个月，而治疗成功的32例中病程小于6个月者28例。因此，为保证治疗成功在选择病例时要注意患者的病程。
, 百拇医药
关节上腔造影检查结果表明，仅2例关节盘的位置较治疗前得到部分复位，临床症状的改善与关节盘位置的改善不符合。在不可复性关节盘前移位引起张口受限的机理中，有学者认为前移位的关节盘机械阻挡了髁突运动而引起张口受限[2，3]，有的学者认为[4，5]由于盘吸效应，使关节盘处于粘滞状态，限制了关节盘的滑动，引起张口受限，这种状态可通过改变关节腔的压力及关节液的粘稠度得到改善。治疗中我们发现当关节上腔注入麻药后，关节上腔的压力及关节液的粘稠度得到改善，疼痛减轻，患者的张口度增加不明显。可见关节腔的压力及关节液的粘稠度不是引起张口受限的主要因素。我们认为，关节上腔灌洗术的主要作用为以下几方面：首先，灌洗可松解关节上腔内细小的粘连。关节盘前移位早期，关节上腔内的粘连主要发生在关节腔前隐窝，通过灌洗液在关节上腔的快速流动及操作过程中的间断加压，使细小的粘连断裂，通过对灌洗液的检查，我们发现有无结构的细小丝状物。粘连的解除和关节腔的间断扩张使关节上腔的体积增大，关节盘的活动度增加，这可能是早期患者疗效满意的主要原因。随着病程的发展，关节上腔的粘连增多，单纯的灌洗不易松解，这可能是疗效不满意的主要原因。关节腔的粘连可能是引起张口受限的主要原因。其次，用12号针头灌洗关节上腔内细小的游离体可被冲出，消除了关节盘滑动的障碍，从而使关节盘的活动度增加。灌洗治疗配合关节腔内注入激素可减轻疼痛。疼痛减轻张口度进一步增大。因此，虽然大多数的关节盘位置未恢复，但通过灌洗治疗可使关节盘的活动度增加，从而使张口度和侧向运动度增加。
, 百拇医药
目前，在我国关节镜的普及率较低，该治疗方法操作简单，可重复进行，有临床推广应用价值。
参考文献
1 Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibular joint arthrocentesis: a simplified treatment for severe, limited mouth opening. J Oral Maxillofac Surg, 1991,49:1163-1167.
2 Dowick MF,Katzberg RW,Helms CA. Internal derangements of the temporomandibular joint: fact or fiction? J Prosthet Dent, 1983,49:415-418.
, 百拇医药
3 Farrar WB,McCarty WL.Inferior joint space arthrography and characteristics of condylar paths in internal derangements of the TMJ. J Prosthet Dent,1979,41:548-555.
4 Nitzan DW, Dolwick MF.An alternative explanation for the genesis of closed-lock symptoms in the internal derangement process. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49:810-815.
5 Nitzan DW,Samson B,Better H. Long-term outcome of arthrocentesis for sudden-onset,peresistent,severe closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg, 1997, 55:151-157.
(收稿：1999-01-07 修回：1999-04-08), 百拇医药
单位：200011上海第二医科大学口腔医学院； (韩正学现在南京铁道医学院附属医院口腔科，210009)
关键词：颞下颌关节；不可复性关节盘前移位；关节上腔灌洗术
韩正学 哈韩正学 哈
杨驰【摘要】 目的 评价颞下颌关节上腔灌洗术治疗不可复性关节盘前移位的临床疗效。方法 38例因不可复性关节盘前移位引起张口受限的患者行关节上腔灌洗治疗，分析治疗前后不同时期患者的疼痛值、下颌运动度变化，通过关节造影判定治疗前后关节盘位置的变化。结果 治疗后不同时期的下颌运动度均较治疗前有显著增加(P<0.001)，特别在治疗后1个月内增加明显，疼痛亦有显著缓解(P<0.01)。关节造影显示仅有2例患者的关节盘部分复位。结论 颞下颌关节上腔灌洗术能有效改善不可复性关节盘前移位患者的张口度，缓解疼痛，对病程短于6个月的患者疗效尤为理想，该方法操作简单，有临床推广应用价值。
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Arthrocentesis and lavage of TMJ for the treatment of anterior disc displacement without reduction
HAN Zhengxue，HA Qi，YANG Chi.
*Department of Stomatology，Nanjing Railway Medical College Affiliated Hospital，Nanjing 210009
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of the TMJ arthrocentesis and lavage as a treatment for anterior disc displacement without reduction of the TMJ. Methods 38 patients with limited mouth opening caused by anterior disc displacement without reduction were treated by using TMJ arthrocentesis and lavage. Clinical data including pain and mandibular motion were collected and then analyzed. Arthrography was used to evaluate disc position. Results The mandibular motion had increased significantly (P<0.001) at different period of time, especially within 1 month. Jaw pain had also significantly improved (P<0.01).Arthrography revealed that most of the TMJs studied had persistent anterior disc displacement with only 2 patients demonstrating a “reduced disc”. Conclusion Arthrocentesis and lavage is effective in reducing pain and increasing mandibular motion in patients with anterior disc displacement without reduction, especially in patients the duration of symptoms being less then 6 months. It is recommended as a simple alternative to more invasive TMJ procedures .
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【Key words】 Temporomandibular joint Anterior disc displacement without reduction Arthrocentesis and lavage
自1975年Ohnishi首次报道颞下颌关节镜用于治疗关节病以来，该方法已成为治疗某些关节病的重要手段，在临床上广泛应用。Nitzan等[1]根据关节镜灌洗的原理，在90年代初提出关节上腔灌洗术，并取得满意疗效。本研究应用关节上腔灌洗术治疗不可复性关节盘前移位，通过观察治疗前后疼痛及张口度的变化，对其临床疗效进行评价，并采用关节造影判定治疗前后关节盘位置的变化。
材料与方法
1.一般资料：收集1995年8月至1996年8月上海第二医科大学口腔医学院颞下颌关节门诊因颞下颌关节结构紊乱引起张口受限的患者38侧关节。男性34例，女性4例。年龄17～60岁(平均35岁)。病程2周～12个月(平均2.94个月)。该组患侧关节区无明显自发性疼痛，且经药物及其他非手术治疗无效。治疗前均摄关节平片(许勒位)，其中33例行关节上腔造影检查，均诊断为不可复性关节盘前移位。
, 百拇医药
2.临床特点：临床表现为张口受限，张口度小于30mm，张口型偏向患侧，大张口疼痛，患侧关节区有轻微压痛。31例患者在出现张口受限前有关节弹响及绞锁史，弹响持续时间长短不一。患者无外伤史，无精神因素影响，有单侧咀嚼习惯者27例。前牙深覆3例。
3.颞下颌关节上腔灌洗术操作步骤：消毒患侧关节区皮肤，分别标记出关节窝及关节结节，1%利多卡因局部浸润麻醉并向关节上腔内注入1～2ml，用2个12号针头从关节标记处刺入关节上腔，用乳酸钠林格液200ml在10分钟内灌洗完毕，灌洗液通过2个穿刺针头在关节上腔内流动，灌洗出的液体流进透明容器内，以便观察。在灌洗过程中，可间断阻断流出针头5～6次，这样可在关节上腔形成一定的压力，此压力以患者能忍受为宜。疼痛值≥5的患者灌洗完毕时在关节上腔注入0.5ml醋酸氢化可的松。本组仅有2例经过2次灌洗治疗，其余均为1次。
4.疗效评价：
(1)客观标准：①最大张口度为最大张口时上、下颌中切牙切端间的距离；②健侧侧向运动度为下颌向健侧运动时，上、下颌中线间的最大距离；③关节盘的位置是用常规关节上腔造影的方法，评价治疗前与治疗1个月后关节盘位置的变化；④对灌洗出的组织进行常规病理切片，对灌洗液沉淀离心后涂片，HE染色，光镜观察。
, 百拇医药
(2)主观标准：疼痛的数据化测定值(visual analog scale,VAS)，患者在0～10cm的标尺上自我评价疼痛的程度，0表示无疼痛；10表示剧烈疼痛且不能忍受。
5.随访：经颞下颌关节上腔灌洗术治疗后，对1个月内、1～3个月、3～6个月、6～9个月、9个月以上的患者进行随访，观察最大张口度和健侧侧向运动度的变化。同时请患者自我评估3天、7天、1、3、6、9个月及9个月后的疼痛值。用配对t检验进行统计学处理，检验治疗前后最大张口度、疼痛值差异有无显著性；用相关与回归分析治疗后张口度的变化与健侧侧向运动度的变化有无相关关系。
结果
1.治疗后张口度与健侧侧向运动度的改变(表1，图1)。治疗后张口度小于35mm者6例，其中2例在治疗6个月后张口度无明显改善而行开放性手术治疗。治疗前与治疗后各时期统计学处理结果(表2)。治疗后张口度的改善与健侧侧向运动度的改善有非常显著的线性相关关系(r=0.9975，P<0.01)。
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图1 治疗前后下颌运动度的变化
2.治疗前后疼痛的数据化测定值(VAS)的变化：治疗前疼痛值为4.0，治疗后3、7天，1、3、6、9、>9个月的疼痛值分别为2.5、1.7、1、0.5、0.3、0.25及0.3。治疗后，疼痛无明显缓解3例，其张口度均小于35mm。
表1 治疗后张口度与健侧侧向运动度的改变
时间
例数
张口度
(mm，
±s), 百拇医药
健侧侧向运动度
(mm，
±s)治疗前
38
23.13±4.33
3.95±2.17
治疗后1个月
, 百拇医药
38
33.84±4.51
6.89±2.06
1个月～
38
35.79±4.32
7.74±2.03
3个月～
38
37.93±5.21
8.18±2.04
6个月～
, 百拇医药
36
39.33±4.32
8.69±1.47
9个月～
35
40.68±4.76
8.94±1.47
表2 治疗前后各时期统计学处理结果
时间
最大张口度
(t值)
健侧侧向运动度
, 百拇医药
(t值)
治疗后1个月
15.63
13.22
1个月～
17.06
12.37
3个月～
17.22
12.15
6个月～
17.24
13.91
, http://www.100md.com
9个月～
18.46
13.27
各时期统计学处理P值均<0.001
3.治疗后有27例患者行关节上腔造影检查，仅有2例关节盘位置较治疗前有部分改善。
4.灌洗过程中，1例的关节腔中冲出组织碎屑，病理检查证实为脱落的滑膜组织(图2)，对部分灌洗液经沉淀离心后涂片检查，见无结构的絮状物(图3)。
图2 光镜下见滑膜组织细胞有部分组织变性(HE ×120)
, 百拇医药
图3 光镜下见血细胞和无结构的絮状物(HE ×60)
讨论
颞下颌关节结构紊乱的主要临床表现是疼痛、弹响或杂音及下颌运动异常，患者的主诉是疼痛和张口受限。通过药物、局部封闭使疼痛得到缓解，患者一般不接受手术治疗。本研究采用颞下颌关节上腔灌洗术治疗不可复性关节盘前移位，通过观察治疗前后张口度及疼痛两项主要指标，评价其临床疗效。评价疼痛采用目前国际上通用的疼痛的数据化测定值方法使疼痛数据化，便于统计学处理。
从38例治疗结果中可见，治疗后84%(32/38)患者的张口度达正常水平(≥35mm)。图1可见，灌洗治疗后1个月内患者的张口度和侧向运动度显著增加，1～9个月张口度和侧向运动度增加缓慢，说明患侧关节的滑动度增加。在治疗后张口度小于35mm的6例中，有4例的病程超过6个月，而治疗成功的32例中病程小于6个月者28例。因此，为保证治疗成功在选择病例时要注意患者的病程。
, 百拇医药
关节上腔造影检查结果表明，仅2例关节盘的位置较治疗前得到部分复位，临床症状的改善与关节盘位置的改善不符合。在不可复性关节盘前移位引起张口受限的机理中，有学者认为前移位的关节盘机械阻挡了髁突运动而引起张口受限[2，3]，有的学者认为[4，5]由于盘吸效应，使关节盘处于粘滞状态，限制了关节盘的滑动，引起张口受限，这种状态可通过改变关节腔的压力及关节液的粘稠度得到改善。治疗中我们发现当关节上腔注入麻药后，关节上腔的压力及关节液的粘稠度得到改善，疼痛减轻，患者的张口度增加不明显。可见关节腔的压力及关节液的粘稠度不是引起张口受限的主要因素。我们认为，关节上腔灌洗术的主要作用为以下几方面：首先，灌洗可松解关节上腔内细小的粘连。关节盘前移位早期，关节上腔内的粘连主要发生在关节腔前隐窝，通过灌洗液在关节上腔的快速流动及操作过程中的间断加压，使细小的粘连断裂，通过对灌洗液的检查，我们发现有无结构的细小丝状物。粘连的解除和关节腔的间断扩张使关节上腔的体积增大，关节盘的活动度增加，这可能是早期患者疗效满意的主要原因。随着病程的发展，关节上腔的粘连增多，单纯的灌洗不易松解，这可能是疗效不满意的主要原因。关节腔的粘连可能是引起张口受限的主要原因。其次，用12号针头灌洗关节上腔内细小的游离体可被冲出，消除了关节盘滑动的障碍，从而使关节盘的活动度增加。灌洗治疗配合关节腔内注入激素可减轻疼痛。疼痛减轻张口度进一步增大。因此，虽然大多数的关节盘位置未恢复，但通过灌洗治疗可使关节盘的活动度增加，从而使张口度和侧向运动度增加。
, 百拇医药
目前，在我国关节镜的普及率较低，该治疗方法操作简单，可重复进行，有临床推广应用价值。
参考文献
1 Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibular joint arthrocentesis: a simplified treatment for severe, limited mouth opening. J Oral Maxillofac Surg, 1991,49:1163-1167.
2 Dowick MF,Katzberg RW,Helms CA. Internal derangements of the temporomandibular joint: fact or fiction? J Prosthet Dent, 1983,49:415-418.
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3 Farrar WB,McCarty WL.Inferior joint space arthrography and characteristics of condylar paths in internal derangements of the TMJ. J Prosthet Dent,1979,41:548-555.
4 Nitzan DW, Dolwick MF.An alternative explanation for the genesis of closed-lock symptoms in the internal derangement process. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49:810-815.
5 Nitzan DW,Samson B,Better H. Long-term outcome of arthrocentesis for sudden-onset,peresistent,severe closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg, 1997, 55:151-157.
(收稿：1999-01-07 修回：1999-04-08), 百拇医药