长时间透析每天透析和夜间透析的现状
作者：王质刚
单位：首都医科大学附属北京友谊医院肾内科(北京，100050)
关键词：长时间透析；每天透析；夜间透析
肾脏病与透析肾移值杂志990521
根据血液透析的时间长短分为长时间、常规时间和短时间透析，在60年代使用面积1.0m2的Kill平板型透析器，为了达到透析充分性，每周要透析24h(3×8h/周)。随着透析设备和技术的进步，通常透析时间缩短为12～15h/周。近十年来，有些先进国家综合溶质弥散和对流的原理，提高透析液流量和血流量等技术，把透析时间缩短至6～9h/周，称为短时间和超短时间透析。遗憾的是，总结近10年来的临床实践，发现患者死亡率不断增加。于此同时，法国Tassin仍然坚持每周透析24h，显示出惊人的效果，加拿大等国家又提出每天透析或夜间透析，对透析时间和效果提出挑战。本文仅就近年来有关透析时间和效果的文献作一综述。
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1 长时间透析(long session of dialysis)
法国Tassin[1]应用透析治疗876人，115人已经>15年，其中14人>25年，共5560病人月。透析时间8h×3/周，用铜仿膜透析器，30%为碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min，血流量220ml/min，75%使用动静脉内瘘。患者可以自由进食，不限制蛋白质和热量的摄取，仅少量限盐。经常服用钙、活性VitD，如果血磷高口服氢氧化铝。开始透析时患者体重逐渐降低，直至近乎于低血压，通过超滤和限盐达到干体重。这组患者的最大的特点是高透析剂量，平均KT/V 1.85±0.41，中分子清除指数(DI)1.51±0.45；充分地增加热量和蛋白质的摄取，PCR1.41±0.32g/(kg.d)，血浆白蛋白为41.6±4.8g/L；平均红细胞压积(Hct)29.6±6.9%。由于轻度限盐和透析中超滤使血压得到控制，在8h透析时间内，通过缓慢超滤可以降低细胞外容量，达到干体重，透析间期体重平均增加1.6±0.4kg。透析前平均动脉压(MAP)13.1±1.07 kPa，90%患者开始透析时口服一种或几种降压药，透析3个月后仅<5%患者服降压药，大多数患者能很好地控制血压而不用服降压药。
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该组人群半寿期(half-life)超过14年，男性稍短，开始透析时年老患者死亡率高。死亡率还取决于原发病、并发心血管疾病等相关因素。慢性肾小球肾炎存活最长，其次是间质性肾炎和多囊肾，最差的是糖尿病。308例患者开始透析时有心血管疾病，存活期明显短于568例无心血管疾病者，死亡率低于美国1/2～2/3倍。本组心血管疾病，不明原因的猝死最常见(占38%)，心血管疾病死亡率为19.9人/1000病人年，而法国其它中心因心血管疾病死亡率为43.6人/1000病人年。其它死因包括感染为19%、肿瘤为10%等。而透析相关因素中，透析前MAP是最有用的预测指标。透析前MAP每增加0.133 kPa，死亡危险因素增加3.9%。血清白蛋白浓度、Babbs指数与死亡呈反相关。相反，本组患者KT/V、每周尿素平方米小时和PCR似乎与死亡率关系不密切。本组患者平均住院次数1.07/病人年，平均住院时间10.6天/年。
作者认为，透析时间长度对临床有特殊的意义，溶质通过缓慢跨细胞转移，增加尿素及大于尿素的各种分子量物质的清除率。长时透析可以减少透析中低血压等事件发生概率，近似于生理性变化，也减少透析中技术性意外。长时透析使患者营养改善，干体重，尤其是瘦体重增加，Hct提高。
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多数作者认为严格控制血压是患者长期存活的关键因素，Liuk等[2]对比研究长时透析(8 h×3/周)患者血压控制比短时透析(4h×3/周)好，作者试图研究前者是否比后者细胞外液下降更满意，对26例长时透析的非糖尿患者在透析二天间期监测卧床血压，22例为短时透析组，两组透析疗程相匹配，19例健康者作对照。透析24h后体液完全平衡，用超声波检测下腔静脉判断液体潴留状态，用超声心动图测量心脏直径，心搏指数，抽血检测电解质和血管活性物质。短时透析者73%用降压药，而长时透析患者无一人用药，然而血压明显低于短时透析者15.4±2.80/8.93±1.47kPavs 19.1±3.47/10.8±2.13kPa，(P<0.05)。下腔静脉指数、左室直径指数、心房肽和心脏指数两组没有明显差异。然而长时透析组末梢血管总阻力明显低于短时透析组和正常对照组。长时透析组和短时透析组与对照组相比，左室质量指数增加。结果表明，长时透析组血压控制良好，似乎主要是由于低末梢血管阻力，不完全是低容量状态。Charra[3]指出，长时透析能良好的控制血压，对存活率有重要的影响，经Cox模型分析，表明开始透析时年龄和透析前MAP是与存活期相关的两个重要因素(P<0.001)，透析前MAP较低组(<13.1kPa)生存率高于MAP较高组(P＝0.003)，两组因心血管病死亡率有明显差异(12.7vs28.1/1000病人年，P<0.001)。长时透析重要的特点是它通过平稳的超滤达到干体重，而实现在不用降压药的情况下很好地控制血压，从而降低心血管疾病的发生率。Chazot[4]对91例非选择透析患者，透析方案3×8h/周，平均KT/V 1.83±0.44，Hct30.9±6.0%，透析间期为35±8.4h。监测透析前卧床血压(ABPM)，白天收缩压15.9±2.62kPa，舒张压9.46±1.73kPa，MAP11.7±1.87kPa，这些结果明显低于透析治疗前血压，接近于3476例正常血压者。MAP与治疗时间成逆相关，但是与透析间期体重增加无关。白天透析患者收缩压和舒张压均高于夜间透析患者，夜间收缩压/白天收缩压＝0.97，夜间舒张压/白天舒张压＝0.92，均高于对照组(分别为0.87和0.83)，表明夜间血压下降。作者发现，52.1%患者既往夜间血压异常者，长时透析后MAP能下降5%以下。研究证实，透析患者透析间期血压增高通过长时透析而不用降压药可以接近正常水平，主要是达到干体重，但也不排除其它机制。
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2 每天透析(Daily dialysis)
Kjellstand[5]报道，1967～1998年全世界接受每天透析患者有170例，有的患者存活已15年，生活质量满意。作者提出每天透析的指征为：病情严重，特别伴有心血管疾病，对每周3次透析的快速超滤不耐受；另一个是社交方面考虑，尽管每天透析看起来比常规每周3次透析打扰了正常生活规律，很显然，短时透析不像长时透析那样占一整天。此外，每天透析不存在透析后乏力感，因此患者能工作和透析后立刻充满精力的活动。每天透析不仅是使大体重患者达到充分透析的唯一途径，也是对正常体重患者达到每周KT/V6或7的唯一途径。
Pierratos[6]报道每天短时血液透析，方法是每周透析6或7天，每次90～120min，用高血流量和透析液流量，其优点是比每周透析三次方案(总透析时间相同)有较好的清除率。用计算机模拟显示，每周透析七次，每次100min(总700min/周)，比常规每周三次，每次4h(总720min/周)多提供相当于5%的肾脏尿素清除率，VtB12清除率增加12%。Traeger等[7]报道4例标准透析患者(3×4～5h/周)转变为每天透析(6×2～2.5h/周)观察一年，患者每周透析时间相同。结果每天透析患者血压和左室质量指数明显下降(P<0.01)，平均时间尿素浓度明显下降(P<0.005)，KT/V指数增加(P<0.05)，干体重提高表明热量摄取增加[从138.07±13.39 增至170.71±26.57 KJ/(kg.d)，P<0.05]，标准蛋白分解率(nPCR)明显增加(P<0.0038)。每天透析还有潜在的优点，如降低尿毒症患者血浆毒素的峰值，减少血浆毒素水平的波动，使透析治疗更具有生理性。其次每天透析除水缓慢，能较好地保持血流动力学稳定性。大多数患者使用自身动静脉瘘，每天穿刺不仅未产生问题，而且血管通道问题发生率减少。用经皮插入双腔导管做为血管通道似乎也没有问题。回顾性研究表明，每天透析血管通道问题为2 864病人月，低于常规透析血管通道问题606病人月，即血管通道问题前者0.05病人年，后者0.3病人年。Ting等报道，用牛静脉或Teflon制作移植动静脉瘘，行每天透析38病人月。
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每天透析生活质量明显提高，Buoncristiani[8]报道，每天透析使患者尿毒症状态、透析相关症状、性功能、生理功能、精神活动、社会复归率明显改善，提高对透析耐受性，高血压、头疼、痉挛、透析后疲乏等症状减少或消失，精力和体力充沛，有较好的生活质量。这种改善甚至出现在观察早期KT/V尚低的时候。所有参加每天透析研究的患者血压都得到控制，MAP从14.0±2.67 kPa下降到12.7±2.05 kPa，69%透析患者减少降压药物治疗，28%药物不变，只有一人需要增加药物。Ting[9]报道，由常规血液透析转到每天透析的患者，50%需减少降压药物，心脏肥厚减轻。Buoncristiani回顾性研究50例患者由常规透析转到短时每天透析1年，发现Hct 从26.9%增加到31.2%，EPO剂量由92.9U/(kg.周)减少到53.4U/(kg.周)。Ting前瞻性短时间研究证实，常规透析转到短时每天透析EPO剂量减少30%。但也有相反的报道，没有观察到短时每天透析可能减少EPO剂量，但是需要进一步前瞻性研究。还发现每天透析患者食欲增加，体重增加，血清白蛋白增加，早期营养参数改善，但尚需要更详细的研究。
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3 夜间透析(Nocturnal hemodialysis)
有证据表明，高频率、延长透析时间能提供更好的临床效果，Pierratos等[10]提出一种新的肾脏替代疗法，即每周作透析6～7个夜晚，每次在家睡眠中作8～10h，使用小面积PS膜透析器(F40，0.7m2)，透析液流量100ml/min，血流量200～300ml/min，肝素抗凝，平均1100±300 U/h。颈内静脉留置导管做为血管通道。作者连续观察3年，共作170病人月，并发症很少见，主要是血管通道问题和夜间意外导管脱落。每小时超率400ml是可以耐受的，一夜排除液体4L，对任何患者都是足够的。患者没有因为超滤过多所产生的痉挛等一些症状，很少发生透析失衡综合征。夜间透析的主要优点是血流动力学稳定，透析中低血压很少见，通过减少降压药剂量，或增加目标体重可以避免。大多数患者开始夜间透析时都服降压药，随访9例患者，血压控制满意，常规透析时服降压药人数为2.67±1.12人，夜间透析头6个月，减少到1.78±1.20人，夜间透析12个月后，减少到1.67±1.17人。另11人随访6个月，10人转换夜间透析前用降压药，但转换为夜间透析后仅5人在每次透析时服药，一直维持到随访终点或退出观察。有一人暂时转到常规透析，口服降压药剂量明显增加，又转到夜间透析后血压恢复如初。患者高血压改善，至少部分是由于细胞外液容量减少。
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夜间透析对溶质的清除非常满意[11，12]，血浆尿素水平逐渐下降，透析前、后尿素水平有较小的波动，透析后无尿素反跳。每次夜间透析尿素排除量大约是常规透析的一半，而两种方法每周总尿素排除量相似(1856±413vs1636±301mmol/周，P＝0.03)。常规透析每次(从收集透析液计算)KT/V1.26±0.29，高于夜间透析0.99±0.29，但很明显夜间透析每周KT/V值应该乘2。尽管常规透析肌酐排除量是高的，但与夜间透析相比，两种方法每周肌酐排除量无差异(63.75±31.78vs60.04±44.16mmol/周，P＝0.62)。每次夜间透析β2-MG 排除量2倍于常规透析，因此每周β2-MG排除量4倍于常规透析(52.12±10.6vs12.14±2.09mmol/周，P<0.0001)。每次夜间透析磷酸盐排除量类似于每次常规透析排除量，每周磷酸盐排除量大约2倍于常规透析排除量(150±47vs82±22mmol/周，P＝0.0006)，透析前血清磷酸盐水平相当于正常人水平。全部患者夜间透析1～4周后停用作为磷的结合剂碳酸钙，一个月后，10/12人透析后血磷值偏低，其中8人透析后血磷间歇性低于0.6mmol/L，2人需要在透析液中补充磷酸盐。Mucsi[13]报道，接受每周3次常规血液透析(CHD)的患者转到每周6次夜间透析(NHD)，短期研究，测定透析中和透析后血清和透析液磷酸盐浓度，收集全部透析液计算溶质排除量。尽管透析前CHD和NHD两组患者者血清磷酸盐水平近似(1.7±0.6vs1.5±0.8mmol/L)，CHD透析后磷酸盐明显降低，但用透析液测量排除的磷酸盐，CHD和NHD分别为25.3±5.5vs26.9±9.8 mmol/次，没有显著性差异。另一方面，累积每周磷酸盐排除量NHD明显高于CHD(分别为161.6±59.0vs75.8±22.5mmol/周，P<0.01)。长期研究，每月测定CHD患者磷酸盐水平连续5个月，转到NHD后再连续测定5个月，在NHD时，血清磷酸盐下降(开始2.1±0.5mmol/L，5个月后，1.3±0.2mmol/L)。于此同时饮食中磷酸盐摄取增加50%。NHD第4个月时，无一人口服磷酸盐结合剂。结论认为NHD比CHD能更有效的控制血清磷酸盐水平，使患者停用磷酸盐结合剂，而自由进食。
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夜间透析1年后Hb水平仍然稳定(透析前Hb101.27±10.19g/Lvs 透析后Hb111.06±17.52 g/L，P>0.05)，而夜间透析前，EPO剂量11083±9040U/周，一年后剂量为9200±9295U/周，EPO剂量无明显变化。
夜间透析后很多患者食欲增加，有些患者体重增加5.5kg，12个月后全部患者都增加1.0±3.0kg，其中3例患者头几个月内目标体重降低而达到容量平衡，血压得到控制。夜间透析前血浆白蛋白水平正常(41.2±26.0g/L)，夜间透析后仍然无变化。蛋白摄取增加，头6个月从59±18g/d到86±13g/d，热量无明显增加。
据报道，夜间透析大多数患者体力增加，感觉良好。以前存在的症状，如瘙痒、恶心、透析后疲乏症状减轻或消失，食欲增加，饮食不受限制，少数男性患者性功能增加。转到夜间透析前，12人中2人退休，2人伤残，余下的8人中，3人无工作，2人全天工作，3人工作半天。转到夜间透析后，6人全天工作，1人继续半天工作，1人正在寻找工作。
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夜间透析并发症少见，主要是导管相关并发症，186个病人月放置2个导管(一个管使用8.4病人月)，6例因导管凝血、4例因出口感染、6例因菌血症和6例因技术问题而换管。2人发生胃肠出血，1人十二指肠出血，1例截瘫患者结肠溃疡出血，2例由于抗凝副反应转到常规透析不用肝素。
作者认为夜间透析优点：①对心血管功能不稳定患者提供血流动力学稳定性；②缓慢的调节患者的体重而没有血管内有效容量减少的症状；③良好的控制血压；④增加中分子的清除；⑤每天透析，减少毒素水平的波动，更具有生理性；⑥允许自由进食和饮水；⑦夜间透析具有短时白天透析和长时间透析(3×8 h/周)的共同优点。
Pierratos比较了白天短时透析和夜间透析的优缺点(见附表)。
附表 短时每天透析与夜间透析的比较
短时每天透析
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夜间透析
睡眠
不干扰睡眠
干扰睡眠但可以接受，能纠正睡眠呼吸暂停
疲乏综合征
可能性小
可能性大，但未证实
血管通道
可以用末梢血管
需用中心静脉留置导管
磷酸盐排除
优于常规透析，部分患者需口服磷结合剂
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完全纠正高磷血症，可进高磷饮食，多数患者需在透析液中加磷酸盐
β2-MG排除
比常规透析多排除10%～15%
对β2-MG的排除为常规透析4倍
透析陪护
有些患者需要
不需要
大体重患者透析效果
改善优于常规透析
增加透析液流量效果极好
时间/效率
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每天透析时间少，比常规透析增加工作时间
白天自由，恢复职业工作
血压控制
控制血压，50%患者减少降压药
几乎控制所有患者血压而不用降压药
血流动力学稳定性
优于常规透析
极好，因为延长时间、缓慢透析
对遥控监护的需要
不需要
需要，但不必要
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Pierratos提醒，对夜间透析的全面评价有待进一步研究，如夜间透析对肾性骨病还没有结论，极好的控制血清磷酸盐水平有助于防止继发性甲旁亢，因此维持高钙水平抑制甲状旁腺激素(PTH)是没有危险的。高磷的清除可能导致软骨病，延长透析时间增加肝素用量对骨病的影响还不清楚。最后，在转换到夜间透析前PTH水平已很高的患者，由于透析充分和血磷控制较好，容易导致骨对PTH抵抗下降，易发生骨纤维化。4 对透析时间和剂量的评价
关于透析时间，Levin[14]提出应该讨论三个问题：①透析长时间好还是短时间好?②每例患者都需要长时间透析吗?③透析时间影响透析剂量的计算吗?
4.1 长时间透析好吗? Held等[15]引证Collins用Cox模型提示，死亡率与透析时间成负相关，接受平均透析时间<3.5h患者相对死亡危险率1.17～2.18，而透析时间>3.5h患者死亡危险率1.0。作者认为，透析时间是构成透析充分性的因素之一，是决定患者死亡率的一个重要原因。Levin指出，使用高效透析器、长时间透析能更有效的清除大分子物质，血清β2-MG水平比常规透析有明显改善。Buoncristiani报道，短时每天透析糖基化终末产物(AGEs)清除率增加，这些高分子物质可能在长时夜间透析能提供更好的清除率。每天透析需要超滤量少，所以血流动力学稳定，长时透析高血压能得到极好的控制。但有些作者认为透析时间不是绝对因素，Gotch和Uehlinger观察他们自己的材料，死亡率是继Tassin之后居第二位，但他们的患者平均每次治疗时间是2.5h，这说明时间可能不是重要的因素。Collins等[16]将每次透析时间从17h减少到2.7h，但保持KT/V1.3不变，观察发现，缩短透析时间第1年和第4年累计存活率改善，与美国同期常规透析时间、年龄匹配的透析人群存活率比较无差异，因此表明缩短透析时间而保持透析效率(每周KT/V≥4)对透析“健康患者”无害处。值得注意的是，每天透析可能带来长时间接触肝素和透析膜生物不相容性引起的危害。
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4.2 是否每个人都需要长时透析呢? 法国Tassin透析患者效果为什么如此好，真正原因还不清楚，但已明确与某些因素有关，如高KT/V值、充分超滤、血压控制好、不用降压药、医师精心管理。然而整夜透析或每天5～8h透析，每周3次，破坏了他们的生活质量。另外，Tassin组患者年轻，高血压和糖尿病比例较少，他们在透析间期体重增长少，接受低盐饮食，但极好的存活率应归因于极好地控制血压，而血压水平和预后的关系在美国的材料很难得到证明。美国USRDS或NMC的研究都没有显示透析时间对存活率的影响，因为他们的患者接受了充分的透析剂量，很少患者像Tassin方案透析时间是5～8h，这是很难于解释的，这对在美国决定哪些患者必须采取长时透析是很有利的。Levin认为不是所有的患者都需要长时间透析，Gotch报道，平均每次透析2.5h的患者存活率也很好，长时透析仅适于血管通道很差、心血管功能不稳定、经常发生低血压危象的患者。
4.3 透析时间影响透析剂量的计算吗? 透析时间对计算透析剂量的影响取决于透析效率和透析后尿素的反跳。一小组人群用高清除率(高K/V比率)透析，尿素反跳是明显的，所以用平衡(eKt/V)值评价和对比透析剂量是可靠的。
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Charra[17]指出，用KT/V表明的透析剂量，其值都在增加，因为透析工艺改进可使不同的毒素在短的透析时间内排除体外，因而透析时间在不断减少。Tassin近来应用小样本的高剂量、短时透析经验表明，在短期内显示存活率没有差异，但是影响对血压的控制和营养参数，以上提示，透析剂量和时间的作用是不可能分开的。Schulman[18]指出，由KT/V表明的透析剂量增加，应用碳酸氢盐透析液和生物相容性良好的透析膜，使死亡率降低。有趣的是，由于提高血流量和透析液流量，用高清除率(K)的透析器，KT/V增加，使每次透析时间长度增加不多，因而对“时间”作为决定存活率的因素目前产生不同的认识。Charra等指出，延长透析时间可以改善中分子清除率，使容量负荷和高血压控制满意，多变量统计分析表明，很高透析剂量，KT/V也未影响存活率，然而中分子清除率显示有明显的作用。Port等指出，目前的观察不能证明透析剂量和时间的因果关系，所以透析剂量和时间的重要性是不可分割的。
参考文献
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(1999-05-04收稿，1999-07-06修回), 百拇医药
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1 长时间透析(long session of dialysis)
法国Tassin[1]应用透析治疗876人，115人已经>15年，其中14人>25年，共5560病人月。透析时间8h×3/周，用铜仿膜透析器，30%为碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min，血流量220ml/min，75%使用动静脉内瘘。患者可以自由进食，不限制蛋白质和热量的摄取，仅少量限盐。经常服用钙、活性VitD，如果血磷高口服氢氧化铝。开始透析时患者体重逐渐降低，直至近乎于低血压，通过超滤和限盐达到干体重。这组患者的最大的特点是高透析剂量，平均KT/V 1.85±0.41，中分子清除指数(DI)1.51±0.45；充分地增加热量和蛋白质的摄取，PCR1.41±0.32g/(kg.d)，血浆白蛋白为41.6±4.8g/L；平均红细胞压积(Hct)29.6±6.9%。由于轻度限盐和透析中超滤使血压得到控制，在8h透析时间内，通过缓慢超滤可以降低细胞外容量，达到干体重，透析间期体重平均增加1.6±0.4kg。透析前平均动脉压(MAP)13.1±1.07 kPa，90%患者开始透析时口服一种或几种降压药，透析3个月后仅<5%患者服降压药，大多数患者能很好地控制血压而不用服降压药。
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该组人群半寿期(half-life)超过14年，男性稍短，开始透析时年老患者死亡率高。死亡率还取决于原发病、并发心血管疾病等相关因素。慢性肾小球肾炎存活最长，其次是间质性肾炎和多囊肾，最差的是糖尿病。308例患者开始透析时有心血管疾病，存活期明显短于568例无心血管疾病者，死亡率低于美国1/2～2/3倍。本组心血管疾病，不明原因的猝死最常见(占38%)，心血管疾病死亡率为19.9人/1000病人年，而法国其它中心因心血管疾病死亡率为43.6人/1000病人年。其它死因包括感染为19%、肿瘤为10%等。而透析相关因素中，透析前MAP是最有用的预测指标。透析前MAP每增加0.133 kPa，死亡危险因素增加3.9%。血清白蛋白浓度、Babbs指数与死亡呈反相关。相反，本组患者KT/V、每周尿素平方米小时和PCR似乎与死亡率关系不密切。本组患者平均住院次数1.07/病人年，平均住院时间10.6天/年。
作者认为，透析时间长度对临床有特殊的意义，溶质通过缓慢跨细胞转移，增加尿素及大于尿素的各种分子量物质的清除率。长时透析可以减少透析中低血压等事件发生概率，近似于生理性变化，也减少透析中技术性意外。长时透析使患者营养改善，干体重，尤其是瘦体重增加，Hct提高。
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多数作者认为严格控制血压是患者长期存活的关键因素，Liuk等[2]对比研究长时透析(8 h×3/周)患者血压控制比短时透析(4h×3/周)好，作者试图研究前者是否比后者细胞外液下降更满意，对26例长时透析的非糖尿患者在透析二天间期监测卧床血压，22例为短时透析组，两组透析疗程相匹配，19例健康者作对照。透析24h后体液完全平衡，用超声波检测下腔静脉判断液体潴留状态，用超声心动图测量心脏直径，心搏指数，抽血检测电解质和血管活性物质。短时透析者73%用降压药，而长时透析患者无一人用药，然而血压明显低于短时透析者15.4±2.80/8.93±1.47kPavs 19.1±3.47/10.8±2.13kPa，(P<0.05)。下腔静脉指数、左室直径指数、心房肽和心脏指数两组没有明显差异。然而长时透析组末梢血管总阻力明显低于短时透析组和正常对照组。长时透析组和短时透析组与对照组相比，左室质量指数增加。结果表明，长时透析组血压控制良好，似乎主要是由于低末梢血管阻力，不完全是低容量状态。Charra[3]指出，长时透析能良好的控制血压，对存活率有重要的影响，经Cox模型分析，表明开始透析时年龄和透析前MAP是与存活期相关的两个重要因素(P<0.001)，透析前MAP较低组(<13.1kPa)生存率高于MAP较高组(P＝0.003)，两组因心血管病死亡率有明显差异(12.7vs28.1/1000病人年，P<0.001)。长时透析重要的特点是它通过平稳的超滤达到干体重，而实现在不用降压药的情况下很好地控制血压，从而降低心血管疾病的发生率。Chazot[4]对91例非选择透析患者，透析方案3×8h/周，平均KT/V 1.83±0.44，Hct30.9±6.0%，透析间期为35±8.4h。监测透析前卧床血压(ABPM)，白天收缩压15.9±2.62kPa，舒张压9.46±1.73kPa，MAP11.7±1.87kPa，这些结果明显低于透析治疗前血压，接近于3476例正常血压者。MAP与治疗时间成逆相关，但是与透析间期体重增加无关。白天透析患者收缩压和舒张压均高于夜间透析患者，夜间收缩压/白天收缩压＝0.97，夜间舒张压/白天舒张压＝0.92，均高于对照组(分别为0.87和0.83)，表明夜间血压下降。作者发现，52.1%患者既往夜间血压异常者，长时透析后MAP能下降5%以下。研究证实，透析患者透析间期血压增高通过长时透析而不用降压药可以接近正常水平，主要是达到干体重，但也不排除其它机制。
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2 每天透析(Daily dialysis)
Kjellstand[5]报道，1967～1998年全世界接受每天透析患者有170例，有的患者存活已15年，生活质量满意。作者提出每天透析的指征为：病情严重，特别伴有心血管疾病，对每周3次透析的快速超滤不耐受；另一个是社交方面考虑，尽管每天透析看起来比常规每周3次透析打扰了正常生活规律，很显然，短时透析不像长时透析那样占一整天。此外，每天透析不存在透析后乏力感，因此患者能工作和透析后立刻充满精力的活动。每天透析不仅是使大体重患者达到充分透析的唯一途径，也是对正常体重患者达到每周KT/V6或7的唯一途径。
Pierratos[6]报道每天短时血液透析，方法是每周透析6或7天，每次90～120min，用高血流量和透析液流量，其优点是比每周透析三次方案(总透析时间相同)有较好的清除率。用计算机模拟显示，每周透析七次，每次100min(总700min/周)，比常规每周三次，每次4h(总720min/周)多提供相当于5%的肾脏尿素清除率，VtB12清除率增加12%。Traeger等[7]报道4例标准透析患者(3×4～5h/周)转变为每天透析(6×2～2.5h/周)观察一年，患者每周透析时间相同。结果每天透析患者血压和左室质量指数明显下降(P<0.01)，平均时间尿素浓度明显下降(P<0.005)，KT/V指数增加(P<0.05)，干体重提高表明热量摄取增加[从138.07±13.39 增至170.71±26.57 KJ/(kg.d)，P<0.05]，标准蛋白分解率(nPCR)明显增加(P<0.0038)。每天透析还有潜在的优点，如降低尿毒症患者血浆毒素的峰值，减少血浆毒素水平的波动，使透析治疗更具有生理性。其次每天透析除水缓慢，能较好地保持血流动力学稳定性。大多数患者使用自身动静脉瘘，每天穿刺不仅未产生问题，而且血管通道问题发生率减少。用经皮插入双腔导管做为血管通道似乎也没有问题。回顾性研究表明，每天透析血管通道问题为2 864病人月，低于常规透析血管通道问题606病人月，即血管通道问题前者0.05病人年，后者0.3病人年。Ting等报道，用牛静脉或Teflon制作移植动静脉瘘，行每天透析38病人月。
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每天透析生活质量明显提高，Buoncristiani[8]报道，每天透析使患者尿毒症状态、透析相关症状、性功能、生理功能、精神活动、社会复归率明显改善，提高对透析耐受性，高血压、头疼、痉挛、透析后疲乏等症状减少或消失，精力和体力充沛，有较好的生活质量。这种改善甚至出现在观察早期KT/V尚低的时候。所有参加每天透析研究的患者血压都得到控制，MAP从14.0±2.67 kPa下降到12.7±2.05 kPa，69%透析患者减少降压药物治疗，28%药物不变，只有一人需要增加药物。Ting[9]报道，由常规血液透析转到每天透析的患者，50%需减少降压药物，心脏肥厚减轻。Buoncristiani回顾性研究50例患者由常规透析转到短时每天透析1年，发现Hct 从26.9%增加到31.2%，EPO剂量由92.9U/(kg.周)减少到53.4U/(kg.周)。Ting前瞻性短时间研究证实，常规透析转到短时每天透析EPO剂量减少30%。但也有相反的报道，没有观察到短时每天透析可能减少EPO剂量，但是需要进一步前瞻性研究。还发现每天透析患者食欲增加，体重增加，血清白蛋白增加，早期营养参数改善，但尚需要更详细的研究。
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3 夜间透析(Nocturnal hemodialysis)
有证据表明，高频率、延长透析时间能提供更好的临床效果，Pierratos等[10]提出一种新的肾脏替代疗法，即每周作透析6～7个夜晚，每次在家睡眠中作8～10h，使用小面积PS膜透析器(F40，0.7m2)，透析液流量100ml/min，血流量200～300ml/min，肝素抗凝，平均1100±300 U/h。颈内静脉留置导管做为血管通道。作者连续观察3年，共作170病人月，并发症很少见，主要是血管通道问题和夜间意外导管脱落。每小时超率400ml是可以耐受的，一夜排除液体4L，对任何患者都是足够的。患者没有因为超滤过多所产生的痉挛等一些症状，很少发生透析失衡综合征。夜间透析的主要优点是血流动力学稳定，透析中低血压很少见，通过减少降压药剂量，或增加目标体重可以避免。大多数患者开始夜间透析时都服降压药，随访9例患者，血压控制满意，常规透析时服降压药人数为2.67±1.12人，夜间透析头6个月，减少到1.78±1.20人，夜间透析12个月后，减少到1.67±1.17人。另11人随访6个月，10人转换夜间透析前用降压药，但转换为夜间透析后仅5人在每次透析时服药，一直维持到随访终点或退出观察。有一人暂时转到常规透析，口服降压药剂量明显增加，又转到夜间透析后血压恢复如初。患者高血压改善，至少部分是由于细胞外液容量减少。
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夜间透析对溶质的清除非常满意[11，12]，血浆尿素水平逐渐下降，透析前、后尿素水平有较小的波动，透析后无尿素反跳。每次夜间透析尿素排除量大约是常规透析的一半，而两种方法每周总尿素排除量相似(1856±413vs1636±301mmol/周，P＝0.03)。常规透析每次(从收集透析液计算)KT/V1.26±0.29，高于夜间透析0.99±0.29，但很明显夜间透析每周KT/V值应该乘2。尽管常规透析肌酐排除量是高的，但与夜间透析相比，两种方法每周肌酐排除量无差异(63.75±31.78vs60.04±44.16mmol/周，P＝0.62)。每次夜间透析β2-MG 排除量2倍于常规透析，因此每周β2-MG排除量4倍于常规透析(52.12±10.6vs12.14±2.09mmol/周，P<0.0001)。每次夜间透析磷酸盐排除量类似于每次常规透析排除量，每周磷酸盐排除量大约2倍于常规透析排除量(150±47vs82±22mmol/周，P＝0.0006)，透析前血清磷酸盐水平相当于正常人水平。全部患者夜间透析1～4周后停用作为磷的结合剂碳酸钙，一个月后，10/12人透析后血磷值偏低，其中8人透析后血磷间歇性低于0.6mmol/L，2人需要在透析液中补充磷酸盐。Mucsi[13]报道，接受每周3次常规血液透析(CHD)的患者转到每周6次夜间透析(NHD)，短期研究，测定透析中和透析后血清和透析液磷酸盐浓度，收集全部透析液计算溶质排除量。尽管透析前CHD和NHD两组患者者血清磷酸盐水平近似(1.7±0.6vs1.5±0.8mmol/L)，CHD透析后磷酸盐明显降低，但用透析液测量排除的磷酸盐，CHD和NHD分别为25.3±5.5vs26.9±9.8 mmol/次，没有显著性差异。另一方面，累积每周磷酸盐排除量NHD明显高于CHD(分别为161.6±59.0vs75.8±22.5mmol/周，P<0.01)。长期研究，每月测定CHD患者磷酸盐水平连续5个月，转到NHD后再连续测定5个月，在NHD时，血清磷酸盐下降(开始2.1±0.5mmol/L，5个月后，1.3±0.2mmol/L)。于此同时饮食中磷酸盐摄取增加50%。NHD第4个月时，无一人口服磷酸盐结合剂。结论认为NHD比CHD能更有效的控制血清磷酸盐水平，使患者停用磷酸盐结合剂，而自由进食。
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夜间透析1年后Hb水平仍然稳定(透析前Hb101.27±10.19g/Lvs 透析后Hb111.06±17.52 g/L，P>0.05)，而夜间透析前，EPO剂量11083±9040U/周，一年后剂量为9200±9295U/周，EPO剂量无明显变化。
夜间透析后很多患者食欲增加，有些患者体重增加5.5kg，12个月后全部患者都增加1.0±3.0kg，其中3例患者头几个月内目标体重降低而达到容量平衡，血压得到控制。夜间透析前血浆白蛋白水平正常(41.2±26.0g/L)，夜间透析后仍然无变化。蛋白摄取增加，头6个月从59±18g/d到86±13g/d，热量无明显增加。
据报道，夜间透析大多数患者体力增加，感觉良好。以前存在的症状，如瘙痒、恶心、透析后疲乏症状减轻或消失，食欲增加，饮食不受限制，少数男性患者性功能增加。转到夜间透析前，12人中2人退休，2人伤残，余下的8人中，3人无工作，2人全天工作，3人工作半天。转到夜间透析后，6人全天工作，1人继续半天工作，1人正在寻找工作。
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夜间透析并发症少见，主要是导管相关并发症，186个病人月放置2个导管(一个管使用8.4病人月)，6例因导管凝血、4例因出口感染、6例因菌血症和6例因技术问题而换管。2人发生胃肠出血，1人十二指肠出血，1例截瘫患者结肠溃疡出血，2例由于抗凝副反应转到常规透析不用肝素。
作者认为夜间透析优点：①对心血管功能不稳定患者提供血流动力学稳定性；②缓慢的调节患者的体重而没有血管内有效容量减少的症状；③良好的控制血压；④增加中分子的清除；⑤每天透析，减少毒素水平的波动，更具有生理性；⑥允许自由进食和饮水；⑦夜间透析具有短时白天透析和长时间透析(3×8 h/周)的共同优点。
Pierratos比较了白天短时透析和夜间透析的优缺点(见附表)。
附表 短时每天透析与夜间透析的比较
短时每天透析
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夜间透析
睡眠
不干扰睡眠
干扰睡眠但可以接受，能纠正睡眠呼吸暂停
疲乏综合征
可能性小
可能性大，但未证实
血管通道
可以用末梢血管
需用中心静脉留置导管
磷酸盐排除
优于常规透析，部分患者需口服磷结合剂
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完全纠正高磷血症，可进高磷饮食，多数患者需在透析液中加磷酸盐
β2-MG排除
比常规透析多排除10%～15%
对β2-MG的排除为常规透析4倍
透析陪护
有些患者需要
不需要
大体重患者透析效果
改善优于常规透析
增加透析液流量效果极好
时间/效率
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每天透析时间少，比常规透析增加工作时间
白天自由，恢复职业工作
血压控制
控制血压，50%患者减少降压药
几乎控制所有患者血压而不用降压药
血流动力学稳定性
优于常规透析
极好，因为延长时间、缓慢透析
对遥控监护的需要
不需要
需要，但不必要
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Pierratos提醒，对夜间透析的全面评价有待进一步研究，如夜间透析对肾性骨病还没有结论，极好的控制血清磷酸盐水平有助于防止继发性甲旁亢，因此维持高钙水平抑制甲状旁腺激素(PTH)是没有危险的。高磷的清除可能导致软骨病，延长透析时间增加肝素用量对骨病的影响还不清楚。最后，在转换到夜间透析前PTH水平已很高的患者，由于透析充分和血磷控制较好，容易导致骨对PTH抵抗下降，易发生骨纤维化。4 对透析时间和剂量的评价
关于透析时间，Levin[14]提出应该讨论三个问题：①透析长时间好还是短时间好?②每例患者都需要长时间透析吗?③透析时间影响透析剂量的计算吗?
4.1 长时间透析好吗? Held等[15]引证Collins用Cox模型提示，死亡率与透析时间成负相关，接受平均透析时间<3.5h患者相对死亡危险率1.17～2.18，而透析时间>3.5h患者死亡危险率1.0。作者认为，透析时间是构成透析充分性的因素之一，是决定患者死亡率的一个重要原因。Levin指出，使用高效透析器、长时间透析能更有效的清除大分子物质，血清β2-MG水平比常规透析有明显改善。Buoncristiani报道，短时每天透析糖基化终末产物(AGEs)清除率增加，这些高分子物质可能在长时夜间透析能提供更好的清除率。每天透析需要超滤量少，所以血流动力学稳定，长时透析高血压能得到极好的控制。但有些作者认为透析时间不是绝对因素，Gotch和Uehlinger观察他们自己的材料，死亡率是继Tassin之后居第二位，但他们的患者平均每次治疗时间是2.5h，这说明时间可能不是重要的因素。Collins等[16]将每次透析时间从17h减少到2.7h，但保持KT/V1.3不变，观察发现，缩短透析时间第1年和第4年累计存活率改善，与美国同期常规透析时间、年龄匹配的透析人群存活率比较无差异，因此表明缩短透析时间而保持透析效率(每周KT/V≥4)对透析“健康患者”无害处。值得注意的是，每天透析可能带来长时间接触肝素和透析膜生物不相容性引起的危害。
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4.2 是否每个人都需要长时透析呢? 法国Tassin透析患者效果为什么如此好，真正原因还不清楚，但已明确与某些因素有关，如高KT/V值、充分超滤、血压控制好、不用降压药、医师精心管理。然而整夜透析或每天5～8h透析，每周3次，破坏了他们的生活质量。另外，Tassin组患者年轻，高血压和糖尿病比例较少，他们在透析间期体重增长少，接受低盐饮食，但极好的存活率应归因于极好地控制血压，而血压水平和预后的关系在美国的材料很难得到证明。美国USRDS或NMC的研究都没有显示透析时间对存活率的影响，因为他们的患者接受了充分的透析剂量，很少患者像Tassin方案透析时间是5～8h，这是很难于解释的，这对在美国决定哪些患者必须采取长时透析是很有利的。Levin认为不是所有的患者都需要长时间透析，Gotch报道，平均每次透析2.5h的患者存活率也很好，长时透析仅适于血管通道很差、心血管功能不稳定、经常发生低血压危象的患者。
4.3 透析时间影响透析剂量的计算吗? 透析时间对计算透析剂量的影响取决于透析效率和透析后尿素的反跳。一小组人群用高清除率(高K/V比率)透析，尿素反跳是明显的，所以用平衡(eKt/V)值评价和对比透析剂量是可靠的。
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Charra[17]指出，用KT/V表明的透析剂量，其值都在增加，因为透析工艺改进可使不同的毒素在短的透析时间内排除体外，因而透析时间在不断减少。Tassin近来应用小样本的高剂量、短时透析经验表明，在短期内显示存活率没有差异，但是影响对血压的控制和营养参数，以上提示，透析剂量和时间的作用是不可能分开的。Schulman[18]指出，由KT/V表明的透析剂量增加，应用碳酸氢盐透析液和生物相容性良好的透析膜，使死亡率降低。有趣的是，由于提高血流量和透析液流量，用高清除率(K)的透析器，KT/V增加，使每次透析时间长度增加不多，因而对“时间”作为决定存活率的因素目前产生不同的认识。Charra等指出，延长透析时间可以改善中分子清除率，使容量负荷和高血压控制满意，多变量统计分析表明，很高透析剂量，KT/V也未影响存活率，然而中分子清除率显示有明显的作用。Port等指出，目前的观察不能证明透析剂量和时间的因果关系，所以透析剂量和时间的重要性是不可分割的。
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(1999-05-04收稿，1999-07-06修回), 百拇医药