肾移植术后巨细胞病毒病的预防——CMV抗原检测指导的预防性抗病毒治疗
作者：许元文 朱兰英 毛海萍 梁艳冰 余学清 郑克立 洪良庆 吴培根 沈清瑞 纪玉莲
单位：中山医科大学附属第一医院肾内科(广州，510080)；郑克立 洪良庆 泌尿外科
关键词：肾移植；巨细胞病毒；丙氧鸟苷
摘 要 目的
摘 要 目的：探讨肾移植术后巨细胞病毒(CMV)病的预防。 方法：采用免疫组化法检测外周血白细胞CMV-PP65抗原，术后头3个月每周检查1次，初次检测CMV-PP65抗原阳性者，24h内给予丙氧鸟苷2.5～5mg/(kg.d)静滴，疗程至少4周或至CMV-PP65抗原阴转后续用7～14天；无效或出现丙氧鸟苷毒副作用时改用磷甲酸钠。 结果：100例受者术后头3个月检出CMV-PP65抗原阳性42例，58例抗原阴性的受者仅1例发生CMV病。42例CMV-PP65抗原阳性受者丙氧鸟苷治疗后36例(85.7%)抗原阴转，6例经磷甲酸钠治疗抗原也阴转，平均阴转时间为24.6±11.3天，平均疗程为34.2±7.1天；仅1例发展为CMV病。与没有给予预防性抗病毒治疗的对照组受者相比，CMV病的发病率和死亡率(P<0.01)明显降低。 结论：CMV-PP65抗原检测可用于指导肾移植受者CMV感染的预防性治疗；预防性抗病毒治疗可有效降低CMV抗原阳性者CMV病的发病率和死亡率。
, http://www.100md.com
CMV-PP65 ANTIGENEMIA-GUIDED PREEMPTIVE P ROPHYLACTIC ANTIVIRAL THERAPY FOR CYTOME GALOVIRUS INFECTION IN RECIPIENTS OF CAD AVERIC RENAL ALLOGRAFTS
Xu Yuanwen Zhu Lanying MaoHaiping Yu Xueqing Liang Yanbing Wu Beigen Chen Qing rui Ji Yulian
Kidney Research Institute；
Zheng Keli Hong Liangqing
Department of Urology，The First Affiliated Hospital， Sun Yi-Xian University of Medical Scien ce， Guangzhou 510080
, 百拇医药
OBJECTIVE To evaluate the ef fectiveness of cytomegalovirus(CMV) anti genemia-guided ganciclovir(GCV) treatmen t in the prevention of CMV disease in ca daveric renal allograft recipients.
METHODOLOGY CMV-PP65 antigen in peripheral blood leukocyte was exami ned with immunohistochemical assay at we ekly intervals during the first 3 months after transplantation. Within the 24 ho urs after CMV antigenemia test became positive， GCV was administered at a dose o f 2.5-5mg/kg/d intravenously for at least 4 weeks or until CMV antigenemia becam e negative.Same GCV treatment was resum ed if antigenemia recurred
, http://www.100md.com
RESULTS In this group of 100 renal allograft recipients，42(42%) dev eloped CMV antigenemia with the applicat ion of the detection of CMV-PP65， and only 1 in 58 cases (1.7%) with negative CM V-pp65 detection developed CMV disease.CMV antigenemia in 36(85.7%) of the 42 p ositive CMV-PP65 recipients disappeared after GCV treatment，and only 1 of them developed CMV disease.CMV antigenemia be came negative after an average period of 24.6±11.3 days， and the average duratio n of antiviral therapy was 34.2±7.1 days.The morbidity and mortality of CMV dis ease in GCV prophylactic therapy group was lower than that in the non-GCV prophy laxis group.
, 百拇医药
CONCLUSION ?/font>The detection of CMV-PP65 antigen in peripheral leukocytes can be used to guide antiviral therapy for CMV disease in renal transplant recipients.GCV can effectively decrease the morbidity and mortality of CMV disease.
Key words renal transpl antation cytomegalovirus infection prophylaxis
巨细胞病毒(CMV)感染是肾移植术 后最初3个月最主要的感染合并症及死亡原因[1]。早期诊断、及时预防性抗病毒 治疗是降低移植术后CMV病发病率和死亡率的关键，其预防治疗国内外尚有争论[2 ～5]。CMV-PP65抗原测定可早期快速诊断CMV感染，敏感性特异性高[ 6～7]，我们在肾移植术后定期检测CMV-PP65抗原，给予抗原阳性的受者 抗病毒治疗，观察治疗效果，探讨CMV病的预防方法。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 研究对象 CMV抗原检测指导的预防性抗病毒治疗组(预防组)为我院1997年5月～1998年1月收治的100例肾移植受者，术后头3个月每周检测1次CMV-PP65抗原，共检出CMV抗原阳性者42例。对照组为1996年7月～1997年4月未接受预防性丙氧鸟苷和(或)磷甲酸钠治疗的143例肾移植受者。所有受者术后给予甲基泼尼松龙(Mp)0.5g/d，连续3天静滴，抗淋巴细胞球蛋白ALG3支/d，连续3～14天，作为免疫诱导治疗。基础免疫抑制剂治疗为环孢霉素A(CsA)+泼尼松+硫唑嘌呤。两组受者一般情况见表1。
表1 预防组与对照组一般临床资料
对照组
预防组
P
, 百拇医药
例数
143
100
年龄(岁)
33.7±8.5
40.2±10.4
男/女
102/41
74/26
基础病
慢性肾小球肾炎
125
84
, 百拇医药
高血压肾病
5
6
糖尿病肾病
9
7
其他原因
4
3
ALG诱导治疗*
例数
143
100
, 百拇医药
疗程(3支/d)
5.32±1.78
4.84±1.24
> 0.05
基础免疫抑制治疗
Pre+CsA+AZA
143
100
*ALG抗淋巴细胞球蛋白，Pre泼尼松，CsA环孢霉素A，AZA硫唑嘌呤1.2 外周血白细胞CMV-P P65抗 原的测定[7] 采用免疫过氧化物酶法测定。采外周静脉血5ml，制备白细胞悬液(含WBC1.0×106/L)。吸取上述白细胞悬液50μl，加玻片上，干燥后丙酮固定。室温下置0.3%H2O2中10min；滴加1∶20的正常猪血清封闭30min(37℃)；滴加1∶20的抗CMV即刻早期蛋白和早期蛋白的单克隆抗体(一抗)，37℃孵育30min。滴加1∶400的二抗(兔抗鼠IgG)，37℃孵育30min。滴加新配制的DAB溶液(含TBS5ml+DAB5mg+3%H2O215μl)显色1～3min或光学显微镜下控制显色；苏木素液淡染1～2min。光镜计数阳性细胞个数(见附图)。对照组设立：阳性对照：用已知CMV病患者的细胞片作阳性对照。阴性对照：用TBS缓冲液代替一抗或不加一抗作阴性对照。
, 百拇医药
附图 CMV感染肾移植受者外周血CMV抗原阳性白细胞(10× 40倍)
免疫过氧化物酶法：棕黄色为阳性细胞，兰色为阴性细胞
1.3 CMV感染和CMV病的诊断 依据①外周血白细胞CMV-PP65抗原阳性；②血清CMV-IgM阳转或IgG滴度升高4倍，以上有一项阳性即可诊断CMV感染；依据外周血白细胞、血小板减少，肝功能损害，间质性肺炎等临床表现及上述实验室检查，排除其它原因诊断CMV病[3]。CMV-PP65抗原阴性而高度怀疑CMV病的受者进行外周血定量CMV-DNA-PCR检查辅助诊断。
1.4 CMV感染的预防性抗病毒治疗 初次检出CMV-PP65抗原阳性者24h内即给予丙氧鸟苷(商品名赛维美，美国罗氏制药公司)静滴(剂量见表2)，每天分1～2次静脉滴注，每次不少于1h，疗程至少4周或至抗原血症阴转后续用7～14天。丙氧鸟苷治疗无效(抗原阳性细胞数持续升高)或出现毒副作用如白细胞、血小板低下时改用磷甲酸钠。
, 百拇医药
表2 丙氧鸟苷的剂量
肾功能(Ccr，ml/min)
丙氧鸟苷剂量(mg/kg.d-1)
>50
2.5～5
<25
1.25～2.5
其它治疗措施包括：气促、低氧血症的受者给予吸氧、高频通气或呼吸机辅助呼吸，以及抗生素、免疫球蛋白、白蛋白、减少免疫抑制剂等处理。
1.5 统计学方法 预防组和对照组肾移植术后ALG诱导治疗疗程比较采用t检验，CMV病发病率及死亡率比较采用χ2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 CMV-PP65抗原阳性率 100例肾移植受者中CMV-PP65抗原阳性42例，第一次检出时间平均为术后23.6±16.7(3～87)天，平均每50000个白细胞中抗原阳性细胞数为7.8±5.3(2～33)个。
2.2 预防性抗病毒治疗效果 丙氧鸟苷治疗的42例CMV-PP65抗原阳性受者36例(85.7%)抗原检测阴转；18例治疗早期抗原阳性细胞数进一步升高(15例治疗后7天达峰值，3例14天)。6例丙氧鸟苷治疗中出现外周血白细胞减少而改用磷甲酸钠治疗，也有效清除了CMV-PP65抗原。CMV-PP65抗原阳性者平均阴转时间为24.6±11.3天，疗程34.2±2.1(19～86)天。5例感染复发，再次给予丙氧鸟苷治疗，也有效清除了抗原。
2.3 预防性抗病毒治疗降低CMV病的发病率和死亡率 42例接受预防性抗病毒治疗的受者中1例发展为CMV病，58例CMV-PP65抗原阴性的受者中1例(1.7%)发生CMV病(定量CMV-DNA-PCR检出)。与开展预防性抗病毒治疗前比较，明显降低了CMV病的发病率、死亡率(P<0.01)，表3。
, 百拇医药
2.4 抗CMV治疗的毒副作用 丙氧鸟苷治疗组中6例出现外周血白细胞减少，4例出现血小板减少，5例出现恶心、呕吐等胃肠道反应，3例谷草转氨酶轻度升高。6例磷甲酸钠治疗患者中2例血肌酐轻度升高。
表3 预防组与对照组CMV病临床表现 发病率、死亡率比较
预防组
对照组
χ2
P
肾移植例数
100
143
CMV病例(%)
, 百拇医药
2(2.0)
23(16.1)
12.64
<0.01
潜伏期(天)
70，58
56.7±16.7
临床表现
发热
2
23
纳差疲乏
2
, http://www.100md.com
19
肌肉关节痛
1
5
恶心呕吐腹泻
0
7
干咳
2
21
呼吸困难
2
19
紫绀
, http://www.100md.com
2
17
实验室检查
PaO2<8 kPa
2
18
白细胞<40×109/L
1
5
血小板<100×109/L
0
7
, 百拇医药
谷草转氨酶>40U/L
0
2
胸片示间质性肺炎
2
21
CMV病死亡率(%)
0(0)
13(9.1)
9.60
< 0.01
3 讨 论
3.1 肾移植术后CMV病的预防 预防肾移植术后CMV病的方法包括：①保护性配对，禁止将CMV血清学阳性的供肾移植给血清学阴性的受者；②主、被动免疫预防；③主要的方法是术后给予预防性抗病毒药物治疗。丙氧鸟苷和磷甲酸钠是临床预防和治疗CMV感染的主要药物[8～10]。丙氧鸟苷被CMV病毒UL97基因编码的胸苷激酶转化为有活性的三磷酸化物，掺入病毒DNA阻止病毒复制，抑制CMV-DNA聚合酶的活性，有效率为80%～90%；UL97基因突变可引起耐药。磷甲酸钠是非竞争性CMV-DNA聚合酶抑制剂，与丙氧鸟苷有协同作用，对耐丙氧鸟苷的感染仍有疗效，但肾毒性较大，价格较丙氧鸟苷贵，肾移植术后不作为首选。一般认为无环鸟苷(ACV)治疗CMV病无效，ACV用于预防CMV病存在争议，其有效预防剂量应达1800～3200mg/d。
, 百拇医药
3.2 CMV-PP65抗原检测指导的肾移植术后CMV感染预防性抗病毒治疗
3.2.1 CMV-PP65抗原检测指导的预防性抗病毒治疗可提高预防的针对性 外周血白细胞CMV-PP65抗原阳性是提示体内病毒活动性复制的标志，应用免疫组化法对感染细胞进行染色，测定CMV-PP65抗原，特异性敏感性高达90%以上[6，7]，可早期快速诊断CMV感染，为CMV病的预防提供了可靠依据。
鉴于CMV病是肾移植术后早期的主要死亡原因[1]，有学者主张移植术后给所有的受者预防性抗病毒治疗，这样虽降低了CMV病的发病率和死亡率，但增加移植费用和药物毒副作用。本研究在出现临床症状前，检测外周血白细胞CMV-PP65抗原诊断CMV感染，给予预防性抗病毒治疗，100例肾移植受者中CMV-PP65抗原阳性的42例(42%)接受预性性抗病毒治疗，与国外推荐的移植术后给所有受者预防治疗比较，明显减少治疗病例数。本组58例抗原阴性受者没有接受预性性抗病毒治疗，仅1例(1.7%)发生CMV病，提示CMV-PP65抗原测定阴性预测值高，CMV-PP65抗原阴性受者不接受预防性抗病毒治疗的风险低，优于病毒血症指导的预防性治疗。Goodrich等[9，12]报道，10%～30%的CMV病骨髓移植受者发病前病毒培养阴性，得不到有效预防保护。与仅给予移植前CMV血清学阴性而接受CMV血清学阳性供肾的受者或使用ALG/OKT3的高危受者预防性治疗相比较，扩大了保护面[13]。
, 百拇医药
3.2.2 CMV-PP65抗原检测指导的预防性抗病毒治疗可有效降低CMV病发病率和死亡率 本研究100例肾移植受者中42例发生CMV感染，丙氧鸟苷预防性抗病毒治疗后36例(85.7%)CMV-PP65抗原阴转，其余6例经磷甲酸钠治疗后CMV-PP65抗原也消失，5例感染再发，也治愈。100例受者仅2例发生CMV病，均治愈，CMV病发病率、死亡率明显低于对照组(见表3)，与国外学者的报道一致。Gotti等[10]报道，160例肾移植受者中35例CMV-PP65抗原阳性，给予丙氧鸟苷治疗，34例CMV-PP65抗原转阴，1例丙氧鸟苷无效者用磷甲酸钠治疗有效，仅1例发展为CMV病。Boeckh等[14]报道，CMV-PP65抗原检测指导丙氧鸟苷预防性治疗，114例骨髓移植受者中10例(8.8%)发生CMV病，高于术后100天均给予丙氧鸟苷治疗组(1/112，0.9%)，与本组资料明显不同的是他们仅给抗原阳性细胞数大于3个/3万白细胞的受者丙氧鸟苷治疗。我们认为要提高CMV-PP65抗原测定指导的预防性治疗效果，应给所有CMV-PP65抗原阳性的受者预防性治疗。
, 百拇医药
3.2.3 CMV-PP65抗原监测可作为确定预防性抗病毒治疗疗程的指标 抗病毒药物预防肾移植术后CMV病的效果与疗程密切相关。Hibberd等[11]给64例移植前血清学阳性(R+)的肾移植受者丙氧鸟苷2.5mg/kg治疗至停用ALG后7天(平均14天)，与没有给予丙氧鸟苷治疗的49例受者(R+)比较，CMV病发病率没有显著性差异，仅潜伏期延长，严重CMV病减少。延长疗程、增加剂量可提高预防效果，Winston等[5]给124例移植受者丙氧鸟苷6mg/(kg.d)静滴治疗，术后1～30天每天1次，以后每周用药5天，至术后100天；126例受者术后给予ACV口服治疗，结果丙氧鸟苷预防性治疗组CMV感染率明显低于ACV组，分别为5%和38%，发病率分别为0.8%和10%。这种预防方法提高了疗效，但缺乏选择性，增加治疗费用和药物毒副作用，长期使用还可能诱发产生耐药。本组定期检测CMV-PP65抗原指导丙氧鸟苷预防治疗，用药停药指征明确：出现抗原血症24h即给药，CMV-PP65抗原阴转后续用7～14天可以停药，平均疗程为34.2±7.1天。感染再发，再次给予抗病毒治疗同样有效。
, 百拇医药
3.3 丙氧鸟苷治疗的毒副作用 丙氧鸟苷的主要毒副作用为骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应。本组丙氧鸟苷治疗者6例出现白细胞减少，其中2例使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)；4例出现血小板减少。故应用丙氧鸟苷期间应密切观察外周血象的变化，出现明显骨髓抑制时，应及时换用磷甲酸钠，但须注意其肾毒性，剂量需严格按肾功能调整。
CMV-PP65抗原检测指导的预防性抗病毒治疗提高了预防性用药的选择性，停药指征明确，降低药物毒副作用及肾移植费用，同时使绝大多数CMV病高危受者得到有效的保护，值得推广应用。
参考文献
1 Prosch S，Kimel V，Dawydowa I et al.Monitoring of patients for cytomegal ovirus after organ transplantation by ce ntrifugation culture and PCR.J Med Virol，1992，38：246
, 百拇医药
2 Balfour H，Chace B，Stepleton J et al. A randomized，placebo-controlled of oral acyclovir for the prevention of cytomega lovirus disease in recipients of renal a llografts.N Engl J Med，1989，320：1381
3 Bulinski P.Toledo-Peryra LH，Dala S e t al.Cytomegalovirus infection in kidne y transplantation：prophylaxis and manage ment.Transplant Proc，1996，28(6)：3310
4 Kletzmayr J，Kotzmann H，Popow-Kraupp J et al.Impact of high dose oral acyclov ir prophylaxis on cytomegalovirus diseas e in cytomegalovirus high-risk renal tra nsplant recipients.J Am Soc Nephrol，1996 ，7(2)：325
, 百拇医药
5 Winston DJ，Wirin D，Shaked A et al.Ra ndomized comparison of ganciclovir and h igh-dose acyclovir for long-term cytomeg alovirus prophylaxis in liver-transplant recipients.Lancet，1995，346(8967)：69
6 Van den Berg AP，van der Bij W，van Son WJ et al.Cytomegalovirus antigenemia as useful marker of symptomatic cytomegal ovirus infection after renal transplanta tion-a report of 130 consecutive patient s.Transplantation，1989，48(6)：991
, http://www.100md.com
7 洪良庆，郑克立.CMV-PP65抗原检测(LSAB法)方法.中华医学检验杂志 ，1998，21(1)：33
8 Ram-Peddi V，Hariharan S，Schroeder JJ et al.Impact of ganciclovir prophylaxis in cytomegalovirus infection in recipie nts of cadaveric renal allografts.Nephro n，1997，76(1)：49
9 Goodrich JM，Mori M，Gleaves CA et al. Early treatment with ganciclovir to prev ent cytomegalovirus disease after alloge neic bone marrow transplantation.N Engl J Med，1991，325(23)：1601
, http://www.100md.com
10 Gotti E，Suter F，Baruzzo S et al .Early ganciclovir therapy effectively controls viremia and avoids the need for cytomegalovirus prophylaxis in renal trnsplant patients with cytomegalovirus an tigenemia.Clin Transplant，1996，10(6 pt 1)：550
11 Hibberd PL，Tolkoff-Rubin NE，Cont i D et al.Preemptive ganciclovir thera py to prevent cytomegalovirus antibody-p ositive renal transplant recipients.Ann Intern Med，1995，123(1)：18
12 Goodrich JM，Bowden RA，Fisher L et al.Ganciclovir prophylaxis to preven t cytomegalovirus disease after allogene ic marrow transplant.Ann Intern Med，1993 ，118(3)：173
, http://www.100md.com
13 Birkeland S，Gahrm-Hansen B，Ander sen H et al.Cytomegalovirus prophylaxis in antibody-treated renal transplantat ion patients.Transplant Proc，1995，27(6)： 3473
14 Boeckh M，Gooley TA，Myerson D et al.Cytomegalovirus pp65 antigenemia-guided early treatment with ganciclovir ve rsus ganciclovir at engraftment after al logeneic marrow transplantation：a random irized double-blind study.Blood，1996，88( 10)：4063
(1999-05-24收稿，1999-09-01修回), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院肾内科(广州，510080)；郑克立 洪良庆 泌尿外科
关键词：肾移植；巨细胞病毒；丙氧鸟苷
摘 要 目的
摘 要 目的：探讨肾移植术后巨细胞病毒(CMV)病的预防。 方法：采用免疫组化法检测外周血白细胞CMV-PP65抗原，术后头3个月每周检查1次，初次检测CMV-PP65抗原阳性者，24h内给予丙氧鸟苷2.5～5mg/(kg.d)静滴，疗程至少4周或至CMV-PP65抗原阴转后续用7～14天；无效或出现丙氧鸟苷毒副作用时改用磷甲酸钠。 结果：100例受者术后头3个月检出CMV-PP65抗原阳性42例，58例抗原阴性的受者仅1例发生CMV病。42例CMV-PP65抗原阳性受者丙氧鸟苷治疗后36例(85.7%)抗原阴转，6例经磷甲酸钠治疗抗原也阴转，平均阴转时间为24.6±11.3天，平均疗程为34.2±7.1天；仅1例发展为CMV病。与没有给予预防性抗病毒治疗的对照组受者相比，CMV病的发病率和死亡率(P<0.01)明显降低。 结论：CMV-PP65抗原检测可用于指导肾移植受者CMV感染的预防性治疗；预防性抗病毒治疗可有效降低CMV抗原阳性者CMV病的发病率和死亡率。
, http://www.100md.com
CMV-PP65 ANTIGENEMIA-GUIDED PREEMPTIVE P ROPHYLACTIC ANTIVIRAL THERAPY FOR CYTOME GALOVIRUS INFECTION IN RECIPIENTS OF CAD AVERIC RENAL ALLOGRAFTS
Xu Yuanwen Zhu Lanying MaoHaiping Yu Xueqing Liang Yanbing Wu Beigen Chen Qing rui Ji Yulian
Kidney Research Institute；
Zheng Keli Hong Liangqing
Department of Urology，The First Affiliated Hospital， Sun Yi-Xian University of Medical Scien ce， Guangzhou 510080
, 百拇医药
OBJECTIVE To evaluate the ef fectiveness of cytomegalovirus(CMV) anti genemia-guided ganciclovir(GCV) treatmen t in the prevention of CMV disease in ca daveric renal allograft recipients.
METHODOLOGY CMV-PP65 antigen in peripheral blood leukocyte was exami ned with immunohistochemical assay at we ekly intervals during the first 3 months after transplantation. Within the 24 ho urs after CMV antigenemia test became positive， GCV was administered at a dose o f 2.5-5mg/kg/d intravenously for at least 4 weeks or until CMV antigenemia becam e negative.Same GCV treatment was resum ed if antigenemia recurred
, http://www.100md.com
RESULTS In this group of 100 renal allograft recipients，42(42%) dev eloped CMV antigenemia with the applicat ion of the detection of CMV-PP65， and only 1 in 58 cases (1.7%) with negative CM V-pp65 detection developed CMV disease.CMV antigenemia in 36(85.7%) of the 42 p ositive CMV-PP65 recipients disappeared after GCV treatment，and only 1 of them developed CMV disease.CMV antigenemia be came negative after an average period of 24.6±11.3 days， and the average duratio n of antiviral therapy was 34.2±7.1 days.The morbidity and mortality of CMV dis ease in GCV prophylactic therapy group was lower than that in the non-GCV prophy laxis group.
, 百拇医药
CONCLUSION ?/font>The detection of CMV-PP65 antigen in peripheral leukocytes can be used to guide antiviral therapy for CMV disease in renal transplant recipients.GCV can effectively decrease the morbidity and mortality of CMV disease.
Key words renal transpl antation cytomegalovirus infection prophylaxis
巨细胞病毒(CMV)感染是肾移植术 后最初3个月最主要的感染合并症及死亡原因[1]。早期诊断、及时预防性抗病毒 治疗是降低移植术后CMV病发病率和死亡率的关键，其预防治疗国内外尚有争论[2 ～5]。CMV-PP65抗原测定可早期快速诊断CMV感染，敏感性特异性高[ 6～7]，我们在肾移植术后定期检测CMV-PP65抗原，给予抗原阳性的受者 抗病毒治疗，观察治疗效果，探讨CMV病的预防方法。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 研究对象 CMV抗原检测指导的预防性抗病毒治疗组(预防组)为我院1997年5月～1998年1月收治的100例肾移植受者，术后头3个月每周检测1次CMV-PP65抗原，共检出CMV抗原阳性者42例。对照组为1996年7月～1997年4月未接受预防性丙氧鸟苷和(或)磷甲酸钠治疗的143例肾移植受者。所有受者术后给予甲基泼尼松龙(Mp)0.5g/d，连续3天静滴，抗淋巴细胞球蛋白ALG3支/d，连续3～14天，作为免疫诱导治疗。基础免疫抑制剂治疗为环孢霉素A(CsA)+泼尼松+硫唑嘌呤。两组受者一般情况见表1。
表1 预防组与对照组一般临床资料
对照组
预防组
P
, 百拇医药
例数
143
100
年龄(岁)
33.7±8.5
40.2±10.4
男/女
102/41
74/26
基础病
慢性肾小球肾炎
125
84
, 百拇医药
高血压肾病
5
6
糖尿病肾病
9
7
其他原因
4
3
ALG诱导治疗*
例数
143
100
, 百拇医药
疗程(3支/d)
5.32±1.78
4.84±1.24
> 0.05
基础免疫抑制治疗
Pre+CsA+AZA
143
100
*ALG抗淋巴细胞球蛋白，Pre泼尼松，CsA环孢霉素A，AZA硫唑嘌呤1.2 外周血白细胞CMV-P P65抗 原的测定[7] 采用免疫过氧化物酶法测定。采外周静脉血5ml，制备白细胞悬液(含WBC1.0×106/L)。吸取上述白细胞悬液50μl，加玻片上，干燥后丙酮固定。室温下置0.3%H2O2中10min；滴加1∶20的正常猪血清封闭30min(37℃)；滴加1∶20的抗CMV即刻早期蛋白和早期蛋白的单克隆抗体(一抗)，37℃孵育30min。滴加1∶400的二抗(兔抗鼠IgG)，37℃孵育30min。滴加新配制的DAB溶液(含TBS5ml+DAB5mg+3%H2O215μl)显色1～3min或光学显微镜下控制显色；苏木素液淡染1～2min。光镜计数阳性细胞个数(见附图)。对照组设立：阳性对照：用已知CMV病患者的细胞片作阳性对照。阴性对照：用TBS缓冲液代替一抗或不加一抗作阴性对照。
, 百拇医药
附图 CMV感染肾移植受者外周血CMV抗原阳性白细胞(10× 40倍)
免疫过氧化物酶法：棕黄色为阳性细胞，兰色为阴性细胞
1.3 CMV感染和CMV病的诊断 依据①外周血白细胞CMV-PP65抗原阳性；②血清CMV-IgM阳转或IgG滴度升高4倍，以上有一项阳性即可诊断CMV感染；依据外周血白细胞、血小板减少，肝功能损害，间质性肺炎等临床表现及上述实验室检查，排除其它原因诊断CMV病[3]。CMV-PP65抗原阴性而高度怀疑CMV病的受者进行外周血定量CMV-DNA-PCR检查辅助诊断。
1.4 CMV感染的预防性抗病毒治疗 初次检出CMV-PP65抗原阳性者24h内即给予丙氧鸟苷(商品名赛维美，美国罗氏制药公司)静滴(剂量见表2)，每天分1～2次静脉滴注，每次不少于1h，疗程至少4周或至抗原血症阴转后续用7～14天。丙氧鸟苷治疗无效(抗原阳性细胞数持续升高)或出现毒副作用如白细胞、血小板低下时改用磷甲酸钠。
, 百拇医药
表2 丙氧鸟苷的剂量
肾功能(Ccr，ml/min)
丙氧鸟苷剂量(mg/kg.d-1)
>50
2.5～5
<25
1.25～2.5
其它治疗措施包括：气促、低氧血症的受者给予吸氧、高频通气或呼吸机辅助呼吸，以及抗生素、免疫球蛋白、白蛋白、减少免疫抑制剂等处理。
1.5 统计学方法 预防组和对照组肾移植术后ALG诱导治疗疗程比较采用t检验，CMV病发病率及死亡率比较采用χ2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 CMV-PP65抗原阳性率 100例肾移植受者中CMV-PP65抗原阳性42例，第一次检出时间平均为术后23.6±16.7(3～87)天，平均每50000个白细胞中抗原阳性细胞数为7.8±5.3(2～33)个。
2.2 预防性抗病毒治疗效果 丙氧鸟苷治疗的42例CMV-PP65抗原阳性受者36例(85.7%)抗原检测阴转；18例治疗早期抗原阳性细胞数进一步升高(15例治疗后7天达峰值，3例14天)。6例丙氧鸟苷治疗中出现外周血白细胞减少而改用磷甲酸钠治疗，也有效清除了CMV-PP65抗原。CMV-PP65抗原阳性者平均阴转时间为24.6±11.3天，疗程34.2±2.1(19～86)天。5例感染复发，再次给予丙氧鸟苷治疗，也有效清除了抗原。
2.3 预防性抗病毒治疗降低CMV病的发病率和死亡率 42例接受预防性抗病毒治疗的受者中1例发展为CMV病，58例CMV-PP65抗原阴性的受者中1例(1.7%)发生CMV病(定量CMV-DNA-PCR检出)。与开展预防性抗病毒治疗前比较，明显降低了CMV病的发病率、死亡率(P<0.01)，表3。
, 百拇医药
2.4 抗CMV治疗的毒副作用 丙氧鸟苷治疗组中6例出现外周血白细胞减少，4例出现血小板减少，5例出现恶心、呕吐等胃肠道反应，3例谷草转氨酶轻度升高。6例磷甲酸钠治疗患者中2例血肌酐轻度升高。
表3 预防组与对照组CMV病临床表现 发病率、死亡率比较
预防组
对照组
χ2
P
肾移植例数
100
143
CMV病例(%)
, 百拇医药
2(2.0)
23(16.1)
12.64
<0.01
潜伏期(天)
70，58
56.7±16.7
临床表现
发热
2
23
纳差疲乏
2
, http://www.100md.com
19
肌肉关节痛
1
5
恶心呕吐腹泻
0
7
干咳
2
21
呼吸困难
2
19
紫绀
, http://www.100md.com
2
17
实验室检查
PaO2<8 kPa
2
18
白细胞<40×109/L
1
5
血小板<100×109/L
0
7
, 百拇医药
谷草转氨酶>40U/L
0
2
胸片示间质性肺炎
2
21
CMV病死亡率(%)
0(0)
13(9.1)
9.60
< 0.01
3 讨 论
3.1 肾移植术后CMV病的预防 预防肾移植术后CMV病的方法包括：①保护性配对，禁止将CMV血清学阳性的供肾移植给血清学阴性的受者；②主、被动免疫预防；③主要的方法是术后给予预防性抗病毒药物治疗。丙氧鸟苷和磷甲酸钠是临床预防和治疗CMV感染的主要药物[8～10]。丙氧鸟苷被CMV病毒UL97基因编码的胸苷激酶转化为有活性的三磷酸化物，掺入病毒DNA阻止病毒复制，抑制CMV-DNA聚合酶的活性，有效率为80%～90%；UL97基因突变可引起耐药。磷甲酸钠是非竞争性CMV-DNA聚合酶抑制剂，与丙氧鸟苷有协同作用，对耐丙氧鸟苷的感染仍有疗效，但肾毒性较大，价格较丙氧鸟苷贵，肾移植术后不作为首选。一般认为无环鸟苷(ACV)治疗CMV病无效，ACV用于预防CMV病存在争议，其有效预防剂量应达1800～3200mg/d。
, 百拇医药
3.2 CMV-PP65抗原检测指导的肾移植术后CMV感染预防性抗病毒治疗
3.2.1 CMV-PP65抗原检测指导的预防性抗病毒治疗可提高预防的针对性 外周血白细胞CMV-PP65抗原阳性是提示体内病毒活动性复制的标志，应用免疫组化法对感染细胞进行染色，测定CMV-PP65抗原，特异性敏感性高达90%以上[6，7]，可早期快速诊断CMV感染，为CMV病的预防提供了可靠依据。
鉴于CMV病是肾移植术后早期的主要死亡原因[1]，有学者主张移植术后给所有的受者预防性抗病毒治疗，这样虽降低了CMV病的发病率和死亡率，但增加移植费用和药物毒副作用。本研究在出现临床症状前，检测外周血白细胞CMV-PP65抗原诊断CMV感染，给予预防性抗病毒治疗，100例肾移植受者中CMV-PP65抗原阳性的42例(42%)接受预性性抗病毒治疗，与国外推荐的移植术后给所有受者预防治疗比较，明显减少治疗病例数。本组58例抗原阴性受者没有接受预性性抗病毒治疗，仅1例(1.7%)发生CMV病，提示CMV-PP65抗原测定阴性预测值高，CMV-PP65抗原阴性受者不接受预防性抗病毒治疗的风险低，优于病毒血症指导的预防性治疗。Goodrich等[9，12]报道，10%～30%的CMV病骨髓移植受者发病前病毒培养阴性，得不到有效预防保护。与仅给予移植前CMV血清学阴性而接受CMV血清学阳性供肾的受者或使用ALG/OKT3的高危受者预防性治疗相比较，扩大了保护面[13]。
, 百拇医药
3.2.2 CMV-PP65抗原检测指导的预防性抗病毒治疗可有效降低CMV病发病率和死亡率 本研究100例肾移植受者中42例发生CMV感染，丙氧鸟苷预防性抗病毒治疗后36例(85.7%)CMV-PP65抗原阴转，其余6例经磷甲酸钠治疗后CMV-PP65抗原也消失，5例感染再发，也治愈。100例受者仅2例发生CMV病，均治愈，CMV病发病率、死亡率明显低于对照组(见表3)，与国外学者的报道一致。Gotti等[10]报道，160例肾移植受者中35例CMV-PP65抗原阳性，给予丙氧鸟苷治疗，34例CMV-PP65抗原转阴，1例丙氧鸟苷无效者用磷甲酸钠治疗有效，仅1例发展为CMV病。Boeckh等[14]报道，CMV-PP65抗原检测指导丙氧鸟苷预防性治疗，114例骨髓移植受者中10例(8.8%)发生CMV病，高于术后100天均给予丙氧鸟苷治疗组(1/112，0.9%)，与本组资料明显不同的是他们仅给抗原阳性细胞数大于3个/3万白细胞的受者丙氧鸟苷治疗。我们认为要提高CMV-PP65抗原测定指导的预防性治疗效果，应给所有CMV-PP65抗原阳性的受者预防性治疗。
, 百拇医药
3.2.3 CMV-PP65抗原监测可作为确定预防性抗病毒治疗疗程的指标 抗病毒药物预防肾移植术后CMV病的效果与疗程密切相关。Hibberd等[11]给64例移植前血清学阳性(R+)的肾移植受者丙氧鸟苷2.5mg/kg治疗至停用ALG后7天(平均14天)，与没有给予丙氧鸟苷治疗的49例受者(R+)比较，CMV病发病率没有显著性差异，仅潜伏期延长，严重CMV病减少。延长疗程、增加剂量可提高预防效果，Winston等[5]给124例移植受者丙氧鸟苷6mg/(kg.d)静滴治疗，术后1～30天每天1次，以后每周用药5天，至术后100天；126例受者术后给予ACV口服治疗，结果丙氧鸟苷预防性治疗组CMV感染率明显低于ACV组，分别为5%和38%，发病率分别为0.8%和10%。这种预防方法提高了疗效，但缺乏选择性，增加治疗费用和药物毒副作用，长期使用还可能诱发产生耐药。本组定期检测CMV-PP65抗原指导丙氧鸟苷预防治疗，用药停药指征明确：出现抗原血症24h即给药，CMV-PP65抗原阴转后续用7～14天可以停药，平均疗程为34.2±7.1天。感染再发，再次给予抗病毒治疗同样有效。
, 百拇医药
3.3 丙氧鸟苷治疗的毒副作用 丙氧鸟苷的主要毒副作用为骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应。本组丙氧鸟苷治疗者6例出现白细胞减少，其中2例使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)；4例出现血小板减少。故应用丙氧鸟苷期间应密切观察外周血象的变化，出现明显骨髓抑制时，应及时换用磷甲酸钠，但须注意其肾毒性，剂量需严格按肾功能调整。
CMV-PP65抗原检测指导的预防性抗病毒治疗提高了预防性用药的选择性，停药指征明确，降低药物毒副作用及肾移植费用，同时使绝大多数CMV病高危受者得到有效的保护，值得推广应用。
参考文献
1 Prosch S，Kimel V，Dawydowa I et al.Monitoring of patients for cytomegal ovirus after organ transplantation by ce ntrifugation culture and PCR.J Med Virol，1992，38：246
, 百拇医药
2 Balfour H，Chace B，Stepleton J et al. A randomized，placebo-controlled of oral acyclovir for the prevention of cytomega lovirus disease in recipients of renal a llografts.N Engl J Med，1989，320：1381
3 Bulinski P.Toledo-Peryra LH，Dala S e t al.Cytomegalovirus infection in kidne y transplantation：prophylaxis and manage ment.Transplant Proc，1996，28(6)：3310
4 Kletzmayr J，Kotzmann H，Popow-Kraupp J et al.Impact of high dose oral acyclov ir prophylaxis on cytomegalovirus diseas e in cytomegalovirus high-risk renal tra nsplant recipients.J Am Soc Nephrol，1996 ，7(2)：325
, 百拇医药
5 Winston DJ，Wirin D，Shaked A et al.Ra ndomized comparison of ganciclovir and h igh-dose acyclovir for long-term cytomeg alovirus prophylaxis in liver-transplant recipients.Lancet，1995，346(8967)：69
6 Van den Berg AP，van der Bij W，van Son WJ et al.Cytomegalovirus antigenemia as useful marker of symptomatic cytomegal ovirus infection after renal transplanta tion-a report of 130 consecutive patient s.Transplantation，1989，48(6)：991
, http://www.100md.com
7 洪良庆，郑克立.CMV-PP65抗原检测(LSAB法)方法.中华医学检验杂志 ，1998，21(1)：33
8 Ram-Peddi V，Hariharan S，Schroeder JJ et al.Impact of ganciclovir prophylaxis in cytomegalovirus infection in recipie nts of cadaveric renal allografts.Nephro n，1997，76(1)：49
9 Goodrich JM，Mori M，Gleaves CA et al. Early treatment with ganciclovir to prev ent cytomegalovirus disease after alloge neic bone marrow transplantation.N Engl J Med，1991，325(23)：1601
, http://www.100md.com
10 Gotti E，Suter F，Baruzzo S et al .Early ganciclovir therapy effectively controls viremia and avoids the need for cytomegalovirus prophylaxis in renal trnsplant patients with cytomegalovirus an tigenemia.Clin Transplant，1996，10(6 pt 1)：550
11 Hibberd PL，Tolkoff-Rubin NE，Cont i D et al.Preemptive ganciclovir thera py to prevent cytomegalovirus antibody-p ositive renal transplant recipients.Ann Intern Med，1995，123(1)：18
12 Goodrich JM，Bowden RA，Fisher L et al.Ganciclovir prophylaxis to preven t cytomegalovirus disease after allogene ic marrow transplant.Ann Intern Med，1993 ，118(3)：173
, http://www.100md.com
13 Birkeland S，Gahrm-Hansen B，Ander sen H et al.Cytomegalovirus prophylaxis in antibody-treated renal transplantat ion patients.Transplant Proc，1995，27(6)： 3473
14 Boeckh M，Gooley TA，Myerson D et al.Cytomegalovirus pp65 antigenemia-guided early treatment with ganciclovir ve rsus ganciclovir at engraftment after al logeneic marrow transplantation：a random irized double-blind study.Blood，1996，88( 10)：4063
(1999-05-24收稿，1999-09-01修回), 百拇医药