连续性肾脏替代治疗在老年多脏器功能衰竭治疗中的应用
作者：谢红浪 季大玺 刘玉亭 黎磊石
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南 京，210002)
关键词：连续性肾脏替代治疗；多脏器功能衰竭；老 年
肾脏病与透析肾移值杂志990526 1 病情摘要
1.1 病史 患者男性，91岁，因流涕、咳嗽、咳痰2天，发热2h于1997-02-04入院。患者有多系统疾病史，包括：
循环系统：冠心病史45年，反复发作心绞痛和心肌梗塞(心梗)。发病初为稳定性心绞痛，1998年3月后出现变异性心绞痛，频繁时每天发作3～4次。1971年发生急性前间壁及部分下壁心梗，1983年发生部分后壁、侧壁心梗，并出现心功能不全。1992年发现Ⅱ度-Ⅰ型房室传导阻滞，偶为Ⅱ度-Ⅱ型，并有短阵室速史。心电图各导联呈明显缺血性ST-T改变。近3年来大多取半卧位，情绪稍波动或讲话稍多即可有心绞痛发作，有时无诱因也可发作，需变更体位，口含扩血管药物方能缓解症状。
, 百拇医药
呼吸系统：慢性支气管炎病史14年，近2年内反复发生肺部感染，肺部长期有湿NFDCE音和痰鸣音，痰培养生长“铜绿假单孢菌”，多次找到霉菌孢子。
泌尿系统：发现左肾萎缩、慢性肾功能不全病史15年，左肾仅52.6mm×38.4mm×30mm，右肾96.3mm×39.3mm×40.2mm。长期有代谢性酸中毒、痛风发作。
消化系统：胆囊炎，结肠憩室炎，痔疮史；无溃疡病、慢性肝病史。
中枢神经系统：1995年发生腔隙性脑梗塞，CT示脑萎缩，有美尼尔综合征及精神异常史。
造血系统：贫血8年。
患者服用利尿剂、异乐定、消心痛、长效易顺脉、硫氮NFDEF酮、氨酰心安等药物10年。
1.2 体格检查 体温37.6℃，脉搏80次/min，呼吸15次/min，血压16.0/8.0kPa(120/60mmHg)，慢性病容，贫血貌，神志清楚，发育正常，营养差，皮肤粘膜无黄染及出血点，双足足癣，浅表淋巴结未触及。睑结膜苍白，两肺呼吸音粗，两肺底少许湿NFDCE音，右下肺湿NFDCE音和痰鸣音。心率80次/min，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。左下肢轻度浮肿，病理反射未引出。
, 百拇医药
1.3 实验室检查 外周血：Hb97g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞0.75，血小板87×109/L。
血清学检查：白蛋白31.8g/L，球蛋白34.2g/L，肝脏酶谱正常，BUN19.7mmol/L，SCr280μmol/L，电解质正常。血气分析示代谢性酸中毒。
尿液检查：尿常规正常。
1.4 辅助检查 影像学检查：胸部X线片示两下肺炎，心胸比例<0.5。
心电图检查：Ⅱ度-Ⅰ型房室传导阻滞，伴STv3-5明显压低。
2 诊疗经过
入院后经抗感染、对症治疗，发热和咳嗽症状缓解。但在住院期间多次受凉后咳嗽、咳痰、发热，均经治疗缓解。患者心功能差，改变体位、轻微活动、情绪变化、输液速度稍快(超过30滴/min)等情况下，常使心率增快，诱发心前区闷痛，频繁时每天3～5次，心电图检查可见心肌缺血表现，必需站立，使用利尿剂、扩张冠脉药物等，严重时常伴有急性左心衰、肺水肿的表现，注射吗啡、静滴硝酸甘油后才能缓解。
, 百拇医药
1998-08-12再次肺部感染表现为黄脓痰、痰中带血，胸闷、气喘、不能平卧，每天数次发作心绞痛，胸部X线片示双侧肺炎，双侧胸腔积液。经抗生素治疗，肺部感染未能控制，胸水增多，血气分析示二氧化碳潴留，PaCO27.86kPa，PaO2最低达4.18kPa。经大量强心药物治疗，急性左心衰和肺水肿的症状无明显缓解，患者烦燥不安、颈静脉怒张、胸闷气促、端坐呼吸、两肺可闻及广泛性干湿性NFDCE音，腹胀，面部、双下肢水肿加重，增加利尿剂也无济于事，尿量由1000ml/24h减为140ml/24h，氮质血症加重，BUN22.6mmol/L，SCr 348μmol/L，于1998-08-19行右股静脉插管，用Prisma TM机器(Hospal)，M60管路和滤器(面积0.6m2，AN69膜)，在床边行连续性肾脏替代治疗(CRRT)(表1)，共持续196天。行CRRT后患者病情变化可分为三个阶段：
表1 CRRT处方 起止时间
, 百拇医药
治疗时间(h/d)
置换液(ml/h)
透析液(ml/h)
出超 (ml/h)
抗凝剂(低分子量肝素钠)
98-08-19～98-08-31
24
500
0
60～110
首量2000U，追加150～200U/h
98-09-01～98-09-05
, 百拇医药
24
500
300
70～130
追加50～150U/h
98-09-06～98-09-15
12
750
500
200～340
追加150U/h
98-09-16～98-09-20
, 百拇医药
24
500
日间400
100～400
追加200U/h
98-09-21～98-09-25
12
500
500
140～250
无抗凝剂
98-09-26～98-10-03
, 百拇医药
12
1000
500～1000
200～280
追加66～100U/h
98-10-04～98-10-06
24
1500
500～1500
100～300
无抗凝剂
98-10-07～98-10-30
, http://www.100md.com
10
1000
500～1000
190～300
无抗凝剂
98-10-31～98-11-07
9
1500
0
100～300
首量1000U
98-11-08～98-11-26
, 百拇医药
8～9
2000
0
150～300
首量1000U，追加200U/h
98-11-27～98-12-30
8～9
2000
0
150～300
首量2500U，追加250U/h
98-12-31～99-01-04
, http://www.100md.com
8～9
2000
0
1 50～300
首量5000U，追加250U/h
99-01-05～99-02-20
8～9
2000
0
1 50～300
追加375～500U/h
99-02-21～99-02-24
, 百拇医药
10～12
2000
0
150～300
追加240～375U/h
99-02-24～99-03-04
12～24
1000
0
150～300
追加240～375U/h
2.1 多脏器功能损害期(1998-08-19～1998-10-25，共67天) 患者临床突出表现为心脏、呼吸、中枢神经系统、消化系统和肾脏等多个脏器功能损害。主要治疗措施包括：
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2.1.1 用CRRT清除体内过多水分，减轻心脏前负荷，缓解心衰、肺水肿症状 在此阶段患者仍有心衰、肺水肿发作，但发作频率明显减少，症状减轻且易于控制，心电图上心肌缺血的表现也逐渐减轻、消失。
2.1.2 积极抗感染治疗，合理使用敏感抗生素，适当应用抗真菌药物 在选用每一种抗菌药物时，都严格掌握适应证，根据病原学检查结果选用敏感药物，并权衡利弊，密切观察疗效，感染控制后及时停药，避免药物的毒副作用。
2.1.3 量化使用心、血管活性药物 每一种心血管活性药物，都通过输液泵控制用量，多巴胺以0.1μg/(kg.min)的速度来增减，使心率和血压维持在最佳水平，避免大幅波动。
2.1.4 严格统计24h出入液量，对酸碱、血气和电解质平衡实行“微调”患者的心脏贮备能力极差，容量负荷可变范围极窄，容量负荷稍多即可能发生心衰、肺水肿，稍有缺乏又会发生严重低血压。通过监测中心静脉压，观察颈外静脉和肺部
音的变化，精确统计出入量，使患者的容量负荷在极其狭小的范围内获得平衡，PRISMA-CRRT系统精确调控液体平衡的功能得到淋漓尽致的发挥；同时酸碱和电解质均正常，BUN控制在10～15mmol/L，SCr在150～250μmmol/L。
, 百拇医药
2.1.5 对症治疗，精确调整胰岛素、抗凝剂及止血药用量 为了增加能量供应，该患者使用含葡萄糖2.5%的置换液和透析液配方，血糖一度高达37mmol/L，通过微量泵输注小剂量胰岛素(胰岛素∶葡萄糖＝1∶10～15)，使血糖维持在满意水平。患者血小板水平低下，有明显出血倾向，采用小剂量低分子量肝素钠抗凝。由于多巴胺和阿拉明等血管活性药物使胃肠粘膜血供减少，患者共发生两次致命性消化道大出血，最多时一天内排出暗红色血便1000ml以上，伴失血性休克，血色素下降20g/L。经凝血酶、洛赛克、立止血和善得定等药物及大量输血，停用抗凝剂等治疗，消化道出血得以控制。前后共行无肝素CRRT三次，长达30余天。
2.1.6 积极施行营养、支持治疗，肠内、肠外营养并行，使用促红细胞生成素纠正贫血 CRRT给肠内、肠外营养提供了足够的余地，每天总液体量在1500～2000ml，热能146.4～167.4KJ/(kg.d)，蛋白质1.2～1.4g/(kg.d)，脂肪0.8g/(kg.d)，热∶氮＝226∶1。患者白蛋白升高，在消化道大出血的情况下血色素也维持在90g/L以上，血小板升高，凝血机制改善。
, 百拇医药
2.2 病情相对平稳期(1998-10-26～1999-01-08，共75天) 经上述治疗心衰症状明显减轻，心影缩小；肺水肿和肺部感染得到控制，肺部NFDCE音减少，胸腔积液消失；在这个阶段，患者内环境稳定，一般情况明显改善，生命体征平稳，停用升压药，神志清楚，精神状态明显好转；Hb>95g/L，白蛋白>38g/L。
但患者肾功能始终未能恢复，尿量仅50～100ml/24h，改为日间CRRT，每天治疗10～12h。患者经常发热，使全身情况和心功能仍继续恶化。发热原因主要考虑两个方面：一为患者长期卧床，常有误吸，上呼吸道寄生大量致病菌，极易发生上呼吸道和肺部感染；另一原因考虑中心静脉导管感染。虽然血培养和导管培养多次均未证实有导管感染，但在排除其他部位感染的情况下，仍然果断拔除或更换导管，避免了严重败血症的发生。在右、左股静脉和右侧颈内静脉先后作了10次插管，导管最长保留时间101天(表2)。
表2 CRRT的血管通路 置管～拔管时间
, 百拇医药
置管部位
留置时间(d)
并发症
处 理
98-08-19～98-08-26
右股静脉
7
发热、低血压休克
拔管、抗生素
98-08-27～98-09-7
左股静脉
11
, 百拇医药
发热、迟发性血肿
拔管、抗生素，停抗凝剂
98-09-08～98-09-12
右股静脉
4
发热、低血压
拔管、抗生素
98-09-13～98-09-20
右股静脉
7
发热
更换 导管、抗生素
, 百拇医药
98-09-21～98-09-26
右股静脉
5
发热
更换 导管、抗生素
98-09-27～98-10-01
右股静脉
4
发热、低血压 休克
拔管、抗生素
98-10-02～98-10-08
右股静脉
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6
流量欠佳
拔管
98-10-08～99-01-17
右颈内静脉
101
发热
预防性拔管
99-01-18～99-01-28
右股静脉
10
流量欠佳
更换导管
, 百拇医药
99-01-28～99-03-04
右颈内静脉
38
无
2.3 终末衰竭期(1999-01-09～1999-03-04，共54天) 由于长期疾病消耗、高龄、反复感染的影响，全身主要脏器功能耗竭。1999-02-24，患者再次发生肺部感染，对抗感染、抗休克治疗反应差，再度进行24h不间断CRRT。在出现气急、紫绀、肺部音增多等心衰症状时，予超滤脱水降低前负荷、补充胶体等治疗，开始尚能部分有效，后在强心、增加升压药、扩血管、增加超滤的情况下也无济于事，终因心脏衰竭死亡。
3 讨 论
, 百拇医药 CRRT是血液净化领域近20年来最新成就之一，是治疗学一项突破性进展，其应用范围已从肾脏疾病扩大到多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性出血坏死性胰腺炎、成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)、挤压综合征、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭等多种重危疾病和中毒的救治，而不论是否伴随肾功能损害[1]，显示出良好的应用前景。
老年多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly，MOFE)不同于由创伤、大手术等外科因素引起的MODS，王士雯[2]将其定义为老年人(≥60岁)在器官老化和患有多种慢性疾病基础上，由某种诱因激发、在短时间内出现两个或两个以上器官序贯或同时发生衰竭。其中，心脏衰竭在MOFE中占首位，是初期应控制的重点器官；肾功能衰竭对MOFE的预后影响极大，是防治的关键；而肺部感染往往是发病的直接诱因[3]。
, 百拇医药
该例MOFE患者有全身多个器官(心、肺、肾、脑、消化道)基础疾病，以往用药多而复杂，治疗中相互矛盾重重，临床属反复发作型Ⅲ期[4]。由于长期饮食控制和消化吸收功能障碍，患者极度营养不良、全身抵抗力极差，长期卧床反复呼吸道感染导致低氧血症，使各主要器官功能在慢性损害的基础上进行性恶化，几乎处于终末期衰竭状态。CRRT对于该患者而言，不仅圆满替代肾脏功能，清除尿毒症毒素、维持容量平衡、纠正电解质和酸碱紊乱，而且对其它器官功能也有显著影响，使患者生存时间延长近200天，但也导致了与CRRT直接相关的并发症。
3.1 循环系统 如此重症患者行CRRT前最大顾虑在于患者能否耐受治疗，即生命体征能否维持。结果证实，虽然患者心功能Ⅳ级，但CRRT开始、治疗中和结束时，均能保持血流动力学处于较稳定状态，心功能改善，心绞痛、心衰发作次数明显减少。其原因为：①采用中心静脉插管建立血管通路，不额外增加心脏负荷；②CRRT具有持续、缓慢、稳定的特点，对血浆渗透压和有效循环血容量影响小；③PRISMA-CRRT系统能精确控制出入量，可随时调整容量负荷，既能预防和治疗心衰、肺水肿发生，又可维持血压；④低于体温的置换液和透析液，使外周血管收缩，血管阻力增加，也有助于血压维持；⑤高度生物相容性的AN69膜导致的血-膜间反应较小，对补体系统和中性粒细胞影响小；⑥膜的吸附和大剂量对流可清除部分中分子炎症介质和血管活性物质。研究发现，MOFE血浆中IL-1、IL-6和TNF水平显著高于健康老年人，而病死组水平又显著高于存活组，随着病情进展，衰竭器官数增多，其血浆IL-1、IL-6和TNF水平亦明显增高，与衰竭器官数目呈显著正相关，其中病情进展时，TNF上升最快[5]，而作者也研究证实CRRT能清除TNF[6]。故对于该例患者而言，CRRT清除炎性因子的特性具有重要意义，避免了炎性因子过高对机体的不利影响。
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由于多余的容量负荷纠正，左室充盈压降低，心脏前负荷降低；同时由于酸中毒和电解质紊乱纠正、心肌抑制因子被清除等原因，使患者心功能明显改善。胸片检查发现患者心影明显缩小。
3.2 呼吸系统 使肺部感染易于控制，通气功能改善。在清除容量负荷同时提高胶体渗透压，使第三间隙潴留的液体逐渐回吸收入血液，使胸腔积液和肺水肿消失，肺部感染更容易控制，气体交换参数改善，氧分压上升。同时低温液体使患者气体交换量减少，CO2产生减少；代谢性酸中毒纠正后，代偿性通气过度也得以纠正。
3.3 消化系统和代谢营养 患者消化吸收功能改善，并为肠外营养支持治疗提供了条件。患者慢性肾功能不全病史15年，长期严格饮食控制，营养不良、极度消瘦。近2年反复感染病情加重后，食欲进一步减退。CRRT后氮质血症控制，酸中毒和电解质紊乱纠正；容量负荷被清除后，胃肠粘膜瘀血、水肿消失，患者食欲明显改善，消化吸收功能也有增强。同时CRRT还为积极的肠外营养支持治疗提供了余地，使血浆蛋白在极度消耗的情况下仍得以维持正常。
, 百拇医药
3.4 造血系统 血红蛋白升高，血小板增多。血红蛋白升高不仅与使用促红细胞生成素有关，也和营养状态改善有关；CRRT中使用低分子量肝素钠抗凝，对血小板功能和数量影响较小，其数量反而有所升高，可能与造血内环境的改善有关。
3.5 CRRT的并发症 主要表现为导管相关并发症和出血并发症。
3.5.1 导管相关并发症 该患者显然不能行传统间歇性血液净化治疗。病程中曾考虑行腹膜透析治疗，因其具有心血管功能影响小、导管不易感染等优势，但经各方面专家反复论证认为，该患者对置管手术耐受性差、术后切口不易愈合、长期卧床可能加重肺部感染、出入量不易控制，也不宜选择，故只能行CRRT。患者四肢浅表动、静脉几接近闭锁，无法按常规方法建立长期血管通路，同时考虑患者心功能状况差，不能耐受手术。中心静脉插管手术方法相对简单、安全，成为该患者建立血管通路的唯一途径，但也带来了一些难以避免的并发症，(1)感染 导管感染导致的败血症是较为凶险的并发症，一旦诊断明确必需立即拔管。该患者在CRRT治疗中经常因呼吸道感染，输血、输液反应等导致发热，给导管感染的诊断带来很大困难。尽管反复多次行插管处分泌物、封管液体、拔除导管尖端和血培养，均无细菌生长，但根据患者无明确诱因突然发热、对退烧药无效，并伴有呼吸减慢、血压下降和神志不清、嗜睡等表现，而呼吸道症状不明显时，仍果断拔除导管；根据拔管后体温下降，生命体征逐渐改善等反应，可判断为导管感染。有时发热虽不考虑导管感染，但在抗生素治疗效果不佳时，也预防性拔管。
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(2)血肿 该患者共行10次中心静脉置管，其中第二次左股静脉置管因发热拔除10余天后出现左臀部肿块，B超证实为血肿约4×6cm；次日发现左股部血肿约4×3cm。血肿形成的原因可能与本身凝血机制差、使用抗凝剂及穿刺点血凝块脱落等原因有关。经局部压迫、停用抗凝剂等处理后，血肿吸收。
3.5.2 消化道出血 CRRT时出血并发症十分常见，特别是凝血机制差的危重患者。该患者有明显出血倾向，未使用抗凝剂情况下在受压、肌肉注射部位常有瘀斑甚至小血肿形成。在CRRT期间，共发生两次致命性消化道大出血，其原因可能为：
(1)持续使用抗凝剂的影响 低分子量肝素抗Xa因子活性强，对Ⅱ因子活性和血小板功能影响小，出血并发症较少，但其中含有少量大分子成份，仍有出血的可能，发生消化道出血后即予以停用，行无抗凝剂CRRT共30余天，出血终得以控制。
(2)血管活性药物的影响 患者心功能差、血压低，经常使用多巴胺和阿拉明等血管活性药物，使胃肠道粘膜血供减少。
, 百拇医药
(3)基础疾病的影响 患者原有结肠憩室炎和便血史，同时长期氮质血症也可导致一系列胃肠道疾病。
小结 CRRT使该例MOFE患者在全身多个主要器官功能几乎处于临终状态情况下，存活时间延长近200天，但终因多器官功能耗竭而死亡。我们认为CRRT用于这类患者的特点为：①患者耐受好，血流动力学稳定，对心功能影响小；②有利于肺部感染的控制和通气功能改善；③内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗。但与其他患者相比，感染和出血并发症明显增多，且程度更重，必需密切观察、积极预防，根据病情变化随时调整治疗方案。
参考文献
1 季大玺，谢红浪，徐 斌.连续性肾脏替代治疗临床应用的进展.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，3：266
2 王士雯.老年人多器官功能衰竭若干问题.中华老年医学杂志，1993，12：182
, 百拇医药
3 王士雯，范 利.老年人多器官功能衰竭的临床特征.中华医学杂志，1990，68 ：187
4 王士雯，牟善初.老年多器官衰竭分型分期的初步探讨.中华医学杂志，1990，70：241
5 于剑扉，王士雯，李求是.MOFE患者血浆中IL-1、IL-6、TNF水平的变化.中华老年医学杂志，1995，14：114
6 谢红浪，季大玺，龚德华等.连续性肾脏替代治疗对外周血细胞因子的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，3：217
(1999-08-30收稿), http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南 京，210002)
关键词：连续性肾脏替代治疗；多脏器功能衰竭；老 年
肾脏病与透析肾移值杂志990526 1 病情摘要
1.1 病史 患者男性，91岁，因流涕、咳嗽、咳痰2天，发热2h于1997-02-04入院。患者有多系统疾病史，包括：
循环系统：冠心病史45年，反复发作心绞痛和心肌梗塞(心梗)。发病初为稳定性心绞痛，1998年3月后出现变异性心绞痛，频繁时每天发作3～4次。1971年发生急性前间壁及部分下壁心梗，1983年发生部分后壁、侧壁心梗，并出现心功能不全。1992年发现Ⅱ度-Ⅰ型房室传导阻滞，偶为Ⅱ度-Ⅱ型，并有短阵室速史。心电图各导联呈明显缺血性ST-T改变。近3年来大多取半卧位，情绪稍波动或讲话稍多即可有心绞痛发作，有时无诱因也可发作，需变更体位，口含扩血管药物方能缓解症状。
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呼吸系统：慢性支气管炎病史14年，近2年内反复发生肺部感染，肺部长期有湿NFDCE音和痰鸣音，痰培养生长“铜绿假单孢菌”，多次找到霉菌孢子。
泌尿系统：发现左肾萎缩、慢性肾功能不全病史15年，左肾仅52.6mm×38.4mm×30mm，右肾96.3mm×39.3mm×40.2mm。长期有代谢性酸中毒、痛风发作。
消化系统：胆囊炎，结肠憩室炎，痔疮史；无溃疡病、慢性肝病史。
中枢神经系统：1995年发生腔隙性脑梗塞，CT示脑萎缩，有美尼尔综合征及精神异常史。
造血系统：贫血8年。
患者服用利尿剂、异乐定、消心痛、长效易顺脉、硫氮NFDEF酮、氨酰心安等药物10年。
1.2 体格检查 体温37.6℃，脉搏80次/min，呼吸15次/min，血压16.0/8.0kPa(120/60mmHg)，慢性病容，贫血貌，神志清楚，发育正常，营养差，皮肤粘膜无黄染及出血点，双足足癣，浅表淋巴结未触及。睑结膜苍白，两肺呼吸音粗，两肺底少许湿NFDCE音，右下肺湿NFDCE音和痰鸣音。心率80次/min，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。左下肢轻度浮肿，病理反射未引出。
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1.3 实验室检查 外周血：Hb97g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞0.75，血小板87×109/L。
血清学检查：白蛋白31.8g/L，球蛋白34.2g/L，肝脏酶谱正常，BUN19.7mmol/L，SCr280μmol/L，电解质正常。血气分析示代谢性酸中毒。
尿液检查：尿常规正常。
1.4 辅助检查 影像学检查：胸部X线片示两下肺炎，心胸比例<0.5。
心电图检查：Ⅱ度-Ⅰ型房室传导阻滞，伴STv3-5明显压低。
2 诊疗经过
入院后经抗感染、对症治疗，发热和咳嗽症状缓解。但在住院期间多次受凉后咳嗽、咳痰、发热，均经治疗缓解。患者心功能差，改变体位、轻微活动、情绪变化、输液速度稍快(超过30滴/min)等情况下，常使心率增快，诱发心前区闷痛，频繁时每天3～5次，心电图检查可见心肌缺血表现，必需站立，使用利尿剂、扩张冠脉药物等，严重时常伴有急性左心衰、肺水肿的表现，注射吗啡、静滴硝酸甘油后才能缓解。
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1998-08-12再次肺部感染表现为黄脓痰、痰中带血，胸闷、气喘、不能平卧，每天数次发作心绞痛，胸部X线片示双侧肺炎，双侧胸腔积液。经抗生素治疗，肺部感染未能控制，胸水增多，血气分析示二氧化碳潴留，PaCO27.86kPa，PaO2最低达4.18kPa。经大量强心药物治疗，急性左心衰和肺水肿的症状无明显缓解，患者烦燥不安、颈静脉怒张、胸闷气促、端坐呼吸、两肺可闻及广泛性干湿性NFDCE音，腹胀，面部、双下肢水肿加重，增加利尿剂也无济于事，尿量由1000ml/24h减为140ml/24h，氮质血症加重，BUN22.6mmol/L，SCr 348μmol/L，于1998-08-19行右股静脉插管，用Prisma TM机器(Hospal)，M60管路和滤器(面积0.6m2，AN69膜)，在床边行连续性肾脏替代治疗(CRRT)(表1)，共持续196天。行CRRT后患者病情变化可分为三个阶段：
表1 CRRT处方 起止时间
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治疗时间(h/d)
置换液(ml/h)
透析液(ml/h)
出超 (ml/h)
抗凝剂(低分子量肝素钠)
98-08-19～98-08-31
24
500
0
60～110
首量2000U，追加150～200U/h
98-09-01～98-09-05
, 百拇医药
24
500
300
70～130
追加50～150U/h
98-09-06～98-09-15
12
750
500
200～340
追加150U/h
98-09-16～98-09-20
, 百拇医药
24
500
日间400
100～400
追加200U/h
98-09-21～98-09-25
12
500
500
140～250
无抗凝剂
98-09-26～98-10-03
, 百拇医药
12
1000
500～1000
200～280
追加66～100U/h
98-10-04～98-10-06
24
1500
500～1500
100～300
无抗凝剂
98-10-07～98-10-30
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10
1000
500～1000
190～300
无抗凝剂
98-10-31～98-11-07
9
1500
0
100～300
首量1000U
98-11-08～98-11-26
, 百拇医药
8～9
2000
0
150～300
首量1000U，追加200U/h
98-11-27～98-12-30
8～9
2000
0
150～300
首量2500U，追加250U/h
98-12-31～99-01-04
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8～9
2000
0
1 50～300
首量5000U，追加250U/h
99-01-05～99-02-20
8～9
2000
0
1 50～300
追加375～500U/h
99-02-21～99-02-24
, 百拇医药
10～12
2000
0
150～300
追加240～375U/h
99-02-24～99-03-04
12～24
1000
0
150～300
追加240～375U/h
2.1 多脏器功能损害期(1998-08-19～1998-10-25，共67天) 患者临床突出表现为心脏、呼吸、中枢神经系统、消化系统和肾脏等多个脏器功能损害。主要治疗措施包括：
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2.1.1 用CRRT清除体内过多水分，减轻心脏前负荷，缓解心衰、肺水肿症状 在此阶段患者仍有心衰、肺水肿发作，但发作频率明显减少，症状减轻且易于控制，心电图上心肌缺血的表现也逐渐减轻、消失。
2.1.2 积极抗感染治疗，合理使用敏感抗生素，适当应用抗真菌药物 在选用每一种抗菌药物时，都严格掌握适应证，根据病原学检查结果选用敏感药物，并权衡利弊，密切观察疗效，感染控制后及时停药，避免药物的毒副作用。
2.1.3 量化使用心、血管活性药物 每一种心血管活性药物，都通过输液泵控制用量，多巴胺以0.1μg/(kg.min)的速度来增减，使心率和血压维持在最佳水平，避免大幅波动。
2.1.4 严格统计24h出入液量，对酸碱、血气和电解质平衡实行“微调”患者的心脏贮备能力极差，容量负荷可变范围极窄，容量负荷稍多即可能发生心衰、肺水肿，稍有缺乏又会发生严重低血压。通过监测中心静脉压，观察颈外静脉和肺部
音的变化，精确统计出入量，使患者的容量负荷在极其狭小的范围内获得平衡，PRISMA-CRRT系统精确调控液体平衡的功能得到淋漓尽致的发挥；同时酸碱和电解质均正常，BUN控制在10～15mmol/L，SCr在150～250μmmol/L。, 百拇医药
2.1.5 对症治疗，精确调整胰岛素、抗凝剂及止血药用量 为了增加能量供应，该患者使用含葡萄糖2.5%的置换液和透析液配方，血糖一度高达37mmol/L，通过微量泵输注小剂量胰岛素(胰岛素∶葡萄糖＝1∶10～15)，使血糖维持在满意水平。患者血小板水平低下，有明显出血倾向，采用小剂量低分子量肝素钠抗凝。由于多巴胺和阿拉明等血管活性药物使胃肠粘膜血供减少，患者共发生两次致命性消化道大出血，最多时一天内排出暗红色血便1000ml以上，伴失血性休克，血色素下降20g/L。经凝血酶、洛赛克、立止血和善得定等药物及大量输血，停用抗凝剂等治疗，消化道出血得以控制。前后共行无肝素CRRT三次，长达30余天。
2.1.6 积极施行营养、支持治疗，肠内、肠外营养并行，使用促红细胞生成素纠正贫血 CRRT给肠内、肠外营养提供了足够的余地，每天总液体量在1500～2000ml，热能146.4～167.4KJ/(kg.d)，蛋白质1.2～1.4g/(kg.d)，脂肪0.8g/(kg.d)，热∶氮＝226∶1。患者白蛋白升高，在消化道大出血的情况下血色素也维持在90g/L以上，血小板升高，凝血机制改善。
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2.2 病情相对平稳期(1998-10-26～1999-01-08，共75天) 经上述治疗心衰症状明显减轻，心影缩小；肺水肿和肺部感染得到控制，肺部NFDCE音减少，胸腔积液消失；在这个阶段，患者内环境稳定，一般情况明显改善，生命体征平稳，停用升压药，神志清楚，精神状态明显好转；Hb>95g/L，白蛋白>38g/L。
但患者肾功能始终未能恢复，尿量仅50～100ml/24h，改为日间CRRT，每天治疗10～12h。患者经常发热，使全身情况和心功能仍继续恶化。发热原因主要考虑两个方面：一为患者长期卧床，常有误吸，上呼吸道寄生大量致病菌，极易发生上呼吸道和肺部感染；另一原因考虑中心静脉导管感染。虽然血培养和导管培养多次均未证实有导管感染，但在排除其他部位感染的情况下，仍然果断拔除或更换导管，避免了严重败血症的发生。在右、左股静脉和右侧颈内静脉先后作了10次插管，导管最长保留时间101天(表2)。
表2 CRRT的血管通路 置管～拔管时间
, 百拇医药
置管部位
留置时间(d)
并发症
处 理
98-08-19～98-08-26
右股静脉
7
发热、低血压休克
拔管、抗生素
98-08-27～98-09-7
左股静脉
11
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发热、迟发性血肿
拔管、抗生素，停抗凝剂
98-09-08～98-09-12
右股静脉
4
发热、低血压
拔管、抗生素
98-09-13～98-09-20
右股静脉
7
发热
更换 导管、抗生素
, 百拇医药
98-09-21～98-09-26
右股静脉
5
发热
更换 导管、抗生素
98-09-27～98-10-01
右股静脉
4
发热、低血压 休克
拔管、抗生素
98-10-02～98-10-08
右股静脉
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6
流量欠佳
拔管
98-10-08～99-01-17
右颈内静脉
101
发热
预防性拔管
99-01-18～99-01-28
右股静脉
10
流量欠佳
更换导管
, 百拇医药
99-01-28～99-03-04
右颈内静脉
38
无
2.3 终末衰竭期(1999-01-09～1999-03-04，共54天) 由于长期疾病消耗、高龄、反复感染的影响，全身主要脏器功能耗竭。1999-02-24，患者再次发生肺部感染，对抗感染、抗休克治疗反应差，再度进行24h不间断CRRT。在出现气急、紫绀、肺部
音增多等心衰症状时，予超滤脱水降低前负荷、补充胶体等治疗，开始尚能部分有效，后在强心、增加升压药、扩血管、增加超滤的情况下也无济于事，终因心脏衰竭死亡。3 讨 论
, 百拇医药 CRRT是血液净化领域近20年来最新成就之一，是治疗学一项突破性进展，其应用范围已从肾脏疾病扩大到多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性出血坏死性胰腺炎、成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)、挤压综合征、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭等多种重危疾病和中毒的救治，而不论是否伴随肾功能损害[1]，显示出良好的应用前景。
老年多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly，MOFE)不同于由创伤、大手术等外科因素引起的MODS，王士雯[2]将其定义为老年人(≥60岁)在器官老化和患有多种慢性疾病基础上，由某种诱因激发、在短时间内出现两个或两个以上器官序贯或同时发生衰竭。其中，心脏衰竭在MOFE中占首位，是初期应控制的重点器官；肾功能衰竭对MOFE的预后影响极大，是防治的关键；而肺部感染往往是发病的直接诱因[3]。
, 百拇医药
该例MOFE患者有全身多个器官(心、肺、肾、脑、消化道)基础疾病，以往用药多而复杂，治疗中相互矛盾重重，临床属反复发作型Ⅲ期[4]。由于长期饮食控制和消化吸收功能障碍，患者极度营养不良、全身抵抗力极差，长期卧床反复呼吸道感染导致低氧血症，使各主要器官功能在慢性损害的基础上进行性恶化，几乎处于终末期衰竭状态。CRRT对于该患者而言，不仅圆满替代肾脏功能，清除尿毒症毒素、维持容量平衡、纠正电解质和酸碱紊乱，而且对其它器官功能也有显著影响，使患者生存时间延长近200天，但也导致了与CRRT直接相关的并发症。
3.1 循环系统 如此重症患者行CRRT前最大顾虑在于患者能否耐受治疗，即生命体征能否维持。结果证实，虽然患者心功能Ⅳ级，但CRRT开始、治疗中和结束时，均能保持血流动力学处于较稳定状态，心功能改善，心绞痛、心衰发作次数明显减少。其原因为：①采用中心静脉插管建立血管通路，不额外增加心脏负荷；②CRRT具有持续、缓慢、稳定的特点，对血浆渗透压和有效循环血容量影响小；③PRISMA-CRRT系统能精确控制出入量，可随时调整容量负荷，既能预防和治疗心衰、肺水肿发生，又可维持血压；④低于体温的置换液和透析液，使外周血管收缩，血管阻力增加，也有助于血压维持；⑤高度生物相容性的AN69膜导致的血-膜间反应较小，对补体系统和中性粒细胞影响小；⑥膜的吸附和大剂量对流可清除部分中分子炎症介质和血管活性物质。研究发现，MOFE血浆中IL-1、IL-6和TNF水平显著高于健康老年人，而病死组水平又显著高于存活组，随着病情进展，衰竭器官数增多，其血浆IL-1、IL-6和TNF水平亦明显增高，与衰竭器官数目呈显著正相关，其中病情进展时，TNF上升最快[5]，而作者也研究证实CRRT能清除TNF[6]。故对于该例患者而言，CRRT清除炎性因子的特性具有重要意义，避免了炎性因子过高对机体的不利影响。
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由于多余的容量负荷纠正，左室充盈压降低，心脏前负荷降低；同时由于酸中毒和电解质紊乱纠正、心肌抑制因子被清除等原因，使患者心功能明显改善。胸片检查发现患者心影明显缩小。
3.2 呼吸系统 使肺部感染易于控制，通气功能改善。在清除容量负荷同时提高胶体渗透压，使第三间隙潴留的液体逐渐回吸收入血液，使胸腔积液和肺水肿消失，肺部感染更容易控制，气体交换参数改善，氧分压上升。同时低温液体使患者气体交换量减少，CO2产生减少；代谢性酸中毒纠正后，代偿性通气过度也得以纠正。
3.3 消化系统和代谢营养 患者消化吸收功能改善，并为肠外营养支持治疗提供了条件。患者慢性肾功能不全病史15年，长期严格饮食控制，营养不良、极度消瘦。近2年反复感染病情加重后，食欲进一步减退。CRRT后氮质血症控制，酸中毒和电解质紊乱纠正；容量负荷被清除后，胃肠粘膜瘀血、水肿消失，患者食欲明显改善，消化吸收功能也有增强。同时CRRT还为积极的肠外营养支持治疗提供了余地，使血浆蛋白在极度消耗的情况下仍得以维持正常。
, 百拇医药
3.4 造血系统 血红蛋白升高，血小板增多。血红蛋白升高不仅与使用促红细胞生成素有关，也和营养状态改善有关；CRRT中使用低分子量肝素钠抗凝，对血小板功能和数量影响较小，其数量反而有所升高，可能与造血内环境的改善有关。
3.5 CRRT的并发症 主要表现为导管相关并发症和出血并发症。
3.5.1 导管相关并发症 该患者显然不能行传统间歇性血液净化治疗。病程中曾考虑行腹膜透析治疗，因其具有心血管功能影响小、导管不易感染等优势，但经各方面专家反复论证认为，该患者对置管手术耐受性差、术后切口不易愈合、长期卧床可能加重肺部感染、出入量不易控制，也不宜选择，故只能行CRRT。患者四肢浅表动、静脉几接近闭锁，无法按常规方法建立长期血管通路，同时考虑患者心功能状况差，不能耐受手术。中心静脉插管手术方法相对简单、安全，成为该患者建立血管通路的唯一途径，但也带来了一些难以避免的并发症，(1)感染 导管感染导致的败血症是较为凶险的并发症，一旦诊断明确必需立即拔管。该患者在CRRT治疗中经常因呼吸道感染，输血、输液反应等导致发热，给导管感染的诊断带来很大困难。尽管反复多次行插管处分泌物、封管液体、拔除导管尖端和血培养，均无细菌生长，但根据患者无明确诱因突然发热、对退烧药无效，并伴有呼吸减慢、血压下降和神志不清、嗜睡等表现，而呼吸道症状不明显时，仍果断拔除导管；根据拔管后体温下降，生命体征逐渐改善等反应，可判断为导管感染。有时发热虽不考虑导管感染，但在抗生素治疗效果不佳时，也预防性拔管。
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(2)血肿 该患者共行10次中心静脉置管，其中第二次左股静脉置管因发热拔除10余天后出现左臀部肿块，B超证实为血肿约4×6cm；次日发现左股部血肿约4×3cm。血肿形成的原因可能与本身凝血机制差、使用抗凝剂及穿刺点血凝块脱落等原因有关。经局部压迫、停用抗凝剂等处理后，血肿吸收。
3.5.2 消化道出血 CRRT时出血并发症十分常见，特别是凝血机制差的危重患者。该患者有明显出血倾向，未使用抗凝剂情况下在受压、肌肉注射部位常有瘀斑甚至小血肿形成。在CRRT期间，共发生两次致命性消化道大出血，其原因可能为：
(1)持续使用抗凝剂的影响 低分子量肝素抗Xa因子活性强，对Ⅱ因子活性和血小板功能影响小，出血并发症较少，但其中含有少量大分子成份，仍有出血的可能，发生消化道出血后即予以停用，行无抗凝剂CRRT共30余天，出血终得以控制。
(2)血管活性药物的影响 患者心功能差、血压低，经常使用多巴胺和阿拉明等血管活性药物，使胃肠道粘膜血供减少。
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(3)基础疾病的影响 患者原有结肠憩室炎和便血史，同时长期氮质血症也可导致一系列胃肠道疾病。
小结 CRRT使该例MOFE患者在全身多个主要器官功能几乎处于临终状态情况下，存活时间延长近200天，但终因多器官功能耗竭而死亡。我们认为CRRT用于这类患者的特点为：①患者耐受好，血流动力学稳定，对心功能影响小；②有利于肺部感染的控制和通气功能改善；③内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗。但与其他患者相比，感染和出血并发症明显增多，且程度更重，必需密切观察、积极预防，根据病情变化随时调整治疗方案。
参考文献
1 季大玺，谢红浪，徐 斌.连续性肾脏替代治疗临床应用的进展.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，3：266
2 王士雯.老年人多器官功能衰竭若干问题.中华老年医学杂志，1993，12：182
, 百拇医药
3 王士雯，范 利.老年人多器官功能衰竭的临床特征.中华医学杂志，1990，68 ：187
4 王士雯，牟善初.老年多器官衰竭分型分期的初步探讨.中华医学杂志，1990，70：241
5 于剑扉，王士雯，李求是.MOFE患者血浆中IL-1、IL-6、TNF水平的变化.中华老年医学杂志，1995，14：114
6 谢红浪，季大玺，龚德华等.连续性肾脏替代治疗对外周血细胞因子的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，3：217
(1999-08-30收稿), http://www.100md.com