全麻下取气管异物48例临床分析
作者：赵绯 杨晖
单位：赵 绯(北京儿童医院耳鼻咽喉科 邮政编码 100045) 杨 晖(麻醉科)
关键词：全身麻醉；气管异物；适应证
摘 要摘 要：目的 提高全麻下取气管异物安全性和成功率的再认识，正确选择其适应证和方法。方法 按病史长短、异物性质及部位，统计10年全麻下取气管异物48例。结果 占同期气管异物的0.85%，病史2天至1年，31例在1个月以上，4例1年以上。按性质分类：化学性异物14例，植物性异物28例，金属性异物6例。按部位分类：正气管3例，左支气管20例，右支气管25例。48例中取出异物45例，未取出3例。结论 特殊复杂异物在全麻下取出极其安全，临床上要正确选择全麻下取气管异物的适应证及其方法。
An analysis of 48 cases foreign bodies removal from the trachea under general anesthesia
, http://www.100md.com
Zhao Fei
(Beijing Children Hospital of Capital Medical University, Beijing 100045)
Yang Hui
(Beijing Children Hospital of Capital Medical University, Beijing 100045)
Abstract：Objective To improve recognition of clinical securaty and success rate and choose correctly indication, way to foreign body removal from the trachea under general anesthesia.Methods Summarize 48 cases for foreign bodies of trachea to be removed under general anesthesia in 1984～1995 as the medical history, feature, position.Results It makes the 0.85% in the same period, the medical history from 2 day to one year. In these cases, over one month is 31, over 1 year is 4. Among 48 cases, chemical bodies are 14; plant bodies are 28; metallic bodies are 6; 3 cases are in the trachea , 20 cases are in the left bronchus; 25 cases are in the right bronchus. 45 cases have been removed; 3 cases have not been yet.Conclusion It is very secure, reliable to remove special complicated foreign body and it is important to choose correctly its indication, option under general anesthesia in the clinic.
, 百拇医药
Key words：General anesthesia Foreign bodies of trachea Indication▲
小儿气管异物很常见，我科门诊几乎天天碰到，绝大多数当日无麻醉取出，尤其是正气管异物需立即取出，如不及时抢救和取出可引起严重的并发症或死亡。
近年来，随着人民生活水平的提高，干果及文具用品种类的食用和使用增加，临床上气管异物的出现有增无减，异物的性质、形状、种类、所嵌入的部位、体内存留的时间及病人的年龄更加多样和复杂化，增加了在一般无麻醉取异物的难度，同时充分显示出了麻醉的必要性，使我们对麻醉的要求有了新的认识。临床观察和实践使我们对无麻醉和全麻进行了比较，对于难、险、重患儿的气管异物取出术，认为在全麻下施行能使患儿平静、舒适，减少危险性，更加安全，且使用合理，有利于病人康复。因此临床上使用日趋增多，但如何掌握全麻的适应证及方法，确保手术安全，争取一次成功，值得临床探讨。
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临床资料
我科自1984～1995年共收治小儿气管异物5862例，其中在全麻下取气管异物48例，占同期气管异物的0.85%。发病时间不一，短者2天，31例在1个月以上，4例在1年以上。异物种类繁多，其中化学性异物14例(塑料笔帽8例、眼药瓶盖2例、塑料哨4例)，植物性异物28例(花生18例、瓜子9例、蚕豆1例)，金属性异物6例(气管套管断端2例、铁钉1例，金属圈、大头针、铁弹簧各1例)。气管异物部位不同，正气管3例、左支气管20例、右支气管25例。取出异物45例，未取出3例。48例异物全部在全麻下实施，无1例麻醉意外及术后并发症。
讨论
一、全麻下取气管异物的特点
48例小儿气管异物中，金属性异物较特殊，其中2例为气管套管断端，由于长期带金属气管套管未予更换，致套管远端残蚀断落于气管内，造成气管异物。脱落套管为空心管，多无梗阻性呼吸困难，而表现刺激阵发性呛咳，痰中带血，原因为断端往往参差不齐，随呼吸活动而刺伤或磨损气管粘膜糜烂出血。因此长期带管患者，一旦出现阵发性呛咳、咳血，要高度警惕，立即拍X线片，确认是否断落，如已诊断明确，要立即全麻下取出脱落套管。可从气管瘘口处下气管镜，将异物取出，避免长时间磨损气管粘膜或刺伤血管而引起大出血。
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化学性异物主要为笔帽，此类异物多发生于学龄儿童，常将笔帽含于口中，不慎吸入气管内，因一端为盲端造成气管内负压，异物炎性刺激反应，引起气管周围粘膜肿胀，使异物嵌顿甚紧，如不采取全麻很难试取成功。本文报道3例未取出者，其中2例为塑料帽。
植物性异物多为完整瓜子、花生，异物较大，时间较长，由于炎性刺激，往往有肉芽生长，反复肺炎，粘膜肿胀充血，大量脓性分泌物淹埋异物，夹取时易出血，这使取异物时间相对较长，没有麻醉保障，不易一次成功。
48例中有3例未能取出，分别为眼药瓶盖、螺丝钉、塑料笔帽。病史为1～4个月，都合并有肺炎，异物部位相对深在，分别位于左上下叶开口内，负压大，嵌顿紧，钳取未能成功，后经开胸取出。这说明异物的难取度与异物的性质、部位、嵌顿松紧及造成肺内压大小等因素有关。往往一端为盲端的异物，由于重力作用，盲端多朝下，造成肺内压较大，取出难度较大，而空心异物(如塑料哨)都能一次取出成功，甚至在无麻醉或表麻下，于气管镜下发现异物后钳夹住异物连同气管镜一并退出。但异物通过声门时，有可能脱落到健侧支气管内，如果出现此情况，应立即在喉直达引导下重新下气管镜，进入健侧寻找以缓解呼吸困难，取出时要注意用镜唇保护好异物，出声门时镜体向左旋转90度，从后联合出声门。能掌握这二点关键步骤，成功率还是很高的。
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二、全麻下行气管异物取出术的优点和适应证
目前，小儿气管异物取出术采用全麻日渐增多，有些医院甚至常规地用于经支气管镜异物取出术。长期以来，在全麻下行气管异物取出术不作为我院常规。这主要从狭义“安全”考虑，认为患儿在清醒状态下发生意外相对全麻少，我院耳鼻喉科取异物术较熟练，一般半小时内即可完成，无需住院，费用低，麻醉用药种类少及技术所限。因此，绝大多数常规在无麻下实施。随着异物种类及复杂性增加，需要麻醉配合的认识逐步提高，因为全麻不仅可增加气体氧流量，还能减少或避免并发症。依据多年的临床经验认为全麻下行气管异物取出术有如下优点：①患儿舒适、安静，始终保持正确体位，术者可从容、仔细、准确操作。②避免患儿恐惧挣扎增加耗氧，引起呼吸循环衰竭。文献报道[1]异物合并肺部并发症致呼吸困难，造成呼吸肌氧耗量较正常时高出10倍。③手术损伤少，放置的金属气管镜对组织摩擦减少，可避免术后喉水肿以及气胸、纵隔气肿等并发症及意外发生。④由于肌松较易将异物牵拉出声门，特别适合于病史较久、异物形状及性质比较复杂、尖锐或嵌顿较紧的异物取出。⑤一定深度麻醉加表面麻醉咽喉反射减弱或消失，可避免由于器械刺激引起迷走神经反射。⑥随着知识的更新、新药的引进、全麻技术的改进，使全麻的可控性提高，患儿术后苏醒加快，有利病人生理反射的恢复。
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全麻下取气管异物的适应证：①异物史长，感染较重，有肉芽生长或合并肺脓疡患儿。②气管异物合并有皮下气肿、纵隔气肿及气胸者。③异物较特殊复杂或偏大，难于从声门顺利取出者；④异物为实心物，造成肺内压较大或嵌顿较紧者。⑤估计无麻醉镜下钳取失败者。⑥年龄在5～6岁以上，高大肥胖者。
三、全麻方法的实施
1.全麻药的选择：依据小儿单位组织内血管丰富、药物吸收迅速、起效快、代谢和排泄快的特点，辅助麻醉合理搭配，对于气管异物取出术使用全麻是有利的。
由于麻醉药品所限，以往为保留术中自主呼吸，全麻多采用γ-羟丁酸钠+安定+芬太尼复合麻醉，此药引起较长时间的睡眠，麻醉后苏醒慢。随着麻醉知识的更新，技术的改进，特别是新药的引进，麻醉用药方法可根据手术难度估计、个体间差异进行多项选择，克服单调的模式，目前多采用半衰期短、体内代谢快、无蓄积作用的药物，如异丙酚是用于气管镜检较有前途的静脉麻醉药，静脉注射后起效快、诱导平稳、维持时间短、体内无蓄积、无肌肉不自主运动、咳嗽、嗝逆等副作用，苏醒快而安全，异丙酚+小量γ-羟丁酸钠+芬太尼使病人术后恢复时间明显缩短。
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2.具体方法的实施
(1)术前用药：学龄前患儿术前半小时肌注阿托品0.01mg/kg，可阻滞迷走神经，减少气道刺激，使心率增快，抑制唾液分泌，保证气道通畅，且兴奋中枢神经，使基础代谢率增高。学龄前小儿同时加用度冷丁1mg/kg，可加强镇痛镇静及催眠作用，并降低基础代谢，有助于麻醉诱导，使麻醉用药量减少，术中可控制呼吸。对因术前呼吸抑制、缺氧所致的烦躁不安患儿应禁用。
(2)入室开放静脉通路，一般输入含钠平衡液以保证术中血容量，作为给药途径必要时可推入抢救药品。
(3)麻醉药物配注及用量：γ-羟丁酸钠+安定+芬太尼适用于手术时间长、麻醉要求深、保留自主呼吸的患儿。常规使用γ-羟丁酸钠前注射阿托品0.01mg/kg、γ-羟丁酸钠80～100mg/kg(镇静)，安定0.2～0.3mg/kg(缓解气管痉挛)，芬太尼1～2μg/kg(镇痛)。
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小量γ-羟丁酸钠+异丙酚+芬太尼目前临床最多用：①推入γ-羟丁酸钠之前根据心率决定是否用阿托品。②γ-羟丁酸钠 40～60mg/kg，异丙酚1～2mg/kg，芬太尼1～2μg/kg，麻醉药用量根据患儿全身情况、个体差异及手术时间长短进行调整。追加用药原则：使用短效、可逆性强的药物。
四、全麻注意事项
1.静脉全麻药的用量，个体间差异很大，耐受性不一。因此，严格选择适应证、用药量要精确至为重要，应先注入小量观察起效时间，等待作用出现，再按需要增加药量。
2.多数静脉全麻药能使肌肉松弛、呼吸循环抑制，麻醉前应有维持呼吸道通畅、给氧和人工呼吸的设备以及常用的强心、升压药和紧急抢救措施，以防发生意外。■
参考文献：
[1]黄选兆.全身麻醉下呼吸道异物取出术.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:312.
收稿日期：1998-07-30 修回日期：1999-07-29, 百拇医药
单位：赵 绯(北京儿童医院耳鼻咽喉科 邮政编码 100045) 杨 晖(麻醉科)
关键词：全身麻醉；气管异物；适应证
摘 要摘 要：目的 提高全麻下取气管异物安全性和成功率的再认识，正确选择其适应证和方法。方法 按病史长短、异物性质及部位，统计10年全麻下取气管异物48例。结果 占同期气管异物的0.85%，病史2天至1年，31例在1个月以上，4例1年以上。按性质分类：化学性异物14例，植物性异物28例，金属性异物6例。按部位分类：正气管3例，左支气管20例，右支气管25例。48例中取出异物45例，未取出3例。结论 特殊复杂异物在全麻下取出极其安全，临床上要正确选择全麻下取气管异物的适应证及其方法。
An analysis of 48 cases foreign bodies removal from the trachea under general anesthesia
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Zhao Fei
(Beijing Children Hospital of Capital Medical University, Beijing 100045)
Yang Hui
(Beijing Children Hospital of Capital Medical University, Beijing 100045)
Abstract：Objective To improve recognition of clinical securaty and success rate and choose correctly indication, way to foreign body removal from the trachea under general anesthesia.Methods Summarize 48 cases for foreign bodies of trachea to be removed under general anesthesia in 1984～1995 as the medical history, feature, position.Results It makes the 0.85% in the same period, the medical history from 2 day to one year. In these cases, over one month is 31, over 1 year is 4. Among 48 cases, chemical bodies are 14; plant bodies are 28; metallic bodies are 6; 3 cases are in the trachea , 20 cases are in the left bronchus; 25 cases are in the right bronchus. 45 cases have been removed; 3 cases have not been yet.Conclusion It is very secure, reliable to remove special complicated foreign body and it is important to choose correctly its indication, option under general anesthesia in the clinic.
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Key words：General anesthesia Foreign bodies of trachea Indication▲
小儿气管异物很常见，我科门诊几乎天天碰到，绝大多数当日无麻醉取出，尤其是正气管异物需立即取出，如不及时抢救和取出可引起严重的并发症或死亡。
近年来，随着人民生活水平的提高，干果及文具用品种类的食用和使用增加，临床上气管异物的出现有增无减，异物的性质、形状、种类、所嵌入的部位、体内存留的时间及病人的年龄更加多样和复杂化，增加了在一般无麻醉取异物的难度，同时充分显示出了麻醉的必要性，使我们对麻醉的要求有了新的认识。临床观察和实践使我们对无麻醉和全麻进行了比较，对于难、险、重患儿的气管异物取出术，认为在全麻下施行能使患儿平静、舒适，减少危险性，更加安全，且使用合理，有利于病人康复。因此临床上使用日趋增多，但如何掌握全麻的适应证及方法，确保手术安全，争取一次成功，值得临床探讨。
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临床资料
我科自1984～1995年共收治小儿气管异物5862例，其中在全麻下取气管异物48例，占同期气管异物的0.85%。发病时间不一，短者2天，31例在1个月以上，4例在1年以上。异物种类繁多，其中化学性异物14例(塑料笔帽8例、眼药瓶盖2例、塑料哨4例)，植物性异物28例(花生18例、瓜子9例、蚕豆1例)，金属性异物6例(气管套管断端2例、铁钉1例，金属圈、大头针、铁弹簧各1例)。气管异物部位不同，正气管3例、左支气管20例、右支气管25例。取出异物45例，未取出3例。48例异物全部在全麻下实施，无1例麻醉意外及术后并发症。
讨论
一、全麻下取气管异物的特点
48例小儿气管异物中，金属性异物较特殊，其中2例为气管套管断端，由于长期带金属气管套管未予更换，致套管远端残蚀断落于气管内，造成气管异物。脱落套管为空心管，多无梗阻性呼吸困难，而表现刺激阵发性呛咳，痰中带血，原因为断端往往参差不齐，随呼吸活动而刺伤或磨损气管粘膜糜烂出血。因此长期带管患者，一旦出现阵发性呛咳、咳血，要高度警惕，立即拍X线片，确认是否断落，如已诊断明确，要立即全麻下取出脱落套管。可从气管瘘口处下气管镜，将异物取出，避免长时间磨损气管粘膜或刺伤血管而引起大出血。
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化学性异物主要为笔帽，此类异物多发生于学龄儿童，常将笔帽含于口中，不慎吸入气管内，因一端为盲端造成气管内负压，异物炎性刺激反应，引起气管周围粘膜肿胀，使异物嵌顿甚紧，如不采取全麻很难试取成功。本文报道3例未取出者，其中2例为塑料帽。
植物性异物多为完整瓜子、花生，异物较大，时间较长，由于炎性刺激，往往有肉芽生长，反复肺炎，粘膜肿胀充血，大量脓性分泌物淹埋异物，夹取时易出血，这使取异物时间相对较长，没有麻醉保障，不易一次成功。
48例中有3例未能取出，分别为眼药瓶盖、螺丝钉、塑料笔帽。病史为1～4个月，都合并有肺炎，异物部位相对深在，分别位于左上下叶开口内，负压大，嵌顿紧，钳取未能成功，后经开胸取出。这说明异物的难取度与异物的性质、部位、嵌顿松紧及造成肺内压大小等因素有关。往往一端为盲端的异物，由于重力作用，盲端多朝下，造成肺内压较大，取出难度较大，而空心异物(如塑料哨)都能一次取出成功，甚至在无麻醉或表麻下，于气管镜下发现异物后钳夹住异物连同气管镜一并退出。但异物通过声门时，有可能脱落到健侧支气管内，如果出现此情况，应立即在喉直达引导下重新下气管镜，进入健侧寻找以缓解呼吸困难，取出时要注意用镜唇保护好异物，出声门时镜体向左旋转90度，从后联合出声门。能掌握这二点关键步骤，成功率还是很高的。
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二、全麻下行气管异物取出术的优点和适应证
目前，小儿气管异物取出术采用全麻日渐增多，有些医院甚至常规地用于经支气管镜异物取出术。长期以来，在全麻下行气管异物取出术不作为我院常规。这主要从狭义“安全”考虑，认为患儿在清醒状态下发生意外相对全麻少，我院耳鼻喉科取异物术较熟练，一般半小时内即可完成，无需住院，费用低，麻醉用药种类少及技术所限。因此，绝大多数常规在无麻下实施。随着异物种类及复杂性增加，需要麻醉配合的认识逐步提高，因为全麻不仅可增加气体氧流量，还能减少或避免并发症。依据多年的临床经验认为全麻下行气管异物取出术有如下优点：①患儿舒适、安静，始终保持正确体位，术者可从容、仔细、准确操作。②避免患儿恐惧挣扎增加耗氧，引起呼吸循环衰竭。文献报道[1]异物合并肺部并发症致呼吸困难，造成呼吸肌氧耗量较正常时高出10倍。③手术损伤少，放置的金属气管镜对组织摩擦减少，可避免术后喉水肿以及气胸、纵隔气肿等并发症及意外发生。④由于肌松较易将异物牵拉出声门，特别适合于病史较久、异物形状及性质比较复杂、尖锐或嵌顿较紧的异物取出。⑤一定深度麻醉加表面麻醉咽喉反射减弱或消失，可避免由于器械刺激引起迷走神经反射。⑥随着知识的更新、新药的引进、全麻技术的改进，使全麻的可控性提高，患儿术后苏醒加快，有利病人生理反射的恢复。
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全麻下取气管异物的适应证：①异物史长，感染较重，有肉芽生长或合并肺脓疡患儿。②气管异物合并有皮下气肿、纵隔气肿及气胸者。③异物较特殊复杂或偏大，难于从声门顺利取出者；④异物为实心物，造成肺内压较大或嵌顿较紧者。⑤估计无麻醉镜下钳取失败者。⑥年龄在5～6岁以上，高大肥胖者。
三、全麻方法的实施
1.全麻药的选择：依据小儿单位组织内血管丰富、药物吸收迅速、起效快、代谢和排泄快的特点，辅助麻醉合理搭配，对于气管异物取出术使用全麻是有利的。
由于麻醉药品所限，以往为保留术中自主呼吸，全麻多采用γ-羟丁酸钠+安定+芬太尼复合麻醉，此药引起较长时间的睡眠，麻醉后苏醒慢。随着麻醉知识的更新，技术的改进，特别是新药的引进，麻醉用药方法可根据手术难度估计、个体间差异进行多项选择，克服单调的模式，目前多采用半衰期短、体内代谢快、无蓄积作用的药物，如异丙酚是用于气管镜检较有前途的静脉麻醉药，静脉注射后起效快、诱导平稳、维持时间短、体内无蓄积、无肌肉不自主运动、咳嗽、嗝逆等副作用，苏醒快而安全，异丙酚+小量γ-羟丁酸钠+芬太尼使病人术后恢复时间明显缩短。
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2.具体方法的实施
(1)术前用药：学龄前患儿术前半小时肌注阿托品0.01mg/kg，可阻滞迷走神经，减少气道刺激，使心率增快，抑制唾液分泌，保证气道通畅，且兴奋中枢神经，使基础代谢率增高。学龄前小儿同时加用度冷丁1mg/kg，可加强镇痛镇静及催眠作用，并降低基础代谢，有助于麻醉诱导，使麻醉用药量减少，术中可控制呼吸。对因术前呼吸抑制、缺氧所致的烦躁不安患儿应禁用。
(2)入室开放静脉通路，一般输入含钠平衡液以保证术中血容量，作为给药途径必要时可推入抢救药品。
(3)麻醉药物配注及用量：γ-羟丁酸钠+安定+芬太尼适用于手术时间长、麻醉要求深、保留自主呼吸的患儿。常规使用γ-羟丁酸钠前注射阿托品0.01mg/kg、γ-羟丁酸钠80～100mg/kg(镇静)，安定0.2～0.3mg/kg(缓解气管痉挛)，芬太尼1～2μg/kg(镇痛)。
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小量γ-羟丁酸钠+异丙酚+芬太尼目前临床最多用：①推入γ-羟丁酸钠之前根据心率决定是否用阿托品。②γ-羟丁酸钠 40～60mg/kg，异丙酚1～2mg/kg，芬太尼1～2μg/kg，麻醉药用量根据患儿全身情况、个体差异及手术时间长短进行调整。追加用药原则：使用短效、可逆性强的药物。
四、全麻注意事项
1.静脉全麻药的用量，个体间差异很大，耐受性不一。因此，严格选择适应证、用药量要精确至为重要，应先注入小量观察起效时间，等待作用出现，再按需要增加药量。
2.多数静脉全麻药能使肌肉松弛、呼吸循环抑制，麻醉前应有维持呼吸道通畅、给氧和人工呼吸的设备以及常用的强心、升压药和紧急抢救措施，以防发生意外。■
参考文献：
[1]黄选兆.全身麻醉下呼吸道异物取出术.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:312.
收稿日期：1998-07-30 修回日期：1999-07-29, 百拇医药