剖宫产后再次妊娠分娩方式探讨
作者：张丽江 王山米 屠铮
单位：
张丽江(北京医科大学附属人民医院产计科 邮政编码 100044)；王山米(北京医科大学附属人民医院产计科 邮政编码 100044)；屠 铮(北京医科大学附属人民医院产计科 邮政编码 100044)
关键词：剖宫产；再次妊娠；分娩方式
北京医学990605 摘 要：目的 探讨剖宫产后再次妊娠的分娩方式。方法 对66例剖宫产后再次妊娠产妇分娩方式进行回顾性分析。结果 阴道试产11例(16.7%)，其中顺产8例，产钳及臀牵引各1例，试产成功率为90.9%，总产程8小时39分。再次剖宫产56例(84.8%)，有产科指征者27例，患者及家属要求手术加绝育者9例，子宫瘢痕及珍贵胎儿手术者20例。本次妊娠可阴道试产者39例，试产率为28.2%。结论 剖宫产史作为再次剖宫产的指征是不合理的，如无产科指征，应予试产机会，因为阴道分娩可减少再次开腹手术给患者带来的各种危险和并发症，减少患者的手术痛苦和经济负担，减少住院时间，可提高床位周转，缓解医院床位紧张状况等，应予提倡。
, 百拇医药
Discussion on mode of delivery of repregnancy following cesarean section
Zhang Lijiang
(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
Wang Shanmi
(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
Tu Zheng
, 百拇医药
(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
Abstract：Objective Discussing the mode of delivery of repregnancy following cesarean section.Methods Sixty-six cases of repregnant women with previons cesarean section were analyzed retrospectively on mode of delivery.Results Eleven of all cases (16.7%) were allowed trial of vaginal labour,eight spontaneous vaginal deliveries,one forceps delivery and one assisted breech delivery,and the rate of successful labour was 90.9%.The average total time of delivery was eight hours and fifty-six cases (84.8%) of repeat C.S among whom twenty-seven had absolute indication,nine patients and their relatives insisted on repeat C.S and sterilization.The indication of another twenty was uterine scar and precious fetus.Thirty-nine cases may have a trial of vaginal labour,but the trial labour rate was only 28.2%.Conclusion It is unreasonable for the cesarean section history as the index of C.S.We should try the vaginal delivery,which may reduce risks and complications,relieve patients of operative pain and economic burden,shorten hospital stay and made words used more efficient,should be recommended.
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Key words：Cesarean section Repregnancy Delivery mode▲
剖宫产(CS)术是解决难产及产妇与胎儿危急情况的较安全的手段，随着70年代以来剖宫产率的上升，再次妊娠分娩方式的选择成了产科医生关注的问题。我院近10年来剖宫产率虽低，但再次剖宫产率仍高达84.8%。本研究选取我院1990年1月～1997年1月间剖宫产后再次妊娠产妇66例，对其分娩情况进行回顾性分析，现报道如下。
资料与方法
一、临床资料
1.我院自1990年1月～1997年1月共收治剖宫产后再次妊娠产妇66例，占我院同期分娩总数8254例的0.80%。年龄24～39岁，平均31.8岁，孕周35～40+5周，平均38+3周，其中≥37周者6例。66例中1次剖宫产史者64例，两次剖宫产史者2例。
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2.本次妊娠分娩距上次剖宫产的时间为12～216个月，平均50.8个月，此间隔时间≤24个月的6例中，经阴道分娩(VBAC)3例，其中有1例仅相隔12个月。
3.瘢痕愈合情况：该组病例中有5例临产前行B超检查子宫下段瘢痕愈合情况，瘢痕厚度>0.3cm者5例，<0.3cm者1例。5例中2例剖宫产，3例阴道分娩。1例术前B超提示瘢痕右侧厚0.27cm，左侧厚0.35cm，术中证实右侧2cm长无肌层，仅为白色瘢痕组织，左侧肌层厚0.2cm。另1例B超提示子宫瘢痕厚0.6cm，术中证实未见瘢痕组织，胎盘娩出后查切口肌层厚1.2cm，阴道分娩者于胎盘娩出后检查子宫下段瘢痕愈合良好，无1例破裂。
二、方法
1.有剖宫产史者作为高危妊娠由专人管理定期检查，在37周行产前鉴定时决定分娩方式，以后再根据宫颈条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。
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2.剖宫产组：决定行剖宫产者，子孕足月或临产后在硬膜外麻醉下手术(1例再障患者行局麻)，术中常规探查原切口瘢痕愈合情况，测量出血量，并做详细记录。
3.阴道分娩组：决定阴道试产者待入院后查宫颈条件，如宫颈Bishop评分<7分者，刺激乳头诱发宫缩，促宫颈成熟；评分≥7分者予以人工破膜，刺激乳头加强宫缩，产程中严密监测血压、脉搏、胎心，注意观察有无先兆子宫破裂体征，注意宫口扩张及胎头下降情况，有无血尿等，禁用催产素；Ⅱ程禁用腹压，适当助产缩短Ⅱ程，胎盘娩出后徒手进宫腔查下段瘢痕处有无异常，测量出血量，并做记录。
结果
一、分娩方式
本组阴道试产11例，其中8例顺产，1例产钳，1例阴道试产未成功，因活跃期停滞改行CS；另1例临产入院时估计胎儿体重2500g，骨盆无异常，首次足月因臀位行剖宫产，与该次妊娠相距30个月，家属坚决要求阴道分娩，宫口开全后因胎心异常行臀牵引。阴道试产成功率90.9%；阴道分娩者总产程4小时50分～12小时30分，平均8小时39分，再次剖宫产56例。
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二、再次剖宫产指征
本组再次CS者均为子宫下段剖宫产，共56例，再次剖宫产率为84.8%。有产科指征的27例，主要指征为骨盆狭窄、胎儿宫内窘迫、前次剖宫产术式不清等，无指征未试产者的主要原因为有CS史、珍贵胎儿、患者及家属坚决要求剖宫产或要求CS加绝育者。
三、出血量
CS组为80～2500ml，平均324ml；阴道分娩组为130ml～600ml，平均233ml。阴道分娩组较剖宫产组出血少，P<0.05，有显著性差异。
四、住院时间
剖宫产组7～48天，除去1例再障住46天及1例中央性前置胎盘住46天外，平均住院天数为15.4天，阴道分娩组4～46天，除去1例前置胎盘住院46天外，平均住院8.6天，阴道分娩组平均住院天数较剖宫产组少，有显著性差异。
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讨论
一、70年代以来剖宫产采用子宫下段横切口，“一次剖宫产，永远剖宫产”[1]的观念受到了冲击，且CS后再次分娩子宫破裂率<1%，使得CS史作为再次CS指征显得不合理。但由于种种原因，目前再次剖宫产率仍较高，剖宫产率上升的主要原因为首次剖宫产指征的放宽及再次剖宫产的增加，近年来剖宫产史作为剖宫产指征者已上升到第一或第二位[2]。Paul等报道1991～1992年的剖宫产指征中有剖宫产史者占35%，有剖宫产史者的再次剖宫产率为89%。80～90年代初的统计资料表明，剖宫产率的上升并未使围产儿死亡率相应下降，相反，新生儿并发症及产妇手术并发症及死亡率明显高于阴道分娩组[3]。本文66例产妇中再次剖宫产者56例，占84.8%，39例有阴道试产指征，而试产者仅11例，试产率为28.2%，试产比例低，这与医生怕承担责任、家属怕担风险、患者要求绝育、胎儿比较珍贵等社会因素有关。国外报道有剖宫产史者再次妊娠，阴道试产成功率为68%～89%[4～6]，而本文阴道试产成功率为90.9%，稍高于文献报道，这可能与病例较少、指征相对严格等因素有关。
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二、有剖宫产史的孕妇再次妊娠，如无产科CS指征者阴道试产是安全有效的，这一观点已有可靠的证据[3]，对有剖宫产史者行阴道试产，最终经阴道分娩已成为产科医生重视的问题。美国Paul统计的70～90年代VBAC率为12%～25%，而欧洲国家更高，达50%～78.1%。提高VBAC可减少再次开腹手术给患者带来的各种危险和并发症，减轻患者的手术痛苦和经济负担。本文中阴道分娩者的出血量、平均住院时间较再次CS组明显减少，出血量减少可减少产后贫血、感染及其它并发症，平均住院天数的缩短可提高床位周转，减少资源浪费，但瘢痕子宫妊娠剖宫产必须严格掌握指征。
三、从本文较高的试产成功率分析，阴道试产的主要条件应为：①上次剖宫产术式为子宫下段横切口，且术后愈合良好无感染。②上次剖宫产的指征已不存在及未出现新的指征。③有B超对子宫下段及瘢痕愈合情况的评估，即妊娠晚期经B超了解子宫下段的长度、瘢痕是否均匀，下段及瘢痕的薄厚及连续性、下段三层结构是否清晰。用B超观察子宫下段的完整性，诊断子宫下段瘢痕缺陷，是预测产前子宫破裂危险度的一种安全可靠而又无创的方法[7]，肌层厚度≥0.3～0.4cm[8]，阴道试产较为安全。④此次妊娠经过顺利者。⑤临产时宫颈条件成熟，先露位置较低及自然宫缩顺利出现者。
, 百拇医药
如果进行试产，医院必须具备随时手术、输血及抢救的条件，且在试产过程中须随时注意观察产妇的自觉症状，有无耻骨联合上方自发疼痛或压痛，有无血尿，且随时监护胎儿情况，宫颈扩张及胎头下降情况，这些也是成功地阴道分娩的必备条件。■
参考文献：
[1]Van-Roosmalen J.Cesresn birth rates worldwide.Trop Geogr Med.1995:19～22.
[2]Gregory KD.Repeat cesarean:how many are elective? Obstet Gynecol.1994:574～578.
[3]刘朝晖综述.剖宫产率和适应症的分析.国外医学妇产科分册，1997，24：322.
[4]Phelam MD,Steven L,Clark MD,et al.Vaginal birth after cesarean.Am J Obstet Gynecol,1987,157:1510.
, 百拇医药
[5]Bruce L,Flamm MD,Lawrence A,et al.Results of a 5 year multicenter collaborative study.Obstet Gynecol,1990,76:750.
[6]薛道轩,惠宝芝.首次剖宫产再次妊娠阴道试产预后187例分析.实用妇产科杂志,1993,9:257.
[7]Michaels WH,Montgomery C,Karo J,et al.Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix:prevention of preterm delivery.Am J Obstet Gynecol,1986,28:735.
[8]郑彩微,洪卫,林凤姑.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的探讨.中华妇产科杂志,1994,29:456.
收稿日期：1998-05-11 修回日期：1999-03-02, 百拇医药
单位：
张丽江(北京医科大学附属人民医院产计科 邮政编码 100044)；王山米(北京医科大学附属人民医院产计科 邮政编码 100044)；屠 铮(北京医科大学附属人民医院产计科 邮政编码 100044)
关键词：剖宫产；再次妊娠；分娩方式
北京医学990605 摘 要：目的 探讨剖宫产后再次妊娠的分娩方式。方法 对66例剖宫产后再次妊娠产妇分娩方式进行回顾性分析。结果 阴道试产11例(16.7%)，其中顺产8例，产钳及臀牵引各1例，试产成功率为90.9%，总产程8小时39分。再次剖宫产56例(84.8%)，有产科指征者27例，患者及家属要求手术加绝育者9例，子宫瘢痕及珍贵胎儿手术者20例。本次妊娠可阴道试产者39例，试产率为28.2%。结论 剖宫产史作为再次剖宫产的指征是不合理的，如无产科指征，应予试产机会，因为阴道分娩可减少再次开腹手术给患者带来的各种危险和并发症，减少患者的手术痛苦和经济负担，减少住院时间，可提高床位周转，缓解医院床位紧张状况等，应予提倡。
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Discussion on mode of delivery of repregnancy following cesarean section
Zhang Lijiang
(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
Wang Shanmi
(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
Tu Zheng
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(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
Abstract：Objective Discussing the mode of delivery of repregnancy following cesarean section.Methods Sixty-six cases of repregnant women with previons cesarean section were analyzed retrospectively on mode of delivery.Results Eleven of all cases (16.7%) were allowed trial of vaginal labour,eight spontaneous vaginal deliveries,one forceps delivery and one assisted breech delivery,and the rate of successful labour was 90.9%.The average total time of delivery was eight hours and fifty-six cases (84.8%) of repeat C.S among whom twenty-seven had absolute indication,nine patients and their relatives insisted on repeat C.S and sterilization.The indication of another twenty was uterine scar and precious fetus.Thirty-nine cases may have a trial of vaginal labour,but the trial labour rate was only 28.2%.Conclusion It is unreasonable for the cesarean section history as the index of C.S.We should try the vaginal delivery,which may reduce risks and complications,relieve patients of operative pain and economic burden,shorten hospital stay and made words used more efficient,should be recommended.
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Key words：Cesarean section Repregnancy Delivery mode▲
剖宫产(CS)术是解决难产及产妇与胎儿危急情况的较安全的手段，随着70年代以来剖宫产率的上升，再次妊娠分娩方式的选择成了产科医生关注的问题。我院近10年来剖宫产率虽低，但再次剖宫产率仍高达84.8%。本研究选取我院1990年1月～1997年1月间剖宫产后再次妊娠产妇66例，对其分娩情况进行回顾性分析，现报道如下。
资料与方法
一、临床资料
1.我院自1990年1月～1997年1月共收治剖宫产后再次妊娠产妇66例，占我院同期分娩总数8254例的0.80%。年龄24～39岁，平均31.8岁，孕周35～40+5周，平均38+3周，其中≥37周者6例。66例中1次剖宫产史者64例，两次剖宫产史者2例。
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2.本次妊娠分娩距上次剖宫产的时间为12～216个月，平均50.8个月，此间隔时间≤24个月的6例中，经阴道分娩(VBAC)3例，其中有1例仅相隔12个月。
3.瘢痕愈合情况：该组病例中有5例临产前行B超检查子宫下段瘢痕愈合情况，瘢痕厚度>0.3cm者5例，<0.3cm者1例。5例中2例剖宫产，3例阴道分娩。1例术前B超提示瘢痕右侧厚0.27cm，左侧厚0.35cm，术中证实右侧2cm长无肌层，仅为白色瘢痕组织，左侧肌层厚0.2cm。另1例B超提示子宫瘢痕厚0.6cm，术中证实未见瘢痕组织，胎盘娩出后查切口肌层厚1.2cm，阴道分娩者于胎盘娩出后检查子宫下段瘢痕愈合良好，无1例破裂。
二、方法
1.有剖宫产史者作为高危妊娠由专人管理定期检查，在37周行产前鉴定时决定分娩方式，以后再根据宫颈条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。
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2.剖宫产组：决定行剖宫产者，子孕足月或临产后在硬膜外麻醉下手术(1例再障患者行局麻)，术中常规探查原切口瘢痕愈合情况，测量出血量，并做详细记录。
3.阴道分娩组：决定阴道试产者待入院后查宫颈条件，如宫颈Bishop评分<7分者，刺激乳头诱发宫缩，促宫颈成熟；评分≥7分者予以人工破膜，刺激乳头加强宫缩，产程中严密监测血压、脉搏、胎心，注意观察有无先兆子宫破裂体征，注意宫口扩张及胎头下降情况，有无血尿等，禁用催产素；Ⅱ程禁用腹压，适当助产缩短Ⅱ程，胎盘娩出后徒手进宫腔查下段瘢痕处有无异常，测量出血量，并做记录。
结果
一、分娩方式
本组阴道试产11例，其中8例顺产，1例产钳，1例阴道试产未成功，因活跃期停滞改行CS；另1例临产入院时估计胎儿体重2500g，骨盆无异常，首次足月因臀位行剖宫产，与该次妊娠相距30个月，家属坚决要求阴道分娩，宫口开全后因胎心异常行臀牵引。阴道试产成功率90.9%；阴道分娩者总产程4小时50分～12小时30分，平均8小时39分，再次剖宫产56例。
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二、再次剖宫产指征
本组再次CS者均为子宫下段剖宫产，共56例，再次剖宫产率为84.8%。有产科指征的27例，主要指征为骨盆狭窄、胎儿宫内窘迫、前次剖宫产术式不清等，无指征未试产者的主要原因为有CS史、珍贵胎儿、患者及家属坚决要求剖宫产或要求CS加绝育者。
三、出血量
CS组为80～2500ml，平均324ml；阴道分娩组为130ml～600ml，平均233ml。阴道分娩组较剖宫产组出血少，P<0.05，有显著性差异。
四、住院时间
剖宫产组7～48天，除去1例再障住46天及1例中央性前置胎盘住46天外，平均住院天数为15.4天，阴道分娩组4～46天，除去1例前置胎盘住院46天外，平均住院8.6天，阴道分娩组平均住院天数较剖宫产组少，有显著性差异。
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讨论
一、70年代以来剖宫产采用子宫下段横切口，“一次剖宫产，永远剖宫产”[1]的观念受到了冲击，且CS后再次分娩子宫破裂率<1%，使得CS史作为再次CS指征显得不合理。但由于种种原因，目前再次剖宫产率仍较高，剖宫产率上升的主要原因为首次剖宫产指征的放宽及再次剖宫产的增加，近年来剖宫产史作为剖宫产指征者已上升到第一或第二位[2]。Paul等报道1991～1992年的剖宫产指征中有剖宫产史者占35%，有剖宫产史者的再次剖宫产率为89%。80～90年代初的统计资料表明，剖宫产率的上升并未使围产儿死亡率相应下降，相反，新生儿并发症及产妇手术并发症及死亡率明显高于阴道分娩组[3]。本文66例产妇中再次剖宫产者56例，占84.8%，39例有阴道试产指征，而试产者仅11例，试产率为28.2%，试产比例低，这与医生怕承担责任、家属怕担风险、患者要求绝育、胎儿比较珍贵等社会因素有关。国外报道有剖宫产史者再次妊娠，阴道试产成功率为68%～89%[4～6]，而本文阴道试产成功率为90.9%，稍高于文献报道，这可能与病例较少、指征相对严格等因素有关。
, http://www.100md.com
二、有剖宫产史的孕妇再次妊娠，如无产科CS指征者阴道试产是安全有效的，这一观点已有可靠的证据[3]，对有剖宫产史者行阴道试产，最终经阴道分娩已成为产科医生重视的问题。美国Paul统计的70～90年代VBAC率为12%～25%，而欧洲国家更高，达50%～78.1%。提高VBAC可减少再次开腹手术给患者带来的各种危险和并发症，减轻患者的手术痛苦和经济负担。本文中阴道分娩者的出血量、平均住院时间较再次CS组明显减少，出血量减少可减少产后贫血、感染及其它并发症，平均住院天数的缩短可提高床位周转，减少资源浪费，但瘢痕子宫妊娠剖宫产必须严格掌握指征。
三、从本文较高的试产成功率分析，阴道试产的主要条件应为：①上次剖宫产术式为子宫下段横切口，且术后愈合良好无感染。②上次剖宫产的指征已不存在及未出现新的指征。③有B超对子宫下段及瘢痕愈合情况的评估，即妊娠晚期经B超了解子宫下段的长度、瘢痕是否均匀，下段及瘢痕的薄厚及连续性、下段三层结构是否清晰。用B超观察子宫下段的完整性，诊断子宫下段瘢痕缺陷，是预测产前子宫破裂危险度的一种安全可靠而又无创的方法[7]，肌层厚度≥0.3～0.4cm[8]，阴道试产较为安全。④此次妊娠经过顺利者。⑤临产时宫颈条件成熟，先露位置较低及自然宫缩顺利出现者。
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如果进行试产，医院必须具备随时手术、输血及抢救的条件，且在试产过程中须随时注意观察产妇的自觉症状，有无耻骨联合上方自发疼痛或压痛，有无血尿，且随时监护胎儿情况，宫颈扩张及胎头下降情况，这些也是成功地阴道分娩的必备条件。■
参考文献：
[1]Van-Roosmalen J.Cesresn birth rates worldwide.Trop Geogr Med.1995:19～22.
[2]Gregory KD.Repeat cesarean:how many are elective? Obstet Gynecol.1994:574～578.
[3]刘朝晖综述.剖宫产率和适应症的分析.国外医学妇产科分册，1997，24：322.
[4]Phelam MD,Steven L,Clark MD,et al.Vaginal birth after cesarean.Am J Obstet Gynecol,1987,157:1510.
, 百拇医药
[5]Bruce L,Flamm MD,Lawrence A,et al.Results of a 5 year multicenter collaborative study.Obstet Gynecol,1990,76:750.
[6]薛道轩,惠宝芝.首次剖宫产再次妊娠阴道试产预后187例分析.实用妇产科杂志,1993,9:257.
[7]Michaels WH,Montgomery C,Karo J,et al.Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix:prevention of preterm delivery.Am J Obstet Gynecol,1986,28:735.
[8]郑彩微,洪卫,林凤姑.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的探讨.中华妇产科杂志,1994,29:456.
收稿日期：1998-05-11 修回日期：1999-03-02, 百拇医药