血栓性血小板减少性紫癜一例报告
作者：张烜 沈悌 王伟良
单位：张 烜(北京协和医院内科 邮政编码100730)；沈 悌(北京协和医院内科 邮政编码100730)；王伟良(北京协和医院内科 邮政编码100730)
关键词：
北京医学990624 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)比较少见，可累及脑、肾等重要脏器，起病凶险，威胁生命，若不经治疗死亡率可达100%[1]。本院于1996年6月收治1例深昏迷重症患者，使用大剂量连续血浆置换抢救成功，报道如下。
患者，女，38岁。因皮肤瘀点、瘀斑36天，意识障碍8天于1996年6月20日入院。患者于1996年5月14日无诱因全身皮肤出现瘀点、瘀斑，以双下肢明显，伴轻度黄染、头痛。5月28日出现一过性晕厥。6月12日出现一过性失语，后渐出现神志恍惚、谵妄、间有嗜睡，并伴低热，外院查Hb71g/L，PLT18×109/L。予氢化可的松200mg/日，静滴1周症状加重转我院。入院查体：T37.6℃，R 20次，P 80次，BP 135/80mmHg(18.0/10.7kPa)。谵妄、间有嗜睡，时间地点定向力丧失，对答不切题。全身皮肤轻度黄染，可见散在瘀点、瘀斑，以双下肢明显。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染，右眼球结膜可见出血点。颈无抵抗。心肺无异常，肝脾未及。双侧Babinski征阳性。辅助检查：血Hb 74g/L，RBC 2.34×1012/L，Hct 22.4%，WBC 9.0×109/L，PLT 33×109/L。尿便常规、肾功能、甲状腺功能及脑脊液检查未见异常。肝功能：ALT 55U/L，AST 91U/L，T-Bil 29.1μmol/L，D-Bil 12.0μmol/L，LDH 615U/L。HBV、HCV、CMV、HSV标志物检测阴性。血沉35mm/h，补体及免疫球蛋白正常。ANA 1∶640(+)，抗Sm、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、ds-DNA抗体及RF、ACA、ANCA、ACL均阴性。血涂片：成熟红细胞大小不等，可见大量红细胞碎片、盔形红细胞、三角形红细胞。骨髓象：增生活跃，粒红比1.46∶1，巨核细胞180个/片，其中颗粒巨核118个，裸核巨核54个，幼巨核8个，未见产板巨核细胞，血小板少见，粒红淋巴系未见异常。PT 10.5s，活动度115%，APTT 20.5s。FHb 34g/L，Coombs、Ham、Rous及糖水试验均阴性，三P试验阴性，FIB 1.65g/L，FDP 2.5ng/ml，ELT>90分钟。血小板聚集试验轻度增高，PAIgG阴性。胸片、头颅CT、心电图及心脏彩超未见异常。B超：脾轻度肿大，肝、胆、胰、子宫及双附件未见异常。血管彩超：下腔静脉、门静脉、肝静脉未见异常。甲皱微循检查：管袢血流呈断絮状且缓慢。脑电图提示器质性脑病。诊治经过：入院诊断TTP。予琥珀酸氢考200mg/日加丙种球蛋白10g/日，静滴及输注600ml新鲜血浆。患者意识障碍进行性加重，由谵妄嗜睡交替转入浅昏迷进而深昏迷，下肢出血点增多。PLT 23×109/L，Ret 52.5%。6月22日起予连续2天冰冻新鲜血浆置换，置换量2000ml/日。6月24日患者睁眼，对外界刺激有反应，时有强哭强笑。PLT升至102×109/L，血片中破碎红细胞减少。6月26日意识障碍再次加重。再次予连续3天血浆置换，2000ml/日。6月27日意识恢复正常。继予激素及阿斯匹林治疗。1月后复查血Hb 104g/L，RBC 3.55×1012/L，PLT 343×109/L，Ret 1.6%。血片未见破碎红细胞，肝功能及胆红素均正常。甲皱微循环检查：管袢血流连续。体温正常。出院随诊1年，已恢复正常工作，未再复发。
, http://www.100md.com
讨 论
TTP典型的临床表现是五联征：①发热；②血小板减少；③微血管病性溶血性贫血；④神经系统症状；⑤肾损害。女性多见，男女之比1∶2，发病高峰30～40岁。大多数TTP病因未明，在继发性TTP中，与妊娠有关者占多数，此外药物、某些病毒细菌感染亦为可能病因。TTP的发病机理尚不很清楚，推测可能与遗传、免疫功能失调及血管内皮和血小板聚集异常有关。目前较流行的学说[2]认为血小板聚集能力过强，形成血小板栓子，粘附于血管内皮，引起继发改变。血小板聚集因子、钙激活胱氨酸蛋白酶、vW因子大分子多聚体以及某些血小板聚集天然抑制物如前列环素、正常分子vW因子多聚体、某种保护性IgG分子的减少均可导致血小板聚集，形成血栓，血小板消耗性减少，发生出血倾向。微血管中广泛存在的血栓可机械性损伤红细胞造成溶血性贫血；TTP时内皮细胞表面有过多的vW因子，能和红细胞表面受体结合，在血流冲击之下，红细胞也易于破坏，重要脏器的广泛微血栓可导致器官功能障碍、衰竭与梗塞，产生严重后果。
, 百拇医药
TTP典型病例诊断不难，但需与DIC、EVAN综合征、PNH等鉴别。由于该病罕见，治疗经验不多，多首选血浆置换，其次为血浆输注，通常与大剂量激素、抗血小板聚集药物以及VCR联合运用，有效率54%～82%，死亡率可降至20%[3～5]。血浆置换可去除体内促血小板聚集物，补充正常抗聚集物，而血浆输注只能补充正常抗聚集物，效果不如前者。皮质激素作用主要抑制脾脏对血小板及红细胞的破坏，维持血管完整，对轻症或有免疫性发病机制者有效，单纯应用激素有效率仅为10%[6]。静注丙种球蛋白可以抑制血小板聚集，抑制单核吞噬系统对血小板的破坏，在TTP中应用经验不多。
通过文献复习以及对该例患者治疗成功的体会，TTP治疗关键在于早期诊断、早期治疗，首选是血浆置换，原则是早期、足量、连续。■
参考文献：
[1]James N,Mayes EL.Hemostasis and thrombosis.In Ernest B,Marshall AL,Barry SC,eds.Hematology.5th ed,1996:1290～1298.
, http://www.100md.com
[2]汪声恒.出血性疾病.见：方圻主编.现代内科学.北京：人民军医出版社.1995：2319～2321.
[3]Veltman G,Brand A,Leeksman OC,et al.The roles of splenectomy in the treatment of relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura.Ann Hematol,1995,70:231.
[4]Yossef E,Michal R,Amiram E,et al.Therapy and prevention of thrombotic thrombocytopenic purpura during pregnancy:a clinical study of 16 pregnancies.Ann Hematol,1996,51:1.
[5]Pereira A,Mazzara R,Monteagudo J,et al.Thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic-uremic syndrome:a multivariate analysis of factors predicting the response to plasma exchange.Ann Hematol,1995,70:332.
[6]Bell WR,Braine HG,Ness PM,et al.Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic-uremic syndrome.N Engl J Med,1991,325:398.
收稿日期：1997-06-12 修回日期：1997-09-18, 百拇医药
单位：张 烜(北京协和医院内科 邮政编码100730)；沈 悌(北京协和医院内科 邮政编码100730)；王伟良(北京协和医院内科 邮政编码100730)
关键词：
北京医学990624 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)比较少见，可累及脑、肾等重要脏器，起病凶险，威胁生命，若不经治疗死亡率可达100%[1]。本院于1996年6月收治1例深昏迷重症患者，使用大剂量连续血浆置换抢救成功，报道如下。
患者，女，38岁。因皮肤瘀点、瘀斑36天，意识障碍8天于1996年6月20日入院。患者于1996年5月14日无诱因全身皮肤出现瘀点、瘀斑，以双下肢明显，伴轻度黄染、头痛。5月28日出现一过性晕厥。6月12日出现一过性失语，后渐出现神志恍惚、谵妄、间有嗜睡，并伴低热，外院查Hb71g/L，PLT18×109/L。予氢化可的松200mg/日，静滴1周症状加重转我院。入院查体：T37.6℃，R 20次，P 80次，BP 135/80mmHg(18.0/10.7kPa)。谵妄、间有嗜睡，时间地点定向力丧失，对答不切题。全身皮肤轻度黄染，可见散在瘀点、瘀斑，以双下肢明显。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染，右眼球结膜可见出血点。颈无抵抗。心肺无异常，肝脾未及。双侧Babinski征阳性。辅助检查：血Hb 74g/L，RBC 2.34×1012/L，Hct 22.4%，WBC 9.0×109/L，PLT 33×109/L。尿便常规、肾功能、甲状腺功能及脑脊液检查未见异常。肝功能：ALT 55U/L，AST 91U/L，T-Bil 29.1μmol/L，D-Bil 12.0μmol/L，LDH 615U/L。HBV、HCV、CMV、HSV标志物检测阴性。血沉35mm/h，补体及免疫球蛋白正常。ANA 1∶640(+)，抗Sm、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、ds-DNA抗体及RF、ACA、ANCA、ACL均阴性。血涂片：成熟红细胞大小不等，可见大量红细胞碎片、盔形红细胞、三角形红细胞。骨髓象：增生活跃，粒红比1.46∶1，巨核细胞180个/片，其中颗粒巨核118个，裸核巨核54个，幼巨核8个，未见产板巨核细胞，血小板少见，粒红淋巴系未见异常。PT 10.5s，活动度115%，APTT 20.5s。FHb 34g/L，Coombs、Ham、Rous及糖水试验均阴性，三P试验阴性，FIB 1.65g/L，FDP 2.5ng/ml，ELT>90分钟。血小板聚集试验轻度增高，PAIgG阴性。胸片、头颅CT、心电图及心脏彩超未见异常。B超：脾轻度肿大，肝、胆、胰、子宫及双附件未见异常。血管彩超：下腔静脉、门静脉、肝静脉未见异常。甲皱微循检查：管袢血流呈断絮状且缓慢。脑电图提示器质性脑病。诊治经过：入院诊断TTP。予琥珀酸氢考200mg/日加丙种球蛋白10g/日，静滴及输注600ml新鲜血浆。患者意识障碍进行性加重，由谵妄嗜睡交替转入浅昏迷进而深昏迷，下肢出血点增多。PLT 23×109/L，Ret 52.5%。6月22日起予连续2天冰冻新鲜血浆置换，置换量2000ml/日。6月24日患者睁眼，对外界刺激有反应，时有强哭强笑。PLT升至102×109/L，血片中破碎红细胞减少。6月26日意识障碍再次加重。再次予连续3天血浆置换，2000ml/日。6月27日意识恢复正常。继予激素及阿斯匹林治疗。1月后复查血Hb 104g/L，RBC 3.55×1012/L，PLT 343×109/L，Ret 1.6%。血片未见破碎红细胞，肝功能及胆红素均正常。甲皱微循环检查：管袢血流连续。体温正常。出院随诊1年，已恢复正常工作，未再复发。
, http://www.100md.com
讨 论
TTP典型的临床表现是五联征：①发热；②血小板减少；③微血管病性溶血性贫血；④神经系统症状；⑤肾损害。女性多见，男女之比1∶2，发病高峰30～40岁。大多数TTP病因未明，在继发性TTP中，与妊娠有关者占多数，此外药物、某些病毒细菌感染亦为可能病因。TTP的发病机理尚不很清楚，推测可能与遗传、免疫功能失调及血管内皮和血小板聚集异常有关。目前较流行的学说[2]认为血小板聚集能力过强，形成血小板栓子，粘附于血管内皮，引起继发改变。血小板聚集因子、钙激活胱氨酸蛋白酶、vW因子大分子多聚体以及某些血小板聚集天然抑制物如前列环素、正常分子vW因子多聚体、某种保护性IgG分子的减少均可导致血小板聚集，形成血栓，血小板消耗性减少，发生出血倾向。微血管中广泛存在的血栓可机械性损伤红细胞造成溶血性贫血；TTP时内皮细胞表面有过多的vW因子，能和红细胞表面受体结合，在血流冲击之下，红细胞也易于破坏，重要脏器的广泛微血栓可导致器官功能障碍、衰竭与梗塞，产生严重后果。
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TTP典型病例诊断不难，但需与DIC、EVAN综合征、PNH等鉴别。由于该病罕见，治疗经验不多，多首选血浆置换，其次为血浆输注，通常与大剂量激素、抗血小板聚集药物以及VCR联合运用，有效率54%～82%，死亡率可降至20%[3～5]。血浆置换可去除体内促血小板聚集物，补充正常抗聚集物，而血浆输注只能补充正常抗聚集物，效果不如前者。皮质激素作用主要抑制脾脏对血小板及红细胞的破坏，维持血管完整，对轻症或有免疫性发病机制者有效，单纯应用激素有效率仅为10%[6]。静注丙种球蛋白可以抑制血小板聚集，抑制单核吞噬系统对血小板的破坏，在TTP中应用经验不多。
通过文献复习以及对该例患者治疗成功的体会，TTP治疗关键在于早期诊断、早期治疗，首选是血浆置换，原则是早期、足量、连续。■
参考文献：
[1]James N,Mayes EL.Hemostasis and thrombosis.In Ernest B,Marshall AL,Barry SC,eds.Hematology.5th ed,1996:1290～1298.
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[2]汪声恒.出血性疾病.见：方圻主编.现代内科学.北京：人民军医出版社.1995：2319～2321.
[3]Veltman G,Brand A,Leeksman OC,et al.The roles of splenectomy in the treatment of relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura.Ann Hematol,1995,70:231.
[4]Yossef E,Michal R,Amiram E,et al.Therapy and prevention of thrombotic thrombocytopenic purpura during pregnancy:a clinical study of 16 pregnancies.Ann Hematol,1996,51:1.
[5]Pereira A,Mazzara R,Monteagudo J,et al.Thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic-uremic syndrome:a multivariate analysis of factors predicting the response to plasma exchange.Ann Hematol,1995,70:332.
[6]Bell WR,Braine HG,Ness PM,et al.Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic-uremic syndrome.N Engl J Med,1991,325:398.
收稿日期：1997-06-12 修回日期：1997-09-18, 百拇医药