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编号:10209003
急性心肌梗塞溶栓治疗24例疗效观察
http://www.100md.com 《广西医学》 1999年第6期
     作者:吴万芬

    单位:广西民族医院心二科

    关键词:

    广西医学990650

    溶栓治疗已成为选择性急性心肌梗塞(AMI)患者最重要的紧急疗法。冠脉闭塞后溶栓成功率与冠脉闭塞后开始治疗的时间呈明显正相关,治疗时间离胸痛发作越短,血管再通率越高,左心功能恢复也越早。因此,AMI发病后,应争分夺秒,尽量缩短患者入院至开始溶栓的时间。我院对24例AMI进行溶栓治疗,取得较好疗效,现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 病人选择:1994~1998年我院内科收治的急性心肌梗塞患者81例,均符合世界心脏病协会和WHO关于AMI的诊断标准,分为治疗组(溶栓组)24例,其中男18例,女6例,平均年龄为59.8±9.9(37~72)岁,前壁梗塞14例,下壁梗塞4例,前壁+下壁梗塞4例,下壁+右室梗塞2例。对照组(未溶栓组)57例,其中男45例,女12例,平均年龄为64.4±10.8(40~90)岁,前壁梗塞20例,下壁梗塞21例,下壁+右室梗塞11例,心内膜下梗塞3例,下壁+前壁梗塞2例。
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    1.2 具备以下条件者给予溶栓治疗:(1)持续胸痛≥半小时,经休息和含服硝酸甘油不缓解;(2)相邻两个或更多导联ST段抬高,肢导联>0.1mv,胸导联>0.2mv;(3)发病≤6上时者,若患者来院时已是发病后6~12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有胸痛者;(4)年龄≤70岁,无溶栓反指征者。

    1.3 治疗方法:溶栓组用尿激酶100~150万u,半小时内静脉内滴入,滴入前口服阿斯匹林300mg,以后每日50mg,滴入尿激酶后12小时给予肝素抗凝治疗。未溶栓组的治疗包括卧床休息、止痛、给氧,扩张外周血管以减轻心脏负荷和血氧需求,扩冠、静滴极化液以提高缺血心肌血氧和能量供应。

    1.4 结果:经t检验及x2检验,接受溶栓治疗24例,病死2例(8.3%),发生急性左心衰4例(16.7%),心源性休克4例(16.7%),心室纤颤6例(25.0%),Ⅲ°-AVB2例(8.3%);未溶栓组57例,病死17例(29.8%),发生急性左心衰15例(26.3%),心源性休克9例(15.8%),心室纤颤9例(15.8%),Ⅲ°-AVB6例(10.5%)。两组比较近期病死率有显著性差异(P<0.05),而严重并发症的发生率无明显差异(P>0.05)。
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    2 讨论

    2.1 冠状动脉内血栓形成是绝大多数AMI发生的原因。因此,发病早期(尤其6小时内)溶栓治疗,使冠脉内血栓溶解,阻塞的血管再通,缺血心肌得到再灌注以缩小梗塞面积,降低病死率和改善梗塞后心功能(1)。尿激酶为纤溶酶原激活剂,使用后可使纤溶酶原转变为纤溶酶,裂解血栓内的纤维蛋白,使血栓溶解。AMI溶栓治疗的目的是使血栓堵塞的冠状动脉再通,尽早再灌注以保护坏死心肌周围尚未引起不可逆损伤的心肌,维护心室功能。冠状动脉堵塞时间愈长,心肌不可逆损伤的心肌越广泛。血管未通者死亡风险是再通的6.69倍,血管再通能明显改善急性期预后(2)。有研究报道,维持血管通畅可降低信号平均心电图心室晚电位的阳性率,更少引起室性心律失常,AMI早期及时的再灌注是挽救频死心肌,降低心肌梗塞面积的有效方法(3)。研究表明,溶栓治疗的疗效存在时间依重性,而随距发病时间越长,疗效降低或消失。一般认为溶栓治疗距发病6小时内开始溶栓可以取得肯定疗效,6~12小时内溶栓的效果尚不完全肯定,但最近不少研究显示6~12小时的晚期溶栓仍然可以达到降低AMI病死率和减少并发症的目的(1)
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    2.2 虽然心肌梗塞溶栓治疗能改善其预后,但其发生严重并发症的发生率无多大改善,这与多中心临床试验结果相一致(4)。但从临床上看,这些并发症大多转归良好,尤其是室性早博,加速性室性自主心律,阵发性室速或室颤均可发生在恢复灌注过程中,这些心律失常多是一过性或自限性的,而且对药物或直流中除颤可以迅速纠正。溶栓后影响梗塞相关血管内血流的因素是多方面的,包括血管开通程度,血管痉挛因素,远端侧支循环以及前向灌注压等。因此,通过及时地采取其它有效措施,如补救性PTCA等,改善血管开通状况,有利于进一步改善这组病人的预后(1)。许多大规模试验也表明,AMI静脉溶栓治疗能明显降低心肌梗塞患者的病死率(5)

    对AMI患者应尽早溶栓治疗,力争达到充分及持续的冠状动脉血流再灌注,从而使AMI住院病死率降低。

    参考文献

    1 马礼坤,陈东风,李昭骥等.及时再灌注对急性心肌梗塞近期预后的影响.中华心血管病杂志 1997;25(6):429
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    2 八五国家攻关课题(85-95-02-01)研究组.急性心肌梗塞溶栓治疗梗塞相关冠状动脉再通对急性期预后的影响.中华心血管病杂志 1996;24(3):174

    3 八五国家攻关课题(85-95-02-01)研究组.急性心肌梗塞静脉溶栓治疗后脉再通对近期预后的影响.中华心血管病杂志 1995;23(3):182

    4 尿激酶(天普洛欣)多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1406例总结.中华心血管病杂志 1997;25(3):176

    5 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志 1991;19(3):137, 百拇医药