B超监测不孕妇女卵泡发育与排卵情况的观察
作者：黄光勇
单位：玉林市妇幼保健院
关键词：
广西医学990649
排卵障碍是引起已婚育龄妇女不孕的重要原因之一，如何精确观测卵泡发育和估计排卵时期，一直是妇产科临床和人类生殖工程研究者所关注的重要课题。B超能连续观察直接反映卵泡的形态学改变，了解卵泡发育排卵的全过程，目前已成为监测卵泡发育排卵的重要手段。我院1995年1月～1997年12月对320例不孕妇女的460个月经周期进行卵泡发育及排卵情况的监测，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：320例已婚不孕妇女年龄在23～38岁，不孕时间2～11年，原发不孕189例，继发不孕131例，460个月经周期中有88个周期为药物诱导排卵，服用克罗米酚(CC)或克罗米酚+绒毛膜促性腺激素(hcG)联合使用。
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1.2 仪器和方法：使用日本Aloka SSD-500超声诊断仪，探头频率3.5MHz，患者在膀胱充盈的情况下经下腹部探查，一般在月经周期第9天开始检查，每两天检查一次，当发现卵泡平均直径≥15mm时(卵泡平均直径=卵泡最大切面的前后、上下、左右三条径线的均值)，改为每天检查一次，预测即将排卵前视具体情况每天检查两次，若发现为卵泡囊肿或未破裂卵泡黄素化(LUF)，则监测到下次月经来潮后，各患者均详细记录每次检查结果，本组将排卵前卵泡平均直径≤13mm划分为无排卵周期；≥14～≤17mm为小卵泡排卵周期；≥18～≤25mm为正常排卵周期；≥26mm为大卵泡排卵周期。
2 结果
320例460个月经周期中，小卵泡排卵周期110个(23.9%)；正常排卵周期149个(32.4%)；大卵泡排卵周期46个(10%)。表现为小卵泡排卵型、正常排卵型、大卵泡排卵型和排卵延缓型。无排卵周期105个(23.8%)，表现为双侧卵巢内细小卵泡稍为发育后即破裂或闭锁或无卵泡发育。卵泡囊肿27个周期(5.9%)，表现为卵泡成熟后不排卵而持续长大，形成壁薄、张力大，内部透声较好的囊泡，最大囊泡直径达50mm。未破裂卵泡黄素化18个周期(3.9%)，表现为卵泡发育成熟后不排卵而持续增大，包膜渐厚，界限渐模糊，囊泡张力减低，囊内出现强回声点，囊泡由透声较好的无声暗区渐渐变成不均匀低回声，直到下次月经来后囊泡才渐渐减小直至消失。卵巢过度刺激综合征5个周期(1.1%)，表现为多个卵泡同时生长，成熟后持续长大直接形成囊肿，互相挤压，整个卵巢肿大。临床上将卵巢过度刺激综合征分为轻中重三度，轻度为卵巢增大，直径为50～70mm；中度为卵巢增大，直径为70～100mm，可有腹水；重度为卵巢增大，直径大于100，伴有中至大量腹水(1)。本组5个周期的卵巢过度刺激综合征中4个周期为轻度，1个周期为中度。
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3 讨论
3.1 临床上精确测定排卵时间有一定困难，长期以来沿用的基础体温(BBT)，宫颈粘液以及测定生殖激素水平等测定排卵情况，这些方法均不能测到成熟卵泡破裂的具体时间及卵泡的形态学改变，且准确性差。过去认为排卵发生在双相温BBT的低温相最后1日，现在B超法证实，在该日排卵则不足10%，而75%发生在高温相1～3日内，或75%发生在宫颈分泌物达峰值后4日内(2)。B超可直接动态观察研究卵泡发育形式及排卵情况，费用低，对人体无损伤无痛苦，可反复操作，准确性高，目前已普遍认为B超是监测不孕妇女卵泡发育和排卵情况的重要手段之一。
3.2 有报道认为(3)经人工受精而怀孕的妇女，卵泡破裂时直径在18～25mm范围内，并认为卵泡平均直径<18mm不能受孕但由于个体差异，上述数据并非绝对，本组110个小卵泡排卵周期中，在监测的那个周期就有3例患者怀孕，其中1例卵泡直径15mm，2例卵泡直径16mm。大卵泡排卵型大多数出现在药物诱导排卵周期，其受孕能力比正常排卵型受孕能力低，可能是由于卵泡持续长大，卵子出现老化或闭锁有关，因此在药物诱导排卵周期中，既要掌握成熟卵泡的标准，又要注意防止卵泡过度增大，适当用药，以便获得比较成熟的卵子。
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3.3 无排卵型、卵泡囊肿、LUF是不孕的主要原因，这三种类型占32.6%(150/460)，卵泡囊肿、LUF声像图表现是有卵泡发育成熟，但无排卵。由于其月经周期规则，基础体温双相，宫颈粘液于黄体期可见椭园体等临床表现与有排卵者相同，故临床上常误以为有排卵而延误治疗。因此，目前已普遍认为B超连续监测卵泡发育是诊断卵泡囊肿、LUF的最佳方法。但在B超监测卵泡发育过程中应特别注意LUF与排卵后囊状黄体鉴别，囊状黄体属生理性改变(4)，鉴别要点是：LUF周期的卵泡持续长大，囊泡内强回声渐渐增多，囊泡由无回声暗区渐渐变为不均匀低回声，直到下次月经来潮后逐渐缩小至消失。而囊状黄体是卵泡成熟排卵缩小或消失后，又逐渐显示出的低无回声。若囊状黄体持续增大直径>30mm者，则为黄体囊肿、其分泌激素功能受到影响，属异常情况。
3.4 排卵延缓型有时周期性连续出现，有时则间断性出现，无规律性，月经规则的排卵延缓型患者均未发现怀孕者，其声像图特点为卵泡发育到一定程度后(即卵泡平均直径≥18mm)，持续数天连续观察稳定不变，然后卵泡突然破裂排卵，或卵泡持续数天不变后，迅速长大3～5mm，突然排卵。难于受孕可能与卵子过熟老化有关。发现这一类型患者后，我们在第2周期监测卵泡发育时，当卵泡平均直径在20±2mm时及时注射hcG5000～10000IU，已发现2例患者怀孕。对月经不规则的排卵延缓型患者因病例尚少，监测发现卵泡时，卵泡发育缓慢，个别患者也不能坚持来检测，无规律性，待以后进一步观察。
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3.5 排卵预测：预测排卵是B超监测不孕妇女卵泡发育情况的一个重要环节，也是女性不孕症治疗过程中一个不可缺少的环节，预测排卵的准确与否直接影响临床治疗的成功率。过去直接用卵泡的大小预测排卵的方法已证实不够准确，因个体之间成熟卵泡大小变动范围较大，且每个人都有自己的卵泡发育型，故单以卵泡直径的大小作为预测排卵指标是不可靠的。卵泡的生长发育一般分为缓慢生长期及快速生长期，快速生长期在排卵日前1～3天，卵泡日增大可达2～4mm。本组根据卵泡日增大速度，卵泡壁薄张力大，突向卵巢表面及大部分见卵泡壁内一短小强回声光团，即卵丘图像，预测2天内排卵准确率达83.3%，文献报道发现上述特征后预测24～48小时内排卵准确率为86.5%(5)。
3.6 药物诱导排卵的监测：药物诱导排卵和自然排卵周期中卵泡生长发育的形态及超声表现相似，但仍存在某些重要差异，B超对药物诱导排卵的监测具有重要的临床意义，本组所用药物为CC和hcG，其中单独使用CC40周期，CC与hcG合用48周期，CC主要是促使卵泡发育，hcG可促使卵泡进一步成熟并触发排卵，故在使用CC促卵泡发育中，若无卵泡发育或卵泡稍发育后闭锁枯萎，可提示临床医师下一周期诱导排卵中加大用药剂量。如何精确地掌握hcG用药时间非常重要，过早给药可导致卵泡闭锁，延迟给药可造成卵泡过熟老化或直接形成LUF周期，有关hcG用药问题文献报道各异(2,5,6)。本组选用卵泡平均直径20±2mm作为给药标准，结果使用hcG的48个周期中12～24小时排卵6周期；24～48小时排卵38周期；48～72小时排卵3周期；1个周期不排卵直接形成LUF，观察至下周期经后自然消失，使用hcG后48小时内排卵率达91.7%。
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参考文献
1 王慧芳，徐金锋，张少久，等.实时超声监测药物诱导排卵的临床应用.中国超声医学杂志 1995；11(1)：27
2 荒木重雄，玉田太郎.卵泡成熟的指标.日产妇志 1992；44(2)：27
3 Mamho AO,Red time.Pelvic ultrasonography during the periovlultory per iod of p atients attending an artificial imsemination clinic.Fertil Steril,1983;37(5):63 3
4 陈忠年主编.妇产科病理学.上册，第2版，上海科学技术出版社，1984：151
5 张安聚，万焕忠，高淑华，等.五种监测排卵方法的评价.实用妇科与产科杂志 1992；8(5)：261
6 邱仙华，林华莲，吴益珍.药物促排卵及其并发症的B超监测.中国实用妇科与产科杂志 1995；11(5)：279, http://www.100md.com
单位：玉林市妇幼保健院
关键词：
广西医学990649
排卵障碍是引起已婚育龄妇女不孕的重要原因之一，如何精确观测卵泡发育和估计排卵时期，一直是妇产科临床和人类生殖工程研究者所关注的重要课题。B超能连续观察直接反映卵泡的形态学改变，了解卵泡发育排卵的全过程，目前已成为监测卵泡发育排卵的重要手段。我院1995年1月～1997年12月对320例不孕妇女的460个月经周期进行卵泡发育及排卵情况的监测，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：320例已婚不孕妇女年龄在23～38岁，不孕时间2～11年，原发不孕189例，继发不孕131例，460个月经周期中有88个周期为药物诱导排卵，服用克罗米酚(CC)或克罗米酚+绒毛膜促性腺激素(hcG)联合使用。
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1.2 仪器和方法：使用日本Aloka SSD-500超声诊断仪，探头频率3.5MHz，患者在膀胱充盈的情况下经下腹部探查，一般在月经周期第9天开始检查，每两天检查一次，当发现卵泡平均直径≥15mm时(卵泡平均直径=卵泡最大切面的前后、上下、左右三条径线的均值)，改为每天检查一次，预测即将排卵前视具体情况每天检查两次，若发现为卵泡囊肿或未破裂卵泡黄素化(LUF)，则监测到下次月经来潮后，各患者均详细记录每次检查结果，本组将排卵前卵泡平均直径≤13mm划分为无排卵周期；≥14～≤17mm为小卵泡排卵周期；≥18～≤25mm为正常排卵周期；≥26mm为大卵泡排卵周期。
2 结果
320例460个月经周期中，小卵泡排卵周期110个(23.9%)；正常排卵周期149个(32.4%)；大卵泡排卵周期46个(10%)。表现为小卵泡排卵型、正常排卵型、大卵泡排卵型和排卵延缓型。无排卵周期105个(23.8%)，表现为双侧卵巢内细小卵泡稍为发育后即破裂或闭锁或无卵泡发育。卵泡囊肿27个周期(5.9%)，表现为卵泡成熟后不排卵而持续长大，形成壁薄、张力大，内部透声较好的囊泡，最大囊泡直径达50mm。未破裂卵泡黄素化18个周期(3.9%)，表现为卵泡发育成熟后不排卵而持续增大，包膜渐厚，界限渐模糊，囊泡张力减低，囊内出现强回声点，囊泡由透声较好的无声暗区渐渐变成不均匀低回声，直到下次月经来后囊泡才渐渐减小直至消失。卵巢过度刺激综合征5个周期(1.1%)，表现为多个卵泡同时生长，成熟后持续长大直接形成囊肿，互相挤压，整个卵巢肿大。临床上将卵巢过度刺激综合征分为轻中重三度，轻度为卵巢增大，直径为50～70mm；中度为卵巢增大，直径为70～100mm，可有腹水；重度为卵巢增大，直径大于100，伴有中至大量腹水(1)。本组5个周期的卵巢过度刺激综合征中4个周期为轻度，1个周期为中度。
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3 讨论
3.1 临床上精确测定排卵时间有一定困难，长期以来沿用的基础体温(BBT)，宫颈粘液以及测定生殖激素水平等测定排卵情况，这些方法均不能测到成熟卵泡破裂的具体时间及卵泡的形态学改变，且准确性差。过去认为排卵发生在双相温BBT的低温相最后1日，现在B超法证实，在该日排卵则不足10%，而75%发生在高温相1～3日内，或75%发生在宫颈分泌物达峰值后4日内(2)。B超可直接动态观察研究卵泡发育形式及排卵情况，费用低，对人体无损伤无痛苦，可反复操作，准确性高，目前已普遍认为B超是监测不孕妇女卵泡发育和排卵情况的重要手段之一。
3.2 有报道认为(3)经人工受精而怀孕的妇女，卵泡破裂时直径在18～25mm范围内，并认为卵泡平均直径<18mm不能受孕但由于个体差异，上述数据并非绝对，本组110个小卵泡排卵周期中，在监测的那个周期就有3例患者怀孕，其中1例卵泡直径15mm，2例卵泡直径16mm。大卵泡排卵型大多数出现在药物诱导排卵周期，其受孕能力比正常排卵型受孕能力低，可能是由于卵泡持续长大，卵子出现老化或闭锁有关，因此在药物诱导排卵周期中，既要掌握成熟卵泡的标准，又要注意防止卵泡过度增大，适当用药，以便获得比较成熟的卵子。
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3.3 无排卵型、卵泡囊肿、LUF是不孕的主要原因，这三种类型占32.6%(150/460)，卵泡囊肿、LUF声像图表现是有卵泡发育成熟，但无排卵。由于其月经周期规则，基础体温双相，宫颈粘液于黄体期可见椭园体等临床表现与有排卵者相同，故临床上常误以为有排卵而延误治疗。因此，目前已普遍认为B超连续监测卵泡发育是诊断卵泡囊肿、LUF的最佳方法。但在B超监测卵泡发育过程中应特别注意LUF与排卵后囊状黄体鉴别，囊状黄体属生理性改变(4)，鉴别要点是：LUF周期的卵泡持续长大，囊泡内强回声渐渐增多，囊泡由无回声暗区渐渐变为不均匀低回声，直到下次月经来潮后逐渐缩小至消失。而囊状黄体是卵泡成熟排卵缩小或消失后，又逐渐显示出的低无回声。若囊状黄体持续增大直径>30mm者，则为黄体囊肿、其分泌激素功能受到影响，属异常情况。
3.4 排卵延缓型有时周期性连续出现，有时则间断性出现，无规律性，月经规则的排卵延缓型患者均未发现怀孕者，其声像图特点为卵泡发育到一定程度后(即卵泡平均直径≥18mm)，持续数天连续观察稳定不变，然后卵泡突然破裂排卵，或卵泡持续数天不变后，迅速长大3～5mm，突然排卵。难于受孕可能与卵子过熟老化有关。发现这一类型患者后，我们在第2周期监测卵泡发育时，当卵泡平均直径在20±2mm时及时注射hcG5000～10000IU，已发现2例患者怀孕。对月经不规则的排卵延缓型患者因病例尚少，监测发现卵泡时，卵泡发育缓慢，个别患者也不能坚持来检测，无规律性，待以后进一步观察。
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3.5 排卵预测：预测排卵是B超监测不孕妇女卵泡发育情况的一个重要环节，也是女性不孕症治疗过程中一个不可缺少的环节，预测排卵的准确与否直接影响临床治疗的成功率。过去直接用卵泡的大小预测排卵的方法已证实不够准确，因个体之间成熟卵泡大小变动范围较大，且每个人都有自己的卵泡发育型，故单以卵泡直径的大小作为预测排卵指标是不可靠的。卵泡的生长发育一般分为缓慢生长期及快速生长期，快速生长期在排卵日前1～3天，卵泡日增大可达2～4mm。本组根据卵泡日增大速度，卵泡壁薄张力大，突向卵巢表面及大部分见卵泡壁内一短小强回声光团，即卵丘图像，预测2天内排卵准确率达83.3%，文献报道发现上述特征后预测24～48小时内排卵准确率为86.5%(5)。
3.6 药物诱导排卵的监测：药物诱导排卵和自然排卵周期中卵泡生长发育的形态及超声表现相似，但仍存在某些重要差异，B超对药物诱导排卵的监测具有重要的临床意义，本组所用药物为CC和hcG，其中单独使用CC40周期，CC与hcG合用48周期，CC主要是促使卵泡发育，hcG可促使卵泡进一步成熟并触发排卵，故在使用CC促卵泡发育中，若无卵泡发育或卵泡稍发育后闭锁枯萎，可提示临床医师下一周期诱导排卵中加大用药剂量。如何精确地掌握hcG用药时间非常重要，过早给药可导致卵泡闭锁，延迟给药可造成卵泡过熟老化或直接形成LUF周期，有关hcG用药问题文献报道各异(2,5,6)。本组选用卵泡平均直径20±2mm作为给药标准，结果使用hcG的48个周期中12～24小时排卵6周期；24～48小时排卵38周期；48～72小时排卵3周期；1个周期不排卵直接形成LUF，观察至下周期经后自然消失，使用hcG后48小时内排卵率达91.7%。
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参考文献
1 王慧芳，徐金锋，张少久，等.实时超声监测药物诱导排卵的临床应用.中国超声医学杂志 1995；11(1)：27
2 荒木重雄，玉田太郎.卵泡成熟的指标.日产妇志 1992；44(2)：27
3 Mamho AO,Red time.Pelvic ultrasonography during the periovlultory per iod of p atients attending an artificial imsemination clinic.Fertil Steril,1983;37(5):63 3
4 陈忠年主编.妇产科病理学.上册，第2版，上海科学技术出版社，1984：151
5 张安聚，万焕忠，高淑华，等.五种监测排卵方法的评价.实用妇科与产科杂志 1992；8(5)：261
6 邱仙华，林华莲，吴益珍.药物促排卵及其并发症的B超监测.中国实用妇科与产科杂志 1995；11(5)：279, http://www.100md.com