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编号:10209007
腹膜后肿瘤手术副损伤的预防
http://www.100md.com 《广西医学》 1999年第6期
     作者:肖开银 李绍森 卢全书

    单位:广西医科大学一附院外一科

    关键词:

    广西医学990643

    腹膜后肿瘤是指原发于腹膜后间隙的非器官性肿瘤(1),由于其部位隐匿,不易早期发现,同时又因其解剖复杂,靠近腹腔大血管,加之肿瘤的推移、包绕、侵犯及粘连,使正常的解剖发生改变,手术时易出现副损伤。我科1985~1996年收治腹膜后肿瘤45例中发生手术副损伤者8例,现总结分析如下。

    1 临床资料

    本组45例,男34例,女11例,年龄18~65岁,中位年龄47岁;全部经剖腹手术及病理证实,肿瘤平均大小17.22±9.92cm,其中良性肿瘤占33.3%(15/45),恶性肿瘤占66.7%(30/45)。45例中肿瘤完全切除28例(62.2%),剖腹后不能切除仅取活检17例(37.8%);共出现手术副损伤8例,副损伤率17.8%(8/45),8例中良性肿瘤2例,恶性肿瘤6例;7例完全切除肿瘤,1例仅取活检,无术中和术后短期死亡病例。
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    副损伤器官:下腔静脉撕裂2例次,肾静脉、右髂外静脉裂伤各1例次,肠系膜上动脉切断1例次,脾及脾门裂伤2例次,胰腺损伤2例次,胃、十二指肠裂伤各1例次,肾、输尿管损伤2例次。8例中术中大出血休克3例。

    2 讨论

    原发性腹膜后肿瘤临床上比较少见,多为恶性肿瘤,完全切除肿瘤是提高疗效的关键(2)。由于腹膜后肿瘤来源繁杂,临床症状期的腹膜后肿瘤一般均较大,加之肿瘤的浸润,压迫推移及包绕周围组织,使腹膜后正常解剖发生改变,不但使手术切除率下降,而且术中容易出现副损伤。目前所见报道,腹膜后肿瘤手术副损伤率约7.6%~22.6%(3,4),手术死亡率约4.1%(4)。本组手术副损伤率为17.8%,无术中术后短期死亡的病例。总结本组45例腹膜后肿瘤的手术经验与教训,我们认为以下几点有助于预防或减少手术副损伤。

    2.1 术前明确诊断:腹膜后肿瘤缺乏特异性临床表现,多以腹部肿块及腹痛就诊,术前诊断困难,易误诊为腹腔脏器肿瘤,术中盲目探查分离、切除肿瘤,易出现副损伤。本组13例患者术前误诊为腹腔内肿瘤,4例出现副损伤,副损伤率30.8%(4/13)。另32例术前均确诊,出现副损伤4例,副损伤率12.5%(4/32)。故凡腹部包块,应想到腹膜后肿瘤的可能,尽量术前确诊。
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    2.2 必要的影像学检查:许多作者(4,5,6)对腹膜后肿瘤的诊断均强调影像学检查的重要性,我们还认为,必要的影像学检查可指导制定手术方案,预防及减少手术副损伤的发生。B超结合CT检查是了解腹膜后肿瘤的最好方法(7),本组4例损伤腹部较大血管的病例,3例术前未行CT检查。消化道钡餐或钡灌肠可明确肿瘤是否浸润、推移胃肠道。本组25例病人行消化道钡餐或钡灌肠检查,正确提示病变来自胃肠外,均无胃肠道损伤。腹膜后肿瘤易波及泌尿系器官,下行造影或逆行造影可明确肿瘤与肾、输尿管的关系,避免术中损伤,所以,对于较大的腹膜后肿瘤,我们主张常规行B超、CT、消化道及泌尿系造影检查,对提示大血管严重受犯的病例,可行腹主动脉造影、MRI或DSA检查,但不主张常规应用。

    2.3 充分的术前准备:腹膜后肿瘤术前不但要做好预防副损伤的准备,还要做好副损伤发生后处理的准备;术前复习腹膜后的解剖,对可能出现的解剖变异做到心中有数,制订周密的手术计划,有随时应付不测的能力。大血管损伤往往发生致命性大出血,故术前应备足血源,备好人工血管及血管吻合器械。术前插好胃管,作好肠道准备,对于累及肾、输尿管的病例,术前了解双肾功能,输尿管插管可指引手术径路。本组5例肿瘤侵犯包绕肾输尿管,3例术前插输尿管导管,术中无泌尿系损伤,2例未插输尿管导管,术中损伤输尿管。
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    2.4 术中正确处理:手术中谨慎及详细解剖是预防副损伤的关键,手术一定要有良好的视野;进腹后要仔细探查,摸清肿瘤与周围器官的关系,决定能否切除;分离时切忌暴力,对照影像学图片进行解剖;切断、结扎前一定要辨认清楚组织。本组误切断肠系膜上动、静脉及右输尿管各1例,均由于未辨认清楚组织,造成严重后果。对于严重侵犯大血管或周围脏器者,估计难分离,不必冒险切除,可行肿瘤姑息切除或联合器官切除。本组1例肿瘤严重浸润右肾、输尿管及下腔静脉,术中勉强分离,损伤下腔静脉,致大出血休克,最终未能切除肿瘤,另2例浸润、包绕左肾蒂及脾蒂,术中果断地连同左侧肾、脾切除,既完整切除了肿瘤;又避免了副损伤。

    总之,要积极预防副损伤的发生,一旦发生,也不要惊慌失措,要冷静处理,减少手术死亡。

    参考文献

    1 黄志强主编.现代基础外科学.北京:人民军医出版社,1992:444
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    2 王亚农,刘守业,朱慰其,等.腹膜后软组织肉瘤110例治疗分析。中华外科杂志 1993;31(11):665

    3 欧阳晓军,孔广忠.原发性腹膜后肿瘤66例临床分析.中国普通外科杂志 1996;5(6):327

    4 詹友庆,李国材,万德森,等.原发性腹膜后肿瘤303例分析.中华肿瘤杂志 1994;16(5):379

    5 牛 强,华积德.原发性腹膜后肿瘤的诊断与鉴别诊断.中国实用外科杂志 1997;17(6):367

    6 王贞榆.原发性腹膜后肿瘤的X线诊断.实用放射学杂志 1990;6(2):61

    7 郭俊超,赵玉沛,蔡力行,等.原发性腹膜后肿瘤的诊断与治疗.普外临床 1997;12(2):91, 百拇医药