胰腺肝门区域巨块结核病灶误诊为胰腺癌伴肝转移1例报告
作者：李如昌 李礼刚 金 伟 徐庆平 陈 龙 汤中林
单位：200540 上海医科大学金山医院
关键词：
中国综合临床990677 发生于罕见部位的肺外结核(EPTB)，临床诊断非常困难。现将我院1例诊治经过报告如下。
1 病历简介
男，39岁。中上腹痛，明显消瘦2年。7年前曾因脾破裂脾切除。体检：无黄疸，浅表淋巴结不肿大。腹平软，无包块，中上腹压痛。实验室检查：尿RBC 25～30/HP，WBC 30～40/HP，肝肾功能正常。CEA<15μg/L，白蛋白34.4g/L，球蛋白47.6g/L。影像学检查：X线胸片示右肋膈角闭塞。B超於门静脉下方、右方探及多个大小不等的低回声包块。GI：胃窦部溃疡。十二指肠框未见改变。CT：胰头区低密度肿块，5.0cm×4.0cm大小。增强后呈多个低密度区，周围环以高密度区。肿块上自T12下缘，下至L3上缘。门静脉肠系膜上血管皆受其包绕。肝门结构不清，右叶有0.5cm×0.5cm低密度灶。MRI：胰头、门静脉周围块影5.0cm×5.0cm大小。T1W低信号，T2W高低不均信号。与下腔静脉分界不清，腹主动脉周围结节状淋巴结肿大。肝右叶后段2枚小块状信号异常区，T1W低信号，T2W高信号，随回波时间延长增强。临床诊断：胰头癌伴肝转移。患者拒绝手术探查。
, http://www.100md.com
半年后发现血尿。尿涂片查抗酸杆菌6次阳性，结核菌培养3次阳性。HUB+IVU：右肾显影延迟，上盏颈部狭窄，并有局部破坏。肾盂及中、下盏也稍扩张积水，右输尿管全程显影、增粗、僵直。膀胱镜检：粘膜充血、水肿。三角区散在浅表溃疡和小结节。右管口上方有一小乳头样肿物，予以切除。右侧插管1.0cm处受阻。病理诊断：膀胱结核。
经抗痨治疗半年，症状明显改善。CT复查胰头肝门区块影消失，右肾遗留结核后改变。
2 讨论
从治疗效果看，本例诊断结核病无疑。除泌尿系外，其余部位因未手术探查，无病理及细菌学证据。估计病变范围可能包括肝、胰、肾及所属淋巴结群(腹腔、肝、幽门、肾蒂、肠系膜上、腰淋巴结等)。
美国疾病控制中心(CDC)1986年总结4942例EPTB，各部位的发病率为：淋巴结30.9%，胸膜23.0%，生殖泌尿系11.9%，骨关节9.8%，粟粒样结核7.3%，脑膜4.6%，腹膜3.3%，其他9.8%(包括眼、甲状腺、腮腺、胰、乳腺等)。胃肠结核未统计在内，但在我国并不少见。此外尚有少数报告肝、脾结核，皮肤结核，脑结核瘤等。纵隔淋巴结核常单发于右侧，易误诊为淋巴瘤，肉样瘤病(sarcoidosis)或荚膜组织浆菌病(histoplasmosis)。
EPTB因临床病象变化多端，无单一可靠筛选试验，X线胸片大多无明显结核病变、因而临床诊断常十分困难。本例首次误诊为胰腺癌，因病灶局限于胰头、肝门区域者确属罕见，根本没有想到结核的可能。若能对尿常规的异常仔细进行检查，或有可能早期获得确诊。
EPTB伴有发热、盗汗、消瘦等慢性消耗性症状者尚应与其他慢性感染性疾病、腹腔血管病、恶性肿瘤等相鉴别。应注意各种体液、B超或CT引导下细针穿刺抽吸物或活检标本的细菌学及病理学检查。本例CT图象所表现的中央低密度，周围高密度增强是否可作为结核瘤的特征性改变，尚须积累更多的经验。
[收稿：1997-08-18], 百拇医药
单位：200540 上海医科大学金山医院
关键词：
中国综合临床990677 发生于罕见部位的肺外结核(EPTB)，临床诊断非常困难。现将我院1例诊治经过报告如下。
1 病历简介
男，39岁。中上腹痛，明显消瘦2年。7年前曾因脾破裂脾切除。体检：无黄疸，浅表淋巴结不肿大。腹平软，无包块，中上腹压痛。实验室检查：尿RBC 25～30/HP，WBC 30～40/HP，肝肾功能正常。CEA<15μg/L，白蛋白34.4g/L，球蛋白47.6g/L。影像学检查：X线胸片示右肋膈角闭塞。B超於门静脉下方、右方探及多个大小不等的低回声包块。GI：胃窦部溃疡。十二指肠框未见改变。CT：胰头区低密度肿块，5.0cm×4.0cm大小。增强后呈多个低密度区，周围环以高密度区。肿块上自T12下缘，下至L3上缘。门静脉肠系膜上血管皆受其包绕。肝门结构不清，右叶有0.5cm×0.5cm低密度灶。MRI：胰头、门静脉周围块影5.0cm×5.0cm大小。T1W低信号，T2W高低不均信号。与下腔静脉分界不清，腹主动脉周围结节状淋巴结肿大。肝右叶后段2枚小块状信号异常区，T1W低信号，T2W高信号，随回波时间延长增强。临床诊断：胰头癌伴肝转移。患者拒绝手术探查。
, http://www.100md.com
半年后发现血尿。尿涂片查抗酸杆菌6次阳性，结核菌培养3次阳性。HUB+IVU：右肾显影延迟，上盏颈部狭窄，并有局部破坏。肾盂及中、下盏也稍扩张积水，右输尿管全程显影、增粗、僵直。膀胱镜检：粘膜充血、水肿。三角区散在浅表溃疡和小结节。右管口上方有一小乳头样肿物，予以切除。右侧插管1.0cm处受阻。病理诊断：膀胱结核。
经抗痨治疗半年，症状明显改善。CT复查胰头肝门区块影消失，右肾遗留结核后改变。
2 讨论
从治疗效果看，本例诊断结核病无疑。除泌尿系外，其余部位因未手术探查，无病理及细菌学证据。估计病变范围可能包括肝、胰、肾及所属淋巴结群(腹腔、肝、幽门、肾蒂、肠系膜上、腰淋巴结等)。
美国疾病控制中心(CDC)1986年总结4942例EPTB，各部位的发病率为：淋巴结30.9%，胸膜23.0%，生殖泌尿系11.9%，骨关节9.8%，粟粒样结核7.3%，脑膜4.6%，腹膜3.3%，其他9.8%(包括眼、甲状腺、腮腺、胰、乳腺等)。胃肠结核未统计在内，但在我国并不少见。此外尚有少数报告肝、脾结核，皮肤结核，脑结核瘤等。纵隔淋巴结核常单发于右侧，易误诊为淋巴瘤，肉样瘤病(sarcoidosis)或荚膜组织浆菌病(histoplasmosis)。
EPTB因临床病象变化多端，无单一可靠筛选试验，X线胸片大多无明显结核病变、因而临床诊断常十分困难。本例首次误诊为胰腺癌，因病灶局限于胰头、肝门区域者确属罕见，根本没有想到结核的可能。若能对尿常规的异常仔细进行检查，或有可能早期获得确诊。
EPTB伴有发热、盗汗、消瘦等慢性消耗性症状者尚应与其他慢性感染性疾病、腹腔血管病、恶性肿瘤等相鉴别。应注意各种体液、B超或CT引导下细针穿刺抽吸物或活检标本的细菌学及病理学检查。本例CT图象所表现的中央低密度，周围高密度增强是否可作为结核瘤的特征性改变，尚须积累更多的经验。
[收稿：1997-08-18], 百拇医药